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文檔簡介
1、概 況 頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病,常導(dǎo)致偏癱失語甚至死亡。1995年,Mattos報道美國一個社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。隨著國人生活水平的提高,頸動脈硬化在我國也將越來越多。1頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 況 頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞 中風的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬/年卒中的發(fā)生率 700,000人 / 年72% 的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機構(gòu)中15%是卒中患者2頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病
2、因之一2頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33%繼發(fā)性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年)短暫性缺血(TIA) 5年內(nèi)引起卒中30-35% 第1年10% ,之后以每年6%遞增 無癥狀的頸動脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發(fā)生卒中80%,出現(xiàn)癥狀或閉塞每兩年就增加 35%的危險性3頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33%無癥狀性頸動脈疾病自然史 Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4% 狹窄為 80%,半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為3
3、5% ,1年 為46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15% 狹窄1% - 49%,每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3% Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者狹窄75%,每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率 22% ,每年卒中發(fā)生率為5% 4頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022無癥狀性頸動脈疾病自然史 Roederer Stroke 1頸動脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動脈炎動脈粥樣硬化5頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的原因先天性5頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022頸動脈狹窄的分類輕度(狹窄程度小于30%
4、)中度(狹窄程度30%-69%)重度(狹窄程度70%-90%)6頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的分類輕度(狹窄程度小于30%)6頸動脈內(nèi)膜剝脫1頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀頭暈短暫性腦缺血(TIA)腦梗塞7頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀7頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/20治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)8頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)8頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/概 述1954Eastcott and DeBakey最早報道成功完成頸動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù),為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余
5、年的發(fā)展,大量的臨床病例,已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法9頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 述1954Eastcott and DeBak概 述由于頸動脈具有高度的風險性,1995年才開始球囊擴張和支架介入治療,但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現(xiàn)和不斷改進,風險性已明顯縮小,因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。10頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 述由于頸動脈具有高度的風險性,1995年才開始球囊擴張手術(shù)指征年齡在80歲以下;無明顯的心肺疾?。还烙嬆苣褪苈樽砗褪中g(shù)的打擊;不論有無癥狀病人,狹窄程度大于70%。11頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022手術(shù)指征11頸動
6、脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022相對適應(yīng)癥近6個月TIA發(fā)作,狹窄 50%-69%進行性腦卒中,狹窄70%近6個月輕-中度腦卒中,狹窄 50%-69%狹窄70% 同時須行CABG12頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022相對適應(yīng)癥近6個月TIA發(fā)作,狹窄 50%-69%12頸動脈不肯定的適應(yīng)癥TIAs 發(fā)作,狹窄 50%輕度腦中風,狹窄 50%TIAs 發(fā)作,狹窄70% 同時需CABG有癥狀的急性頸動脈血栓13頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022不肯定的適應(yīng)癥TIAs 發(fā)作,狹窄 50%13頸動脈內(nèi)膜剝下列情況不適合手術(shù)中度中風,狹窄50%, 未服阿斯匹林單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林高危患者,多次
7、TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高?;颊?,輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林急性夾層,應(yīng)用肝素且無癥狀14頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022下列情況不適合手術(shù)中度中風,狹窄50%, 未服阿斯匹林14 診 斷 與 檢 查 大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得,然后經(jīng)CT血管成像和頸動脈造影確診。15頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 診 斷 與 檢 查 大部分經(jīng)顱腦多普勒如果CTA已經(jīng)明確,特別是狹窄達成90%以上,最好不要行頸動脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動脈三維成像 可以明確診斷16頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022如果CTA已經(jīng)明確,特別是狹窄達成90%以上,最好不要行頸動血管造
8、影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2%單獨無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進一步治療服務(wù)可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細線樣圖象17頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查17頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas);準備好大隱靜脈,或人造血管補片,以備不測之需。18頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas);18頸動脈內(nèi)膜剝脫10 頸 動 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù)分離頸動脈分叉,并置帶,阻斷后,用尖刀切開,用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡
9、單。頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈19頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 頸 動 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù)分離頸動脈分叉,并置帶術(shù)中使用顱腦超聲,觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化,以及開放血流后微栓子進入顱內(nèi)的情況。但實際上毫無意義,對手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測20頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022術(shù)中使用顱腦超聲,觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化,以及開球囊阻斷頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高,建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗,而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底,充起球囊阻斷血流,既防栓子進入顱內(nèi),又可防止頸內(nèi)動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時又減少了對頸內(nèi)動脈的過多分離。舌下神經(jīng)21頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022球囊阻斷
10、頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高,建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗,而用急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷,手術(shù)風險大。22頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦結(jié) 果圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥:4%總的并發(fā)癥發(fā)生率:6.8%23頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 果23頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022結(jié) 果頸動脈阻斷時間為7-35分鐘24頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 果頸動脈阻斷時間為7-35分鐘24頸動脈內(nèi)膜剝脫1討 論 11、血流阻斷后血壓不要太低
11、,以保證健側(cè)血供;血流恢復(fù)后,均須使用20%甘露醇降顱壓,以預(yù)防腦再灌注損傷;2、術(shù)后適當使用降血壓藥,以預(yù)防腦血管意外;3、取栓或內(nèi)膜剝脫后,頸內(nèi)動脈須放血, 剝脫部位沖洗干凈,預(yù)防微栓子,發(fā)生腦梗塞。并發(fā)癥和遠期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。建議: 常規(guī)放置引流管,以預(yù)防血腫.25頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022討 論 11、血流阻斷后血壓不要太低,以保證健側(cè)血供;血流最后開放頸內(nèi)動脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒有必要過分地強調(diào)阻斷時間,據(jù)DOPPLER探測,當狹窄大于80%以上時,顱內(nèi)側(cè)支豐富。26頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022最后開放頸內(nèi)動脈討論326頸動脈內(nèi)膜剝脫
12、10/3/2022 頸動脈的使用補片近年來,許多文獻CEAP明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術(shù)時間,增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。27頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 頸動脈的使用補片近年來,許多文獻CEAP明顯提高了遠期當雙側(cè)狹窄或程度小于80%,預(yù)計阻斷頸動脈時間較長,可以使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。頸動脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準備好頸動脈轉(zhuǎn)流管28頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022當雙側(cè)狹窄或程度小于80%,預(yù)計阻斷頸動脈時間較長,可以使用支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架優(yōu)點:創(chuàng)傷小,無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷,住院時間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點:費用昂貴,對于嚴重狹窄者風險加大。手術(shù)優(yōu)點:病變已切除,對于補片的病人遠
13、期通暢率明顯提高。費用低。缺點:手術(shù)風險加大,術(shù)后并發(fā)癥相對較多。29頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架29頸動脈內(nèi)膜剝脫總 結(jié) 1自1995年,血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后,其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效,Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評估”組織(CRES
14、T)。目前尚無明確定論。30頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022總 結(jié) 1自1995年,血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后,文獻報道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型:內(nèi)膜完整,內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型:內(nèi)膜完整,內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型:狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型:狹窄處有潰瘍,有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積 支架與CEA的選擇31頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022文獻報道將斑塊分為四類 支架與CEA的選擇 附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有血流通過,但切開后有大量血栓,顯然不適合支架。32頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有
15、血流通過此病人為隔膜型,植放支架較為合適33頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022此病人為隔膜型,植放支架較為合適33頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/總 結(jié) 2由于腦保護傘的使用,頸動脈支架更趨于安全;但當有附壁血栓時,造影時高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護傘穿過狹窄,隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高,再次阻塞后手術(shù)困難,且費用昂貴,因此在選擇病人時仍應(yīng)仔細考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟,手術(shù)簡單,費用低。據(jù)國外文獻統(tǒng)計,50個月ICA再狹窄率為2.5%,完全閉塞率為0.2%。34頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022總 結(jié) 2由于腦保護傘的使用,頸動脈支架更趨于安全結(jié) 論頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動脈直徑6mm應(yīng)補片加寬。對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。35頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 論頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。35頸動脈內(nèi)膜剝結(jié)論次全閉塞合并血栓形成的病例,如病程少于周,超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)如對側(cè)狹窄大于,應(yīng)先行近閉塞側(cè),后擇期行對側(cè)手術(shù)36頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié)論次全閉
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