冠脈解剖和冠脈造影解讀

1、關(guān)于冠脈解剖與冠脈造影解讀第1頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展史 1929年德國(guó)醫(yī)生Werner fossmann開始嘗試在人體上進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的可能性，并在自己身上進(jìn)行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。第2頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展史 1958.10.30一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，兒科心臟病醫(yī)生Mason Sones在給一例瓣膜病患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動(dòng)脈，從而完成了第一例選擇性冠狀動(dòng)脈造影。第3頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠脈造

2、影發(fā)展史 Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基礎(chǔ)上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。Melvin Judkins(1922-1985) 血管成形術(shù)第4頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥想要做：心絞痛？ 非侵入性檢查疑似：ECG CTA需要做：可疑+職業(yè) 冠心病治療 急性心梗 CABG術(shù)前準(zhǔn)備第5頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥全身情況禁忌：肝腎功能不全 惡液質(zhì)有創(chuàng)檢查禁忌：發(fā)熱 感染 凝血障礙腎臟功能禁忌：腎功能不全 造影劑排出障礙第6頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5

3、月20日，14點(diǎn)12分，星期四第7頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四第8頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管第9頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Dec

4、ending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ）第10頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左主干左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌LM長(zhǎng)度04cm，多數(shù)0.61.0cmLM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus medianus ）理想體位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial第11頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，

5、14點(diǎn)12分，星期四心臟示意圖第12頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四心臟示意圖第13頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左前降支行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對(duì)角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓錐支（Left Conus Artery ） 中間支（37%），行程類似第一對(duì)角支第14頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左回旋支行程：沿左房室溝

6、走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）第15頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四右冠狀動(dòng)脈開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過(guò)心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventric

7、ular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支第16頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四常用投照體位體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique) 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral第17頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四投照基本概念第18頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠脈造影體位示意圖第19頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12

8、分，星期四投射角度第20頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影投照60 LAO30RAO第21頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四頭位與足位圖象增強(qiáng)器X-線管圖象增強(qiáng)器X-線管第22頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈常用體位左冠狀動(dòng)脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠狀動(dòng)脈： RAO, LAO, AP cranial and cranial 第23頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左冠

9、狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM第24頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30間隔支對(duì)角支第25頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30LADLCX第26頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左冠狀動(dòng)脈 RAO Cranial支架置入處3.0*24mm第27頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左冠狀動(dòng)脈 RAO CaudalLCXOM1第28頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四右冠狀動(dòng)脈 L

10、AO 45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位第29頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四右冠狀動(dòng)脈 LAO 45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm第30頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四右冠狀動(dòng)脈 RAO 30PDAPLV1,2,3右室支第31頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30第32頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四RAO30+CRA20 （右肩位）第33頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四LAO45+CAU2

11、0（脾位、蜘蛛位）第34頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四RAO30+CAU20（肝位）第35頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左側(cè)位第36頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四優(yōu)勢(shì)冠脈Dominance表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型第37頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左優(yōu)勢(shì)冠脈第38頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星

12、期四左優(yōu)勢(shì)冠脈 AP Caudal第39頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左優(yōu)勢(shì)冠脈 LAO Caudal第40頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四旁路移植血管 Bypass Graft1. 動(dòng)脈橋血管： 內(nèi)乳動(dòng)脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動(dòng)脈（radial artery）2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Grafts）第41頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四SVGOM LAO Caudal第42頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四SV

13、GOM AP Caudal第43頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四SVGOM第44頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四SVG RCA LAOSVG第45頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四LIMA LAD AP Cranial第46頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四LIMA LAD AP Cranial第47頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四RIMA RCA第48頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四RIMA RCA第49頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，

14、14點(diǎn)12分，星期四冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%第50頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學(xué)分類第51頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四AHA/ACC 狹窄病變分型A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Read

15、ily Accessible血管段彎曲45度病變外形光滑 Smooth Contour無(wú)或輕度鈣化 Little or no calcification非開口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch involved無(wú)血栓 Absence of thrombus第52頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四AHA/ACC 狹窄病變分型B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（4

16、590）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近完全閉塞（3m）累及大分支且無(wú)法保護(hù) Inability protect major side branch變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG第54頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定判斷方法目測(cè)直徑法 常用 有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者 準(zhǔn)確性高密度測(cè)定法 耗時(shí) 計(jì)算機(jī) 準(zhǔn)確性更高面積測(cè)定法 不常用 冠脈內(nèi)超聲 準(zhǔn)確性最高 技術(shù)條件要求高 耗費(fèi)資金大第55頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定Proudilit狹窄程度分級(jí)一級(jí)：

17、正常直徑 無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)：輕度狹窄 狹窄小于30%三級(jí)：中度狹窄 狹窄介于30%50%間四級(jí)：重度狹窄 狹窄介于50%90%間五級(jí)：次全閉塞 狹窄程度大于90%六級(jí)：完全閉塞 管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)第56頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定狹窄形態(tài)特征向心性狹窄 狹窄圍繞管徑均勻分布偏心性狹窄 狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄 狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀性狹窄 狹窄長(zhǎng)度介于1020毫米間彌漫性狹窄 狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔全閉塞 狹窄充滿整個(gè)管腔無(wú)血流通過(guò) 第57頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)

18、12分，星期四冠脈血流分級(jí)TIMI分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（3個(gè) 心動(dòng)周期）TIMI 3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除 （ 3個(gè)心動(dòng) 周期）第58頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四左主干局限性病變治療前治療后病變長(zhǎng)度45第61頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四潰瘍及偏心病變病變斑快偏向血管一側(cè)第62頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日

19、，14點(diǎn)12分，星期四迂曲病變第63頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四嚴(yán)重鈣化病變鈣化病變第64頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四血栓病變第65頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四夾層病變第66頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四SVG病變第67頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四分叉病變第68頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四分叉病變分型第69頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四分叉病變 鏟雪效應(yīng)第70頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四對(duì)吻球囊 Kissing Balloon第71頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四冠脈側(cè)支循環(huán)1. 冠脈間側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來(lái)自同側(cè)或?qū)?cè)血管，行逆行性供血2. 橋狀側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來(lái)自病變血管段（嚴(yán)重狹窄或閉塞）的近端，行前向性供血 良好的側(cè)支循環(huán)的供血相當(dāng)于病變血管狹窄90%第72頁(yè)，共84頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)12分，星期四側(cè)支循環(huán)分級(jí)Rentrop 分級(jí)0級(jí)：無(wú)1級(jí)：勉強(qiáng)見側(cè)支循環(huán),心外膜血管不能