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文檔簡介

1、EGDT早期液體復蘇EGDT早期液體復蘇早期液體復蘇目標導向性治療:EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出嚴重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后最初3小時內(nèi),達到血流動力學最適化,并解決全身組織缺氧 通過糾正前負荷、后負荷、組織氧含量,達到組織氧供需平衡的目標早期液體復蘇目標導向性治療:EGDT早期液體復蘇初始液體復蘇盡早進行推薦意見1:前3小時的液體復蘇目標 ( 1 C ) 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈(上腔靜脈)或混合靜脈血氧飽和度 70%或65%推薦意見2:若中心靜脈壓達標而血

2、氧飽和度未達標,應輸紅細胞懸液使 Hct30%,和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 早期液體復蘇初始液體復蘇盡早進行第1步:繼續(xù)補液每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液CVP:一般: 812mmHg 呼吸機:1215mmHg 高腹壓:1215mmHg目標:心臟指數(shù)改善25%40% 50%低血壓狀態(tài)得以糾正第2步:充分液體復蘇后仍存在低血壓 給予升壓藥使MAP65mmHg 首次液體負荷量后即聯(lián)合升壓藥維 持MAP,同時繼續(xù)補液目標: MAP65mmHg第3步:評估適當?shù)慕M織氧合 評估ScvO2或SvO2目標: ScvO2 70 SvO265 (Scv

3、O2 與 SvO2等效)第1步:繼續(xù)補液第2步:充分液體復蘇后仍存在低血壓第3步:評早期液體復蘇液體復蘇的方法:補液試驗(2040 ml/kg)低血壓狀態(tài) 或血乳酸升高(4 mmol/L)目標導向性治療EGDTearly goal-directed therapy早期液體復蘇液體復蘇的方法:補液試驗(2040 ml/kg 對容量管理的基本認識正常血容量對于重癥病人幾乎沒有意義,我們的治療目標不是恢復正常血容量,而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配心衰病人: 正常容量肯定超負荷,與心臟匹配的容量是絕對的低容量 只有心臟功能獲得改善,才有可能使低容量得到糾正膿毒癥病人:外周血管床擴大 正常容量肯定是負荷

4、不足,與其匹配的容量是絕對的高容量 只有膿毒癥得到控制,才有可能使容量恢復到正常低容量血癥,如不存在心血管狀況的異常,可直接恢復到正常容量水平 對容量管理的基本認識正常血容量對于重癥推薦意見1:應用天然(人工)膠體或晶體液進行液體復蘇, 但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好(1 B)推薦意見2:液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg(機 械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1 C) 推薦意見3:應用液體負荷試驗,只要血流動力學持續(xù)改善(即動脈壓、 心率、尿量)就繼續(xù)補液(1 D) 在開始30分鐘內(nèi),至少要用1000 ml晶體液或300500 ml 膠體液

5、。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液(1 D) 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液(1 D)液體治療推薦意見1:應用天然(人工)膠體或晶體液進行液體復蘇, 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體: SAFE研究表明: 白蛋白和晶體液具有同等的安全性和有效性 在膿毒癥患者亞組應用膠體液呈現(xiàn)無意義的病死率下降(P=0. 09) 對ICU患者小樣本研究的薈萃分析證實: 應用晶體液或膠體液復蘇沒有差異 給予羥乙基淀粉可使膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風險增加 因結(jié)果不確定而影響了推薦的形成 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體:6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,

6、3500位接受NS, 28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數(shù)分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數(shù)、機械通氣,腎臟替代治療的天數(shù)均沒有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS, 28天的臨床結(jié)果沒有差異。6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,350生理鹽水對白蛋白液體復蘇臨床預后評價 (SAFE) 白蛋白 生理鹽水 項目 ( n=3947) (n=3500) 死亡率(%) 20.9 21.1 住ICU天數(shù) 6.56.6 6.26.2 住院天數(shù) 15.39.6 15.69.6 機械通氣天數(shù) 4.56.1 4.35.7 腎替代治療天

7、數(shù) 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度(%) 無器官衰竭 52.7 53.3 1個器官衰竭 30.0 29.8 2個器官衰竭 17.3 16.9生理鹽水對白蛋白液體復蘇臨床預后評價 (SAFE) 膿毒癥時 “微循環(huán)功能障礙”標志 毛細血管灌注/血流量 白細胞/內(nèi)皮細胞相互作用 毛細血管通透性 導致 組織水腫/壞死 屏障作用崩潰 更多介質(zhì)被激活后果 影響器官功能、傷口愈合延遲 嚴重感染時微循環(huán)灌注減少Verdant & De Backer, Curr Opin Crit Care 2005膿毒癥時 “微循環(huán)功能障礙”標志嚴重感染時顯微鏡下的微血管滲漏Mc Donald et al.,

8、 Microcirculation,1999 顯微鏡下的微血管滲漏Mc Donald et al., MiDrawbacks of over used Crystalloid微血管滲漏Drawbacks of over used Crystal液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體: 晶體液比膠體液的分布容量大: 恢復理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的23倍 1 L生理鹽水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶體液復蘇需要更多的液體才能達到一樣的終點 而且會導致更嚴重的水腫 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體:達終點指標用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降組

9、織水腫難以維持穩(wěn)定的容量Drawbacks of Crystalloid達終點指標用量大Drawbacks of Crystall 幾種液體擴容效果的比較 幾種液體擴容效果的比較 正確使用高滲/等滲液體高滲液體可以獲得快速的容量擴充,但以犧牲組織間液和細胞內(nèi)液為代價,不宜用于脫水病人的擴容治療,可暫用于需要迅速提升容量和血壓和較嚴重水腫的病人。等滲液體同時擴充血容量和補充組織間液,適用于脫水病人。高滲晶體維持容量時間短暫,加入膠體后可延長擴容時間。當前高滲鹽水加膠體主要有兩種制劑: 高滲鹽水+右旋糖酐 高滲鹽水+HES上述液體主要在失血性休克的“小容量限制性復蘇”的復蘇策略中發(fā)揮作用。 正確使用高滲/等滲液體高滲液體可以獲得快速小結(jié)液體治療的主要目標是維持足夠的組織灌注補液策略應取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況要正確解讀血流動力學監(jiān)測數(shù)據(jù)傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴充血容量:膠體液效率更高補充細胞外液:必須使用晶體溶液限制晶體入液量(避免超量輸注)對擇期手術(shù)的患者有益避免過度補液,就能避免很多不必要的并發(fā)癥小結(jié)液體治療的主要目標是維持足夠的組織灌注小結(jié)容量管理是重癥病人最基本也最難把握和最具爭議的治療之一。主要是因為當前缺乏精準的監(jiān)測方法以無誤地判斷

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