創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件

1、 創(chuàng)傷性休克的定義 概述 病理生理 臨床表現(xiàn)* 診斷 休克的監(jiān)測(cè) 治療提 綱 創(chuàng)傷性休克的定義提 綱創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件創(chuàng)傷性休克定義由各種嚴(yán)重致傷或致病的原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足，急性微循環(huán)障礙、神經(jīng)體液因子失調(diào)而使重要生命器官缺血、缺氧，從而導(dǎo)致血壓下降，脈搏快速而微弱，外周血管收縮，臉色及肢端蒼白，反應(yīng)遲鈍，甚至神志昏迷等一系列癥狀和體征的綜合征。創(chuàng)傷性休克定義由各種嚴(yán)重致傷或致病的原因?qū)е掠行аh(huán)血量不創(chuàng)傷性休克概述各種嚴(yán)重致傷或致病的原因，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足急性微循環(huán)障礙神經(jīng)體液因子失調(diào)使重要生命器官缺血、缺氧，從而導(dǎo)致血壓下降脈搏快速而微弱外周血管收縮臉色及肢端蒼白反應(yīng)遲鈍甚至神

2、志昏迷一系列癥狀和體征的綜合征創(chuàng)傷性休克概述各種嚴(yán)重致傷或致病的原因，導(dǎo)致一系列癥狀和體創(chuàng)傷性休克發(fā)生機(jī)制 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，發(fā)生血容量減少的常見原因是：機(jī)體重要的實(shí)質(zhì)性臟器或大血管的損傷，引起大量失血或血漿外滲，而又未能及時(shí)糾正；肢體擠壓傷后，軟組織的血管內(nèi)血漿大量外滲到組織間隙；彌散性血管內(nèi)凝血造成血流障礙，使回心血量及左心排血量減少，屬于相對(duì)性的血容量減少。創(chuàng)傷性休克發(fā)生機(jī)制 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，發(fā)生血容量減少的常創(chuàng)傷性休克病理生理 有效循環(huán)血量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加 創(chuàng)傷性休克病理生理 有效循環(huán)血量不足創(chuàng)傷性休克病理生理周圍循環(huán)阻力改變?cè)缙冢ù?/p>

3、償期，微循環(huán)收縮期）中期（失代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期）晚期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期）創(chuàng)傷性休克病理生理周圍循環(huán)阻力改變創(chuàng)傷性休克病理生理微循環(huán)(microcirculation)變化: 早 期-微動(dòng)脈、微靜脈收縮，血管自律運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；失代償期-血管自律運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)下降，血流淤滯，滲出到血管外；不可逆期-失代償期繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入難治期創(chuàng)傷性休克病理生理微循環(huán)(microcirculation創(chuàng)傷性休克病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：代償期：失代償期：微循環(huán)衰竭期：創(chuàng)傷性休克病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：創(chuàng)傷性休克病理生理正常微循環(huán)示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理正常微循環(huán)示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)

4、示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)變化的機(jī)制 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)變化的機(jī)制 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)變化的代償意義 創(chuàng)傷性休克病理生理休克早期微循環(huán)變化的代償意義 創(chuàng)傷性休克病理生理休克中期微循環(huán)變化示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理休克中期微循環(huán)變化示意圖 創(chuàng)傷性休克病理生理血液流變學(xué)障礙 彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation DIC）創(chuàng)傷性休克病理生理血液流變學(xué)障礙創(chuàng)傷性休克病理生理 微循環(huán)改變特點(diǎn)：微循環(huán)收縮期：只出不進(jìn)，導(dǎo)致組織仍處于低灌注，缺氧狀態(tài)。微循環(huán)擴(kuò)張期：只進(jìn)

5、不出，微循環(huán)廣泛擴(kuò)張，進(jìn)一步降低回心血量。微循環(huán)衰竭期：血液處于高凝狀態(tài)，易形成微血栓，引起DIC和MSOF。創(chuàng)傷性休克病理生理 微循環(huán)改變特點(diǎn)：創(chuàng)傷性休克病理生理代謝改變：缺血缺氧 酸性代謝物增加 使血管對(duì)兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對(duì)心肌抑制創(chuàng)傷性休克病理生理代謝改變：缺血缺氧 酸性代謝物增創(chuàng)傷性休克病理生理細(xì)胞代謝功能改變： 內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 白細(xì)胞附壁，紅細(xì)胞與 對(duì)血栓形成調(diào)節(jié) 血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞損傷創(chuàng)傷性休克病理生理細(xì)胞代謝功能改變：內(nèi)皮細(xì)胞損傷創(chuàng)傷性休克病理生理肺休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2損害caps內(nèi)皮細(xì)胞,肺泡上皮細(xì)胞肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺

6、不張通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS)創(chuàng)傷性休克病理生理肺創(chuàng)傷性休克病理生理腎: 1) BP腎血流量濾過率尿少 2)抗利尿激素,醛固酮水,Na重吸收尿少 3)近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流腎小管壞死 腎衰創(chuàng)傷性休克病理生理腎:創(chuàng)傷性休克病理生理心: 代償期無明顯變化 抑制期: 心排出量主動(dòng)脈壓舒張壓冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 低氧血癥代謝性酸中毒高K心肌受損 心肌抑制因子創(chuàng)傷性休克病理生理心: 代償期無明顯變化創(chuàng)傷性休克病理生理4腦 血壓腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 5胃腸道血壓腸粘膜上皮細(xì)胞屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 應(yīng)激性潰瘍創(chuàng)傷性休克病

7、理生理4腦創(chuàng)傷性休克病理生理6肝 肝缺血,缺氧肝細(xì)胞受損肝解毒能力 代謝能力肝小葉微血栓形成小葉壞死創(chuàng)傷性休克病理生理6肝肝小葉微血栓形成小葉壞死創(chuàng)傷性休克病理生理重要器官的變化心臟肺臟腎腦肝胃腸道多器官臟器功能衰竭創(chuàng)傷性休克病理生理重要器官的變化多器官臟器功能衰竭創(chuàng)傷性休克病理分期 代償期 失代償期 不可逆期 創(chuàng)傷性休克病理分期 代償期創(chuàng)傷性休克臨床分期休克早期休克中期休克晚期創(chuàng)傷性休克臨床分期休克早期創(chuàng)傷性休克休克早期早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，

8、甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）創(chuàng)傷性休克休克早期早期表現(xiàn)：創(chuàng)傷性休克休克早期休克早期的臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性休克休克早期休克早期的臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性休克休克中期中期表現(xiàn)：患者煩躁， 意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測(cè)不出，脈壓小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期創(chuàng)傷性休克休克中期中期表現(xiàn)：創(chuàng)傷性休克休克晚期晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能障礙 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦消化道肝創(chuàng)

9、傷性休克休克晚期晚期表現(xiàn)：創(chuàng)傷性休克休克晚期休克期臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性休克休克晚期休克期臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性休克特殊臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻） 突出的表現(xiàn)特點(diǎn)是 P癥 皮膚蒼白 pallor 冷 汗 perspiration 虛 脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸困難 dyspnea創(chuàng)傷性休克特殊臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）出血量的臨床估計(jì)休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg） 正常值0.5 ；1.0-1.5有休克；2.0嚴(yán)重休克休克指數(shù)時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)

10、 休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時(shí)收縮壓10.7Kpa時(shí)，提示失血量1500ml前臂骨折，50-400ml上臂骨折，100-800ml單側(cè)股骨非開放骨折，300-2000ml骨盆骨折無尿路損傷時(shí)，500-5000ml小腿骨折，估計(jì)100-1000ml出血量的臨床估計(jì)休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg）創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)1 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)1 精神狀態(tài)創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)2 皮膚顏色、溫度

11、、濕度是體表灌流情況的標(biāo)志。人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)反之則說明休克情況仍存在。創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)2 皮膚顏色、溫度、濕度創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)3 血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓90mmhg、脈壓 20mmhg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)3 血壓創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)4 脈率脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向轉(zhuǎn)好。常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助

12、判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多提示無休克；1.0-1.5提示有休克；2.0為嚴(yán)重休克。創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)4 脈率創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)5 尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)。尿量通常是早期休克和休克恢復(fù)不完全的表現(xiàn)。尿量25ml/h比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休克已糾正。創(chuàng)傷性休克一般檢測(cè)5 尿量創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)1、中心靜脈壓（central venous pressure CVP）:正常值:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa)特點(diǎn): 變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多(血容量、靜

13、脈血管張力、右心排血量、靜脈回心血量、胸腔內(nèi)壓力etc.)15 cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高20 cmH2O,充血性心衰創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)1、中心靜脈壓（central veno中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功不全或 強(qiáng)心藥，糾酸 血容量相對(duì)過多 舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管正常 低 心功不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高 而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜 脈壓升高0.290.4

14、9kpa(35cmH2O)，則提示心功能不全。創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP): 反映肺靜脈,左心房,左心室壓力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水腫創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI): 正常值: CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min.m2) SVR（外周血管阻力）創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI): 創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)4、動(dòng)脈血?dú)夥治? “休克時(shí)酸堿平衡” 正常值: PaO2:

15、 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaCO260mmHg且吸氧后無效,提示ARDS創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)4、動(dòng)脈血?dú)夥治? 創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L，無氧代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測(cè): 7 、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosal PH, PHi）值監(jiān)測(cè)：創(chuàng)傷性休克特殊檢測(cè)5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/創(chuàng)傷性休克實(shí)驗(yàn)室檢查1紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容的測(cè)定2測(cè)定血液氣體分析與體液酸堿度3血乳酸鹽及兒茶

16、酚胺的測(cè)定4凝血因子測(cè)定5尿常規(guī)、比重及酸堿度測(cè)定6電解質(zhì)的測(cè)定7有關(guān)各主要臟器功能的測(cè)定創(chuàng)傷性休克實(shí)驗(yàn)室檢查1紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）創(chuàng)傷性休克診斷作為臨床綜合征休克的診斷，常以低血壓微循環(huán)灌注不良交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克診斷作為臨床綜合征休克的診斷，常以低血壓微循創(chuàng)傷性休克診斷診斷條件發(fā)生休克的病因意識(shí)異常脈搏快超過100次分鐘四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性皮膚發(fā)花粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無尿收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30以上凡符合，以及中的兩項(xiàng)，和中的一項(xiàng)者，即可診斷創(chuàng)傷性休克診斷診斷條件凡符合，以

17、及中的兩項(xiàng)，和創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件創(chuàng)傷性休克診斷“一看，二摸、三測(cè)壓、四尿量”一看：神志、面唇二摸：脈搏、四肢溫度三測(cè)壓：血壓四尿量：尿量30ml/小時(shí) 急診檢查：創(chuàng)傷性休克診斷“一看，二摸、三測(cè)壓、四尿量” 急診檢查創(chuàng)傷性休克診斷診查中注意事項(xiàng):1、保證氣道通暢和足夠的通氣量。2、估計(jì)失血量3、檢查軟組織損傷情況4、有無骨折5、有無顱骨或脊髓創(chuàng)傷引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。6、有無服烈性酒、激素、降壓藥物等。創(chuàng)傷性休克診斷診查中注意事項(xiàng):治療治療原則: 去除病因，恢復(fù)有效血容量，糾正微 循環(huán)障礙，增進(jìn)心功，恢復(fù)正常代謝。治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注、對(duì)組織提供足夠的氧。最終目的：防止多

18、器官功能障礙綜合征（MODS） 創(chuàng)傷性休克治療治療治療原則: 去除病因，恢復(fù)有效血容量，糾正微創(chuàng)傷性休克院前治療讓病者平躺或側(cè)臥。把足部提高 。松開緊身衣 服 ，特別是圍繞頸部 ，胸部和腰部 的衣物 ，並用被單蓋好身軀，避免令病者過冷或 過熱。讓病者吸到充足新鮮空氣。 如有需要 ， 請(qǐng)施行人工呼吸或心肺復(fù)蘇法。 通知救護(hù)車。 創(chuàng)傷性休克治療院前治療創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件1.初期急救 2.補(bǔ)充血容量3.糾正酸堿平衡失調(diào)4.血管活性藥物的應(yīng)用5.治療DIC改善微循環(huán)6.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用7.高壓氧療的應(yīng)用 8.外科治療 入院后治療創(chuàng)傷性休克治療1.初期急救

19、入院后治療創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克治療（一）初期急救*1、控制出血來源2、建立合適的呼吸交換3、查血型4、盡早靜脈輸液5、輸血補(bǔ)充血容量6、留置尿管7、檢查隱蔽出血來源8、修補(bǔ)撕裂的組織9、其它檢查創(chuàng)傷性休克治療（一）初期急救*創(chuàng)傷性休克侯培訓(xùn)課件創(chuàng)傷性休克治療（二）補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的基礎(chǔ)，是抗休克的最基本措施。1、輸血輸液原則* 休克時(shí)不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量，還要補(bǔ)充已開放的毛細(xì)血管床，才能糾正有效循環(huán)血量與組織灌流量的不足，因此輸血補(bǔ)液量常比估計(jì)丟失量多，中等量失血常需輸入估計(jì)失血量的1.5倍。重度失血常需輸入估計(jì)失血量的1.52.5倍。創(chuàng)傷性休克治療（二）

20、補(bǔ)充血容量創(chuàng)傷性休克治療2、輸液種類：a.全血b.血漿c.白蛋白d.右旋糖酐e.平衡鹽溶液創(chuàng)傷性休克治療2、輸液種類：創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克治療(三)糾正酸中毒(四)血管活性藥物1、血管收縮藥物的應(yīng)用： 去甲腎上腺素4-8mg/ivgtt2、血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用 異丙腎上腺素1-2mg/ivgtt，多巴胺 10-20mg/ivgtt，阿拉明2-10mg/ivgtt創(chuàng)傷性休克治療(三)糾正酸中毒創(chuàng)傷性休克治療（五）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用地塞米松1-3mg/kg，加入靜點(diǎn)，應(yīng)用1-2次，作用：1、降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2、保護(hù)溶酶體，線粒體。3、減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。4、減少滲出。5、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。6、促進(jìn)糖原異生，有利于酸中毒的減輕創(chuàng)傷性休克治療（五）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用創(chuàng)傷性休克治療（六）抗生素治療（七）抗休克褲的應(yīng)用適用于：1、收縮壓100mmHg 2、腹腔內(nèi)出血 3、骨盆、股骨骨折的固定禁忌癥：1、顱腦損傷、出血 2、肺水腫 3、胸內(nèi)出血 4、高血壓創(chuàng)傷性休克治療（六）抗生素治療創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克治療創(chuàng)傷性休克治療（八）高壓氧療的應(yīng)用1、可提高血氧張