2022年醫(yī)學(xué)專題-PiCCO參數(shù)解讀-阜外醫(yī)院

1、領(lǐng)先(ln xin)的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCO- 參數(shù)(cnsh)解讀 Pulse Contour Cardiac Output第一頁，共三十八頁。PiCCO 連接(linji)示意圖中心靜脈(jngmi)導(dǎo)管注射液溫度探頭(tn tu)容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0溫度測量電纜 壓力電纜第二頁，共三十八頁。2PiCCO測得參數(shù)(cnsh)：容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負荷參數(shù)：心輸出量

2、 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分數(shù)(fnsh) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2第三頁，共三十八頁。3前負荷壓力(yl)指標CVP / PCWP容量(rngling)反映值SVV / PPV容量(rngling)指標 GEDV / ITBVPiCCO前負荷參數(shù)解讀：PiCCO參數(shù)第四頁，共三十八頁。4中心靜脈(jngmi)壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：Kumar et al.,

3、 Crit Care Med 2004;32: 691-699 第五頁，共三十八頁。5Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)(gunlin)：第六頁，共三十八頁。6壓力(yl)容量 CVP、PCWP評價前負荷，不但受到血管充盈情況的影響，還受到 胸腔腹腔(fqing)內(nèi)壓力、心室血管順應(yīng)性和心臟收縮力，機械通氣等影響。 大量文獻研究得出結(jié)論：用CVP評價感染性休克患者容量反應(yīng)性有指 導(dǎo)作用，但CVP大于11mmhg時患者對容量負荷試驗有反應(yīng)的可能性 較小。 壓力反應(yīng)前負荷，并沒有顯示出優(yōu)越性，不能正確評估前負荷。第七

4、頁，共三十八頁。7前負荷的容量(rngling)指標：全心舒張末期容積(rngj)GEDV: 指數(shù)正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個腔室內(nèi)血液的總量前負荷是充足(chngz)CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”第八頁，共三十八頁。8GEDV 和SV之間有良好(lingho)的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908第九頁，共三十八頁。9ITBV Intrathora

5、cic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個腔室以及(yj)肺血管內(nèi)的血液量總和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積(rngj)ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m2第十頁，共三十八頁。10壓力和容量(rngling)反映前負荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicat

6、or of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 199511第十一頁，共三十八頁。11壓力和容量(rngling)反映前負荷 急性(jxng)呼吸衰竭采用機械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWP第十二頁，共三十八頁。12胸腔內(nèi)血容積ITBV和全心舒張末期容積GEDV在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實不但遠比心臟

7、充盈壓CVP + PCWP強，也比右心室舒張末期容積更強。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是它們不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤(cuw)，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。容量(rngling)優(yōu)于壓力！第十三頁，共三十八頁。131400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達到(d do)最優(yōu)以后，心輸出量進一步提升需給予正性肌力藥物容量前

8、負荷指標(zhbio)和CO之間直接關(guān)聯(lián)：第十四頁，共三十八頁。14前負荷的容量反映(fnyng)值:動態(tài)指標過去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過程回心血液量改變造成前負荷的改變?nèi)萘糠从?fnyng)值可以用來預(yù)測液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異(biny)SVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%第十五頁，共三十八頁。15 SVV / PPV 限制(xinzh)要求：為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(qurn)以下三點: 病人是否完全機械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常? 動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?

9、第十六頁，共三十八頁。1617Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a “reversible volume challenge”容量(rngling)反應(yīng)性方法：第十七頁，共三十八頁。17前負荷是CO的必要前提(qint)，心肌收縮力則是CO的必須補充 左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分數(shù)(fnsh)：GEF 心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：CPOPiCCO心肌(xnj)收縮力參數(shù)：第十八頁，共三十八頁。18心肌(xnj)收縮力參數(shù)：是p/t max的縮寫，動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率(sl)也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢它是左心室收縮力

10、的近似值，和左心收縮時的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮(shu su)力指數(shù):dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 第十九頁，共三十八頁。19心肌收縮(shu su)力參數(shù)：dpmx臨床意義：反映(fnyng)了左心室最大壓力增加的速度。在前負荷、后負荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。第二十頁，共三十八頁。20全心射血分數(shù)(fnsh)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分數(shù)RVEF（肺動脈熱稀釋(xsh)導(dǎo)管）左室射血分數(shù)(fnsh)LVEF（心臟超聲）12&3射血分數(shù)：每搏輸出量占

11、心室舒張末期容積量的百分比。 用于評價心肌泵功能的最基本指標。心肌收縮力參數(shù)：第二十一頁，共三十八頁。21反應(yīng)左右心室(xnsh)的收縮力，可以用于判斷左右心室(xnsh)的功能是否發(fā)生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分數(shù)(fnsh)：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收縮(shu su)力參數(shù)：第二十二頁，共三十八頁。22在前負荷充足的情況下，心衰病人需進一步給予(jy)強心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮(shu

12、 su)力參數(shù)：心功能指數(shù)(zhsh) CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI第二十三頁，共三十八頁。23它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它是評價全心狀況表現(xiàn)的指標 預(yù)測心源性休克(xik)病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮(shu su)力參數(shù)：心輸出(shch)力CPO= MAP x CO指數(shù)正常值：0.5-0.7 W/m2 第二十四頁，共三十八頁。24后負荷SVRI 全身(qun shn)血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在

13、其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服(kf)的阻力，阻力越大心輸出量越小第二十五頁，共三十八頁。25肺相關(guān)(xinggun)參數(shù)：肺血管(xugun)外面的水。 包括細胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響)床邊直接量化肺水腫程度計算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)(zhsh)正常值：3-7 ml/kg第二十六頁，共三十八頁。26EVLW和胸部(xin b)X光片的對比嚴重肺水腫ELWI 21 ml/kg中度肺水腫ELWI 11 ml/kg沒有發(fā)生肺水腫ELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響(yngxing)受床旁拍攝X光片技

14、術(shù)方面的限制第二十七頁，共三十八頁。27肺相關(guān)(xinggun)參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù) 正常值：1-3肺水與肺血管中的血液(xuy)比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染(gnrn) ARDS靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負荷第二十八頁，共三十八頁。28Preload前負荷不足應(yīng)當施以擴容優(yōu)化前負荷使得(sh de)CO最大化進一步擴容將會導(dǎo)致肺水增加 同時CO無法獲得提高參數(shù) 容量管理時的相互(xingh)關(guān)聯(lián)7COEVLW353第二十九頁，共三十八頁。29利尿減少

15、肺水也可能會影響前負荷從而影響CO的值容量(rngling)管理的目標是獲得平衡充分的前負荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù)(cnsh) 容量管理時的相互關(guān)聯(lián)第三十頁，共三十八頁。30血流動力(dngl)容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+

16、CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加(zngji)容量 (! = 慎重)V- = 減少(jinsho)容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實踐10101010第三十一頁，共三十八頁。31 CeVOX光學(xué)(gungx

17、u)模塊： 通過放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動脈導(dǎo)管，可以(ky)獨立監(jiān)測氧合參數(shù)第三十二頁，共三十八頁。32測量(cling)原理： 采用分光光度測定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長的紅光和紅外光傳送到血液(xuy) 血紅蛋白和氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長被分選出來 設(shè)備 光學(xué)(gungxu)模塊 光纖探頭第三十三頁，共三十八頁。33氧合參數(shù)(cnsh)：ScvO270-80 %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心(zhngxn)靜脈氧飽和度 (70-80%) 臨床意義：判

18、斷組織(zzh)氧不足的指征SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性第三十四頁，共三十八頁。34氧合參數(shù)(cnsh)：DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供(tgng)給組織的氧的總量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織(zzh)消耗的氧的總量第三十五頁，共三十八頁。35- +36O2 消耗(xioho)O2 攝取(shq)O2 輸送(sh sn)O2 攝入PiCCO監(jiān)測優(yōu)化組織氧合CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥