腦梗死鑒別診療培訓(xùn)課件

1、概念 concept 腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。1腦梗死鑒別診療10/5/2022概念 concept 腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒1病因?qū)WEtiology發(fā)病機制mechanism血液成份的改變2腦梗死鑒別診療10/5/2022病因?qū)WEtiology發(fā)病機制mechanism血液成份的臨 床 表 現(xiàn)Clinicalmanifestation大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞 出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)

2、勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。皮質(zhì)支閉塞 上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。深穿支閉塞 對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。3腦梗死鑒別診療10/5/2022臨 床 表 現(xiàn)Clinicalmanifestation大腦臨 床 表 現(xiàn)Clinicalmanifestation 大腦前動脈閉塞 大腦后動脈閉塞 基底動脈閉塞 分水嶺梗死 其他4腦梗死鑒別診療10/5/2

3、022臨 床 表 現(xiàn)Clinicalmanifestation 輔助檢查 頭顱CT 頭顱核磁共振多個序列 腦血管造影.5腦梗死鑒別診療10/5/2022輔助檢查 頭顱CT5腦梗死鑒別診療10/3/2022診斷鑒別診斷Diagnosis and differentnial dignosis急性腦梗死的診斷容易 難6腦梗死鑒別診療10/5/2022診斷鑒別診斷Diagnosis and differentn鑒別診斷differentnial dignosis癲癇偏頭痛腫瘤中毒等等9%30%腦梗死7腦梗死鑒別診療10/5/2022鑒別診斷differentnial dignosis癲癇偏頭鑒別診斷d

4、ifferentnial dignosis8腦梗死鑒別診療10/5/2022鑒別診斷differentnial dignosis8腦梗灰質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域改變相似疾病鑒別診斷9腦梗死鑒別診療10/5/2022灰質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域改變相似疾病鑒別診斷9腦梗死鑒別診療10/3/癲癇Epilepsy一例66歲男性，意識狀態(tài)改變、急性失語和右側(cè)凝視，擬診腦卒中并給予IV-tPA治療。 他的入院MRI顯示左側(cè)額頂葉皮層和皮層下白質(zhì)彌散受限（A和B）和水腫（C）。左側(cè)病灶情況下的右側(cè)凝視可提示癲癇發(fā)作他的癥狀和影像學(xué)（圖像未提供）顯示在出院前完全緩解10腦梗死鑒別診療10/5/2022癲癇Epilepsy一例66歲男

5、性，意識狀態(tài)改變、急性失語和癲癇Epilepsy 三分之一的卒中類似疾病是由于癲癇發(fā)作或發(fā)作后功能障礙導(dǎo)致。有時癲癇也可導(dǎo)致彌散受限。其分布特點不符合血管分布，水腫和腦回增強出現(xiàn)更早，腦灌注正?；蛟黾樱瑹o血管閉塞，有時同時有皮層彌散受限和皮層下彌散增加11腦梗死鑒別診療10/5/2022癲癇Epilepsy 三分之一的卒中類似疾病是由于癲癇發(fā)偏頭痛 先兆性偏頭痛和偏癱型偏頭痛占腦卒中類似疾病的510%，并且也可出現(xiàn)彌散受限。鑒別因素包括長期偏頭痛病史、累及多個血管分布區(qū)和無血管閉塞。急性先兆發(fā)作的腦灌注減低，長時間發(fā)作時則正常或增加。病灶通常為可逆的，15%的45歲以下腦卒中是由于偏頭痛所致。

6、12腦梗死鑒別診療10/5/2022偏頭痛 先兆性偏頭痛和偏癱型偏頭痛占腦卒中類似疾病的5腦腫瘤一例49歲女性，突然醒來出現(xiàn)言語不清。最初CT報告左側(cè)MCA區(qū)域腦梗死伴左側(cè)MCA高密度（A），MRI顯示非強化（B）、T2-FLAIR高信號（C）的膨脹性病灶伴彌散增加（D-DWI，E-ADC）。活檢顯示為間變性少突膠質(zhì)細胞瘤13腦梗死鑒別診療10/5/2022腦腫瘤一例49歲女性，突然醒來出現(xiàn)言語不清。最初CT報告左側(cè)腦腫瘤 原發(fā)性腦腫瘤可以表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損。有時低級別膠質(zhì)瘤伴輕度水腫效應(yīng)和皮層受累可能會與亞急性腦梗死混淆，通過無血管分布、無明顯彌散受限和腦溝強化，較易與其鑒別。但是，亞急

7、性梗死伴出血和高級別出血性膠質(zhì)瘤可表現(xiàn)為局部彌散受限、不同程度強化和占位效應(yīng)，有時難以鑒別14腦梗死鑒別診療10/5/2022腦腫瘤 原發(fā)性腦腫瘤可以表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損。有時低級單純皰疹病毒腦炎一例72歲男性，精神狀態(tài)改變，右下肢局灶性運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)，同時存在發(fā)熱伴分泌性咳嗽。最初被診斷為雙側(cè)ACA和MCA腦梗死。最后患者被診斷為HSV腦炎，MRI顯示雙側(cè)顳葉、額葉、島葉、扣帶回和丘腦非對稱性多灶性彌散受限（A-D,DWI）、T2/FLAIR高信號（圖像未提供）15腦梗死鑒別診療10/5/2022單純皰疹病毒腦炎一例72歲男性，精神狀態(tài)改變，右下肢局灶性運單純皰疹病毒腦炎 單純皰疹病毒

8、腦炎是最常見的病毒性腦炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識不清、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損，易累及邊緣葉系統(tǒng)（內(nèi)側(cè)顳葉和前額葉，島葉和扣帶回）。DWI上通常同時存在彌散增加和減低，優(yōu)于其它序列。早期階段可出現(xiàn)彌散受限，并導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷。谷氨酸毒性途徑被認(rèn)為是彌散受限的原因。典型病灶為FLAIR高信號，通常伴出血轉(zhuǎn)化。16腦梗死鑒別診療10/5/2022單純皰疹病毒腦炎 單純皰疹病毒腦炎是最常見的病毒性腦炎，低血糖 低血糖可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大腦皮質(zhì)（尤其是枕葉）、放射冠和半卵圓中心可見彌散受限。也有報道可累及基底節(jié)、海馬、內(nèi)囊和胼胝體壓部。由于小腦、腦干和下丘腦有更加活躍的血糖運輸機制這些部位

9、通常不受累。彌散受限的原因認(rèn)為是糖缺乏導(dǎo)致能量衰竭、興奮性水腫和/或腦血流不對稱17腦梗死鑒別診療10/5/2022低血糖 低血糖可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大腦皮質(zhì)（尤短暫性全面性遺忘（TGA）一例51歲女性，表現(xiàn)為意識不清，言語含糊，近事遺忘。發(fā)病后4天DWI顯示雙側(cè)海馬點狀彌散受限（A&B：DWI；C&D：ADC）。隨訪MRI顯示病灶完全緩解（圖像未提供）18腦梗死鑒別診療10/5/2022短暫性全面性遺忘（TGA）一例51歲女性，表現(xiàn)為意識不清，言短暫性全面性遺忘（TGA） 48小時 8小時 85% 5%發(fā)病時間DWI19腦梗死鑒別診療10/5/2022短暫性全面性遺忘（TGA） 48

10、小時 MELAS（線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發(fā)作）一例48歲男性，近期2次左側(cè)PCA分布區(qū)梗死，伴神經(jīng)功能缺損加重，新發(fā)認(rèn)知功能障礙和意識障礙。FLAIR顯示左側(cè)后頂顳針葉非血管性分布的皮層水腫（A：FLAIR），同時伴彌散受限和彌散增加（B：DWI；C：ADC）20腦梗死鑒別診療10/5/2022MELAS（線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發(fā)作）一例48歲MELAS（線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發(fā)作） MELAS表現(xiàn)為惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肌無力和急性神經(jīng)功能缺損，通常在40歲以前發(fā)病。MRI顯示皮質(zhì)和皮層下白質(zhì)T2高信號、水腫和彌散受限。鑒別因素包括疾病進展不同階段的多發(fā)病灶，急

11、性病灶內(nèi)同時存在彌散受限和增加，非血管性分布，以及好發(fā)于后部頂葉和枕葉21腦梗死鑒別診療10/5/2022MELAS（線粒體腦病，乳酸性酸中毒，卒中樣發(fā)作） 22腦梗死鑒別診療10/5/202222腦梗死鑒別診療10/3/2022靜脈梗死 靜脈梗死并不常見，占所有腦卒中的1%。腦實質(zhì)可能正常，可能表現(xiàn)為血管源性水腫為主的病灶伴彌散增加，細胞毒性水腫的病灶伴彌散受限和/或出血性病灶，均不按血管性分布。彌散受限可能是可逆的，特別是癲癇發(fā)作相關(guān)的病變。硬腦膜靜脈竇血管形成分皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型，大腦內(nèi)靜脈和直竇血栓形成導(dǎo)致雙側(cè)丘腦受累。23腦梗死鑒別診療10/5/2022靜脈梗死 靜脈梗死并不常見，占所

12、有腦卒中的1%。腦實質(zhì)皮質(zhì)和深部灰質(zhì)改變相似疾病鑒別24腦梗死鑒別診療10/5/2022皮質(zhì)和深部灰質(zhì)改變相似疾病鑒別24腦梗死鑒別診療10/3/2缺血缺氧性腦病一例31歲男性，有海洛因和可卡因濫用史，出現(xiàn)無脈性電活動心搏驟停。MRI顯示雙側(cè)頂枕葉和額葉、雙側(cè)丘腦彌漫性彌散受限（A：DWI，B：ADC）、T2-FLAIR高信號（C：FLAIR）25腦梗死鑒別診療10/5/2022缺血缺氧性腦病一例31歲男性，有海洛因和可卡因濫用史，出現(xiàn)無缺血缺氧性腦病 缺血缺氧性腦?。℉IE）是全腦缺氧的結(jié)果。最常見的原因是心臟驟停、呼吸衰竭和休克。嚴(yán)重的患者大腦皮質(zhì)和深部灰質(zhì)均受累。較輕的患者可以見到邊緣帶

13、梗死類型。罕有純白質(zhì)型，這可能是全腦缺血誘發(fā)脫髓鞘表現(xiàn)。小腦通常不受累.26腦梗死鑒別診療10/5/2022缺血缺氧性腦病 缺血缺氧性腦?。℉IE）是全腦缺Wernicke腦病一例62歲女性，復(fù)視3個月，聽力喪失數(shù)天，因眩暈、惡心、嘔吐、眼震和厭食來診。有營養(yǎng)缺乏病史，硫胺素水平為35 nmol/L （正常70180）。MRI顯示四疊體板、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦和雙側(cè)上丘FLAIR高信號和各種不同程度的彌散（A：DWI，B：ADC）27腦梗死鑒別診療10/5/2022Wernicke腦病一例62歲女性，復(fù)視3個月，聽力喪失數(shù)天Wernicke腦病 Wernicke腦病見于伴硫胺素缺乏的嗜酒

14、和其它營養(yǎng)不良患者。患者出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、記憶損傷、眼肌麻痹或共濟失調(diào)。典型MRI顯示乳頭體、下丘腦、內(nèi)側(cè)丘腦、頂蓋和導(dǎo)水管周圍區(qū)域?qū)ΨQ性T2/FLAIR高信號，大腦皮質(zhì)也可能受累。在疾病早期，可見到由于細胞源性水腫導(dǎo)致的彌散受限。28腦梗死鑒別診療10/5/2022Wernicke腦病 Wernicke腦病見于伴硫胺素肝性腦病53歲女性，酒精性肝硬化，因腹痛、惡心和嘔血就診于急診。數(shù)天后，她出現(xiàn)無反應(yīng)，伴腦干反射消失，血氨水平達360。MRI顯示雙側(cè)額葉和島葉皮層和丘腦輕度彌散受限（A：DWI，B：ADC）和FLAIR高信號（C）。豆?fàn)詈擞休p度T1高信號（D）29腦梗死鑒別診療10/5/20

15、22肝性腦病53歲女性，酒精性肝硬化，因腹痛、惡心和嘔血就診于急肝性腦病 輕型肝性腦病的典型影像學(xué)表現(xiàn)為對稱性蒼白球T1低信號。嚴(yán)重病例的MRI顯示皮層（特別是扣帶回和島葉）和基底節(jié)T2高信號和彌散受限。丘腦、腦室旁白質(zhì)和腦干也可能受累。彌散性皮質(zhì)受累是可逆的，但永久性神經(jīng)功能后遺癥的風(fēng)險會上升。ADC值降低可能是由于血氨導(dǎo)致的興奮毒性損傷和星形膠質(zhì)細胞滲透壓異常。30腦梗死鑒別診療10/5/2022肝性腦病 輕型肝性腦病的典型影像學(xué)表現(xiàn)為對稱性蒼白球T克雅氏病一例48歲女性，精神狀態(tài)改變、亞急性記憶減退伴步態(tài)異常1年，近期出現(xiàn)人格改變。MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、皮質(zhì)彌散受限（A：DWI，B

16、：ADC）和T2-FLAIR（C）高信號。31腦梗死鑒別診療10/5/2022克雅氏病一例48歲女性，精神狀態(tài)改變、亞急性記憶減退伴步態(tài)異克雅氏病 克雅氏?。–JD）是由于朊蛋白錯誤折疊導(dǎo)致的快速進展性、傳染性、致死性神經(jīng)退行性疾病。DWI比FLAIR或T2WI更加敏感，并伴ADC降低。CJD患者有對稱性基底節(jié)受累和對稱性或非對稱性皮層受累32腦梗死鑒別診療10/5/2022克雅氏病 克雅氏?。–JD）是由于朊蛋白錯誤折疊導(dǎo)致的東部馬腦炎一例43歲男性，發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變2天，發(fā)病2天前曾野營。入院MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)、丘腦和島葉T2-FLAIR（A）高信號和輕度彌散減低（B：DWI，C

17、：ADC），左側(cè)重于右側(cè)。數(shù)天后MRI顯示更為廣泛的基底節(jié)和島葉皮層受累（D：FLAIR）33腦梗死鑒別診療10/5/2022東部馬腦炎一例43歲男性，發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變2天，發(fā)病東部馬腦炎 這是一種蚊子傳播的蟲媒病毒，臨床表現(xiàn)可從感冒樣癥狀、意識模糊和嗜睡，到神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作和昏迷。約5%感染導(dǎo)致腦炎，1/3患者死亡，存活患者遺留明顯殘疾。典型病灶出現(xiàn)在雙側(cè)基底節(jié)、丘腦和腦干T2-FLAIR高信號。皮層和腦室旁白質(zhì)受累相對少見34腦梗死鑒別診療10/5/2022東部馬腦炎 這是一種蚊子傳播的蟲媒病毒，臨床表現(xiàn)可從感深部灰質(zhì)彌散異常35腦梗死鑒別診療10/5/2022深部灰質(zhì)彌散異

18、常35腦梗死鑒別診療10/3/2022小血管/穿支血管卒中 小血管卒中占所有腦卒中的2025%，病變位于小穿支動脈分布區(qū)，包括豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈、丘腦穿通動脈和旁基底動脈分支。這些卒中通常由于高血壓導(dǎo)致的動脈硬化所致，典型病變小于15mm，一部分是由于動脈原位血栓形成性閉塞或栓塞所致，后者導(dǎo)致鄰近深穿支動脈分布區(qū)多發(fā)梗死。36腦梗死鑒別診療10/5/2022小血管/穿支血管卒中 小血管卒中占所有腦卒中的2一氧化碳中毒一例49歲男性，在炭火旁野營后次日晨起被人發(fā)現(xiàn)存在凝視、口吐泡沫，意識尚清，呼吸6次/分，碳氧血紅蛋白水平22.9。MRI顯示雙側(cè)蒼白球彌散受限（A：DWI，B：ADC）和T2

19、-FLAIR高信號（C：T2WI，D：FLAIR）37腦梗死鑒別診療10/5/2022一氧化碳中毒一例49歲男性，在炭火旁野營后次日晨起被人發(fā)現(xiàn)存一氧化碳中毒 輕型患者常出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性彌散受限和T2高信號。嚴(yán)重病例中基底節(jié)其余部分、丘腦、海馬、幕上白質(zhì)、胼胝體以及少數(shù)情況下大腦皮質(zhì)均可受累。隨后臨床癥狀一過性改善，可能發(fā)生遲發(fā)型腦病，表現(xiàn)為雙側(cè)融合性腦室旁白質(zhì)T2高信號和片狀彌散受限。急性期的彌散受限可能繼發(fā)于細胞毒性水腫，遲發(fā)期可能與脫髓鞘有關(guān)。38腦梗死鑒別診療10/5/2022一氧化碳中毒 輕型患者常出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性彌散受限和滲透性髓鞘溶解癥一例46歲嗜酒男性，伴嚴(yán)重低鈉血癥，

20、在糾正低鈉血癥后出現(xiàn)癲癇發(fā)作和吞咽困難。MRI顯示腦橋中央部、雙側(cè)殼核、尾狀核、丘腦外囊T2高信號（A&B：FLAIR），腦橋周圍部和皮質(zhì)脊髓束未受累。結(jié)果符合腦橋中央和橋外髓鞘溶解39腦梗死鑒別診療10/5/2022滲透性髓鞘溶解癥一例46歲嗜酒男性，伴嚴(yán)重低鈉血癥，在糾正低滲透性髓鞘溶解癥 滲透性髓鞘溶解癥最常見于低鈉血癥的過快糾正，也可見于營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、滲透壓升高，例如高血糖和肝移植患者。典型表現(xiàn)為假性球麻痹和痙攣性四肢癱，可出現(xiàn)橋腦中央和/或橋外髓鞘溶解。橋腦病灶位于中央，皮質(zhì)脊髓束保留。橋外病變對稱性累及丘腦、基底節(jié)和雙側(cè)膝狀體和大腦白質(zhì)。T2高信號的出現(xiàn)可能滯后2周，但彌

21、散受限出現(xiàn)于24小時內(nèi)，并持續(xù)達3周。彌散受限的機制尚未完全闡述，可能與細胞外的水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或髓鞘內(nèi)分裂、空泡化，或髓鞘由于滲透作用破裂有關(guān)40腦梗死鑒別診療10/5/2022滲透性髓鞘溶解癥 滲透性髓鞘溶解癥最常見于低鈉血癥的過非酮癥高血糖一例62歲女性糖尿病患者，因主觀性感覺右側(cè)上肢無力和右足運動增加就診，被診斷為非酮癥高血糖。MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)豆?fàn)詈藦浬⑹芟蓿ˋ：DWI，B：ADC）和T1高信號（C）。CT顯示左側(cè)豆?fàn)詈撕臀矤詈祟^高密度（D）。41腦梗死鑒別診療10/5/2022非酮癥高血糖一例62歲女性糖尿病患者，因主觀性感覺右側(cè)上肢無非酮癥高血糖 非酮癥高血糖發(fā)生于2型糖尿病患者，與新

22、發(fā)舞蹈病、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)可為單側(cè)或雙側(cè)，可被誤診為豆紋動脈缺血性卒中。非酮癥高血糖在CT上基底節(jié)呈高密度，MRI呈T1高信號、T2低信號和彌散受限，無相關(guān)易感效應(yīng)。T1高信號可能與反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中的錳有關(guān)。彌散受限的病理生理機制仍存在爭議，包括蛋白脫水、髓鞘崩解、高粘血癥、微鈣化和微出血等42腦梗死鑒別診療10/5/2022非酮癥高血糖 非酮癥高血糖發(fā)生于2型糖尿病患者，與新發(fā)氨己烯酸中毒一例10歲男孩，伴結(jié)節(jié)性硬化癥和難治性癲癇，MRI顯示結(jié)節(jié)性硬化特征伴雙側(cè)丘腦、蒼白球下部、下丘腦、紅核、小腦上腳和腦干背側(cè)彌散受限（A：DWI，B：ADC）和T2高信號（C

23、：T2WI）。此后彌散受限自發(fā)緩解43腦梗死鑒別診療10/5/2022氨己烯酸中毒一例10歲男孩，伴結(jié)節(jié)性硬化癥和難治性癲癇，MR氨己烯酸中毒 氨己烯酸用于治療嬰兒痙攣和難治性復(fù)雜部分性癲癇，與MRI一過性無癥狀性異常信號有關(guān)，尤其是在年輕患者。中毒特征性表現(xiàn)為對稱性雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、前聯(lián)合、胼胝體和中腦T2高信號和彌散受限。即便不停用藥物，MRI異常也可自發(fā)緩解。T2和彌散異常的原因尚不清楚，但有證據(jù)表現(xiàn)可能與髓鞘內(nèi)水腫有關(guān)44腦梗死鑒別診療10/5/2022氨己烯酸中毒 氨己烯酸用于治療嬰兒痙攣和難治性復(fù)雜部分性白質(zhì)異常45腦梗死鑒別診療10/5/2022白質(zhì)異常45腦梗死鑒別診療10/3

24、/2022CADASIL一例40歲的男性患者，因意志力缺乏和左側(cè)面部下垂而急診就醫(yī)。MRI顯示其雙側(cè)半卵圓中心和放射冠部位有多灶性的彌散受限和增強改變（A：DWI，B：ADC），并伴有雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、雙側(cè)前顳葉部位相關(guān)的T2高信號病灶（C&D：T2WI）。Notch 3基因突變。46腦梗死鑒別診療10/5/2022CADASIL一例40歲的男性患者，因意志力缺乏和左側(cè)面部下CADASIL 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和腦白質(zhì)?。–ADASIL）是一種可累及腦穿通動脈和軟腦膜動脈平滑肌的遺傳性疾病?；颊叩耐ǔ１憩F(xiàn)為：在30或40多歲時，開始出現(xiàn)偏頭痛、TIA和缺血性卒中的癥狀，并在其

25、后的幾十年里逐漸發(fā)展為癡呆。其MRI檢查多顯示為幕上白質(zhì)的融合性、斑片狀T2高信號及深部灰質(zhì)、中腦和腦橋部位的腔隙性梗死。CADASIL的主要特點是雙側(cè)前顳葉白質(zhì)和外囊受累，且急性病變多表現(xiàn)為彌散受限47腦梗死鑒別診療10/5/2022CADASIL 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死Susac綜合征一例39歲的男性，因頭痛、淡漠和健忘而就診。MRI顯示其胼胝體、小腦幕上白質(zhì)有多發(fā)性彌散受限病灶（A：DWI，B：ADC）和T2/FLAIR高信號病變（C）。在進一步評估時，還發(fā)現(xiàn)其存在視網(wǎng)膜血管炎和感音神經(jīng)性聽力損害48腦梗死鑒別診療10/5/2022Susac綜合征一例39歲的男性，因頭痛

26、、淡漠和健忘而就診。Susac綜合征 Susac綜合征是一種可累及腦、視網(wǎng)膜和內(nèi)耳部小血管的罕見病。患者常出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害及視覺和聽力障礙，平均發(fā)病年齡為32歲，且以女性更多見。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)幕上白質(zhì)、胼胝體及較少見情況下的深部灰質(zhì)，有許多小的T2高信號病灶。約50%的急性病變可顯示彌散受限和增強。 因為具有相似的白質(zhì)受累模式，所以Susac綜合征可能被誤診為多發(fā)性硬化。但該二者的一個鑒別點是：Susac綜合征相關(guān)的胼胝體病變多累及胼胝體全層，而多發(fā)性硬化相關(guān)的胼胝體病變，常常只累及胼胝體的下表面。此外，約25%的Susac綜合征患者可顯示軟腦膜強化，而多發(fā)性硬化患者多無此現(xiàn)象。49腦

27、梗死鑒別診療10/5/2022Susac綜合征 Susac綜合征是一種可累及腦、甲硝唑毒性反應(yīng)一例68歲的女性患者，在使用甲硝唑治療骶前膿腫期間接受了受感染主動脈移植物切除手術(shù)，并于術(shù)后出現(xiàn)了癲癇發(fā)作。MRI顯示其雙側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體壓部、內(nèi)囊、中腦、腦橋和齒狀核部位存在對稱性的彌散受限病變，但在停用了甲硝唑后，這些彌散受限區(qū)域都完全恢復(fù)了（僅給出了DWI圖像）50腦梗死鑒別診療10/5/2022甲硝唑毒性反應(yīng)一例68歲的女性患者，在使用甲硝唑治療骶前膿腫甲硝唑毒性反應(yīng) 甲硝唑通常用于治療厭氧菌感染和預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)。其應(yīng)用一般較安全，但在長期應(yīng)用2克/天以上的劑量時，偶爾會導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變

28、和中樞神經(jīng)毒性，其中樞神經(jīng)毒性的特點是：在齒狀核、中腦、腦橋、延髓、胼胝體和皮質(zhì)下腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)，以遞減順序出現(xiàn)的對稱性雙側(cè)T2高信號。其灰質(zhì)病變與血管性水腫有關(guān)，且通常是可逆的；但白質(zhì)病變與細胞毒性水腫所致的低ADC相關(guān)，且可能是不可逆的。該藥導(dǎo)致神經(jīng)毒性的機制還不清楚，但可能與甲硝唑轉(zhuǎn)化而成的硫胺素類似物，可抑制硫胺素焦磷酸激酶活性，并造成營養(yǎng)吸收不良有關(guān)51腦梗死鑒別診療10/5/2022甲硝唑毒性反應(yīng) 甲硝唑通常用于治療厭氧菌感染和預(yù)防克甲氨蝶呤毒性反應(yīng)一例26歲的女性ALL患者，因鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療10天后出現(xiàn)右上肢無力和一過性言語不清而就診。MRI顯示其左側(cè)中央前回存在彌散受限

29、的圓形病灶（A：DWI，B：ADC），但沒有明顯的T2異常（C：FLAIR）。幾天后的隨訪MRI（圖像未給出）顯示彌散受限完全消失.52腦梗死鑒別診療10/5/2022甲氨蝶呤毒性反應(yīng)一例26歲的女性ALL患者，因鞘內(nèi)注射甲氨蝶甲氨蝶呤毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤神經(jīng)毒性反應(yīng)在接受治療者中的發(fā)生率介于1%3%之間，尤其是那些鞘內(nèi)使用、經(jīng)靜脈注射或口服使用中、高劑量該藥的患者更易發(fā)生。其可以表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性病程。亞急性型多在用藥514天內(nèi)發(fā)生，并可能表現(xiàn)出與卒中或TIA相似的癥狀，但這些癥狀通常會在數(shù)天內(nèi)完全消失?；颊呖梢虬d癇發(fā)作和神經(jīng)功能障礙，如失語、偏癱、共濟失調(diào)等而就診。 MRI表現(xiàn)包括腦室

30、周圍白質(zhì)，尤其是放射冠和半卵圓中心部位出現(xiàn)一過性的彌散受限和/或T2高信號病變。甲氨蝶呤所致亞急性腦病發(fā)生彌散受限的機制可能與其興奮性毒性損傷相關(guān)，而不是其脫髓鞘作用所致.53腦梗死鑒別診療10/5/2022甲氨蝶呤毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤神經(jīng)毒性反應(yīng)在接受治海洛因腦病 海洛因白質(zhì)腦病是由于吸入海洛因蒸氣所致，死亡率有23%。其MRI表現(xiàn)具有特異性，包括在雙側(cè)大腦和小腦白質(zhì)、內(nèi)囊后肢部位出現(xiàn)融合的對稱性T2高信號病灶，并以頂、枕葉白質(zhì)部更明顯；而皮質(zhì)下U纖維、齒狀核及內(nèi)囊前壁較少受累。其急性期的彌散受限與髓鞘薄層內(nèi)開始發(fā)展的小液泡相關(guān)；在亞急性和慢性階段，這些空泡變大、融合，并導(dǎo)致水分子擴散性增加。

31、54腦梗死鑒別診療10/5/2022海洛因腦病 海洛因白質(zhì)腦病是由于吸入海洛因蒸氣所致，死多發(fā)性硬化一例21歲女性復(fù)發(fā)-緩解型MS患者，17歲時為評估其輕微腦震蕩綜合征而進行的首次MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化。其表現(xiàn)為：幕上存在以特征性模式分布的多發(fā)性T2高信號病灶（C：FLAIR），且右額葉白質(zhì)存在一個彌散受限病變（A：DWI，B：ADC）55腦梗死鑒別診療10/5/2022多發(fā)性硬化一例21歲女性復(fù)發(fā)-緩解型MS患者，17歲時為評估多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化可因突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能障礙（如失語或偏癱）而就診。其典型MRI表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)、深部白質(zhì)和皮質(zhì)旁出現(xiàn)T2高信號病灶。急性病變通常伴有彌

32、散增加，但其偶爾可能會顯示為一過性（27天）彌散受限。彌散受限通常見于病變的邊緣，但也可能是中心性的。這些病變大多伴有與亞急性卒中類似增強現(xiàn)象，提示為活動性炎癥。少突膠質(zhì)細胞、髓鞘和軸突等由于興奮性毒性損傷所致的細胞毒性水腫，可能是此類患者發(fā)生彌散受限的原因。56腦梗死鑒別診療10/5/2022多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化可因突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能障礙（如感染性腦炎和膿腫一例70歲老年男性，患有糖尿病、非缺血性心肌病，且左室輔助裝置并發(fā)了真菌性膿腫。MRI顯示其左側(cè)枕葉存在一個不規(guī)則的邊緣薄層增強病變（D：T1WI增強），伴有彌散受限（B：DWI，C：ADC）、磁化率效應(yīng)環(huán)（E：SWI）和周圍的T2高

33、信號改變（A：FLAIR）57腦梗死鑒別診療10/5/2022感染性腦炎和膿腫一例70歲老年男性，患有糖尿病、非缺血性心肌感染性腦炎和膿腫 在臨床上，腦炎或腦膿腫可能被誤診為腦卒中。早期腦炎可表現(xiàn)為模糊的T2高信號病變，伴有彌散受限及輕微增強或無增強。 細菌性膿腫通常表現(xiàn)為界限清楚的強化環(huán)，并伴有中央彌散受限和周圍水腫。這種表現(xiàn)在晚期亞急性卒中患者中也可見到，但并不普遍。而真菌性膿腫的邊緣可能不太清楚，因而更容易與卒中相混淆?；撔阅X膿腫存在彌散受限的原因與水分在化膿性腦脊液內(nèi)的擴散受到限制有關(guān)。腦炎患者的彌散受限則可能與壞死性血管炎或靜脈血栓形成所致的細胞毒性水腫相關(guān)58腦梗死鑒別診療10/

34、5/2022感染性腦炎和膿腫 在臨床上，腦炎或腦膿腫可能被誤診特殊病灶分布模式點狀分布病灶邊界區(qū)分界模式胼胝體壓部病變59腦梗死鑒別診療10/5/2022特殊病灶分布模式點狀分布病灶邊界區(qū)分界模式胼胝體壓部病變59點狀分布病灶 心源性栓子是卒中患者病灶呈點狀分布最常見的原因，但其他病因（如血管炎）也可以產(chǎn)生類似的表現(xiàn)模式60腦梗死鑒別診療10/5/2022點狀分布病灶 心源性栓子是卒中患者病灶呈點狀分彌漫性軸索損傷一名不受控制的19歲男性司機，在高速度下發(fā)生了汽車碰撞事故。MRI顯示其胼胝體、左側(cè)小腦上腳和后放射冠部位存在彌散受限的病灶（A：DWI，B：ADC），并有多發(fā)性點狀磁化率效應(yīng)病灶（

35、C：SWI）61腦梗死鑒別診療10/5/2022彌漫性軸索損傷一名不受控制的19歲男性司機，在高速度下發(fā)生了彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷（DAI）是頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷時，因突然加速、減速或旋轉(zhuǎn)損傷所導(dǎo)致的一種軸突廣泛性破壞。其FLAIR圖像多顯示腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、穹窿、腦白質(zhì)纖維束和背外側(cè)腦干部位存在多發(fā)性的小病灶。許多這類病變也可存在持續(xù)數(shù)天或數(shù)周不等的彌散受限。這類彌散受限可能是由創(chuàng)傷性血管損傷、回縮軸突腫脹或交叉縱裂纖維Wallerian變性所致的缺血引起。T2*加權(quán)GRE圖像顯示還有其他的出血性病灶62腦梗死鑒別診療10/5/2022彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷（DAI）是頭部脂肪

36、栓子一例接受過右額葉多形性膠質(zhì)母細胞瘤遠程切除的71歲老年患者，在接受左側(cè)髖關(guān)節(jié)人工股骨頭置換術(shù)后1天出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍。MRI顯示患者全腦有許多點狀或彌散受限病灶（A：DWI）并伴有磁化率效應(yīng)（B：SWI），提示最有可能與脂肪栓塞相關(guān)63腦梗死鑒別診療10/5/2022脂肪栓子一例接受過右額葉多形性膠質(zhì)母細胞瘤遠程切除的71歲老脂肪栓子 脂肪栓塞通常發(fā)生于最近有長骨骨折或矯形外科手術(shù)史的患者，或并發(fā)骨髓梗死的鐮狀細胞病患者，通常表現(xiàn)為缺氧、意識混亂、神經(jīng)功能障礙和瘀斑樣皮疹。MRI顯示全腦有許多點狀的擴散受限病灶?；颊叩闹舅後尫趴蓪?dǎo)致內(nèi)皮損傷，及以眾多點狀磁化率效應(yīng)病灶為主要表現(xiàn)的微量出血，而且

37、其病變程度遠遠超過血栓栓塞性腦梗死的預(yù)期程度64腦梗死鑒別診療10/5/2022脂肪栓子 脂肪栓塞通常發(fā)生于最近有長骨骨折或轉(zhuǎn)移性病變一位51歲的女性小細胞肺癌患者，因每天早晨突然出現(xiàn)的惡心、嘔吐而就診。其小腦存在多發(fā)性彌散受限病灶（A：DWI，B：ADC），并伴有強化（C：T1WI增強掃描）65腦梗死鑒別診療10/5/2022轉(zhuǎn)移性病變一位51歲的女性小細胞肺癌患者，因每天早晨突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變 大量細胞轉(zhuǎn)移灶，尤其是小細胞肺癌，可以表現(xiàn)為因致密細胞聚集所致的彌散受限，且可能與急性或亞急性栓塞性卒中相混淆。前者的一些鑒別特征包括存在周邊血管性水腫、周邊強化和其它的腦實質(zhì)外病變（如顱骨病變）6

38、6腦梗死鑒別診療10/5/2022轉(zhuǎn)移性病變 大量細胞轉(zhuǎn)移灶，尤其是小細胞肺癌邊界區(qū)分布模式 交界區(qū)腦梗死是指兩個主要腦動脈供血區(qū)交界部位的缺血性梗死，常因嚴(yán)重頸動脈狹窄、煙霧病和可逆性腦血管收縮綜合征患者出現(xiàn)低血壓而發(fā)生。此外，后部可逆性腦病綜合征（PRES）和腦過度灌注綜合征也可產(chǎn)生類似表現(xiàn)67腦梗死鑒別診療10/5/2022邊界區(qū)分布模式 交界區(qū)腦梗死是指兩個主要腦動煙霧病 煙霧病的特點是患者頸內(nèi)動脈遠端和大腦前、中動脈近端出現(xiàn)特發(fā)性、慢性進行性狹窄，并伴有類似“煙霧”（在日本也被稱為“moya-moya”）的血管側(cè)枝網(wǎng)絡(luò)形成。許多疾病都可能導(dǎo)致“moya-moya”狀表現(xiàn)，其中包括輻射

39、、1型神經(jīng)纖維瘤病、唐氏綜合征、鐮狀細胞病、外傷和緩慢進展的動脈粥樣硬化等。梗死通常發(fā)生在前循環(huán)邊界區(qū)或基底節(jié)區(qū)。由于豆紋血管的脆性增加，患者也可出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血68腦梗死鑒別診療10/5/2022煙霧病 煙霧病的特點是患者頸內(nèi)動脈遠端和大腦可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS） RCVS是一種人們知之甚少的疾病，患者特征性表現(xiàn)為存在非蛛網(wǎng)膜下腔出血或外傷所致的血管痙攣?；颊叨啾憩F(xiàn)為嚴(yán)重急性或復(fù)發(fā)性的“雷擊樣”頭痛，且常有局灶性神經(jīng)功能障礙。血管痙攣在數(shù)周至3個月內(nèi)消失可證實該診斷。約半數(shù)該病患者可發(fā)生缺血性腦卒中，且多表現(xiàn)為邊界區(qū)卒中模式。此外，有高達1/3的該病患者可存在顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)或蛛

40、網(wǎng)膜下腔）和PRES樣水腫69腦梗死鑒別診療10/5/2022可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS） RCVS是一后部可逆性腦病綜合征（PRES）一位患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和未控制性高血壓的40歲女性患者，因癲癇發(fā)作和視力障礙而就診。MRI顯示其雙側(cè)枕葉、額葉和頂葉存在FLAIR信號異常（C），主要表現(xiàn)為以邊界區(qū)分布為主的多發(fā)性擴散增加病變，且病灶在DWI和ADC圖像上為高信號（A，B）。70腦梗死鑒別診療10/5/2022后部可逆性腦病綜合征（PRES）一位患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SL后部可逆性腦病綜合征（PRES） 后部可逆性腦病綜合征（PRES）的特點是患者存在血管源性腦水腫。這種腦水腫是由血管自動調(diào)節(jié)功能喪失和毛細血管滲漏所致，且與亞急性卒中后期的腦水腫相似?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為頭痛、皮質(zhì)視覺癥狀、癲癇發(fā)作、和意識混亂等。該病可由高血壓、子癇、先兆子癇，危重疾病、和免疫抑制劑治療等情況而誘發(fā)。影像檢查通常表現(xiàn)為T2-FLAIR圖像上存在伴有彌散受限的高信