創(chuàng)二級綜合醫(yī)院評審護理部學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)二級綜合醫(yī)院評審護理組主要內(nèi)容1、醫(yī)院評審 護理標(biāo)準(zhǔn)2、護理質(zhì)量指標(biāo)運用3、護理質(zhì)量臨床管理4、護理工作 迎評思考護理標(biāo)準(zhǔn) 章.主要分布.第三章 患者安全.第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進.第五章以外.第一、二、三、四、六. 涉及護理標(biāo)準(zhǔn)68款 核心標(biāo)準(zhǔn)8款.涉及護理內(nèi)容 1、護士配置問題 6、患者安全問題 2、護士資質(zhì)問題 7、患者告知隱私問題 3、培訓(xùn)職責(zé)問題 8、工作崗位職責(zé)問題 4、應(yīng)急方面問題 9、醫(yī)療護理質(zhì)量問題 5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題 10、不良事件報告問題 第三章 患者安全嚴(yán)格執(zhí)行身份核對制度，準(zhǔn)確識別患者身份（含)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員問有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行

2、手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及術(shù)式錯誤（含)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實感控基本要求第三章 患者安全規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度（含)防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（含)鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理嚴(yán)查、杜絕否決項目和重大過錯項目評審細則中33項核心條款（其中護理9項），一條否決。同時提請關(guān)注： 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 責(zé)任制整體護理 壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床事件 醫(yī)源性意外損傷事件通過追蹤檢查法可以評價.以病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量.通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性.評價病人所感受的服務(wù)過程、

3、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制.評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力追蹤折射出問題通過護理管理標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合可追到蹤醫(yī)院藥品 管理存在的問題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面護理管理存在的問題醫(yī)院在精細化管理方面存在的問題醫(yī)生護士在處理不良事件中存在的問題能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)院整體管理狀況存在的問題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問題醫(yī)院人力資源管理存在的問題醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問題訪談法具體體現(xiàn)例如：醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)？訪談科室護士長是否知曉護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃抽查科室護理工作計劃是否與護理部護理工作計劃相一致？護士對科室工作計劃及工作重點了解嗎?完

4、成情況如何?查閱護理部工作計劃完成情況如何？是否與醫(yī)院的發(fā)展相一致？例如：查對制度執(zhí)行情況?.實地訪視護士在進行采集標(biāo)本、給藥、輸血等操作時如何執(zhí)行查對制度，檢查醫(yī)囑執(zhí)行單簽字情況？.訪談護士對昏迷、嬰幼兒、或不能溝通的患者如何進行身份識別？有沒有主管部門的培訓(xùn)和監(jiān)管？.查閱科室對查對制度執(zhí)行情況的培訓(xùn)、監(jiān)管和持續(xù)改進記錄.查閱護理部的監(jiān)管和持續(xù)改進記錄.有數(shù)據(jù)顯示查對制度執(zhí)行情況良好二、護理質(zhì)量指標(biāo)運用 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式結(jié)構(gòu)質(zhì)量：指醫(yī)療機構(gòu)中基本結(jié)構(gòu)的情況過程質(zhì)量：指健康服務(wù)人員按照工作或技術(shù) 的要求規(guī)范執(zhí)行實際活動的過程結(jié)果質(zhì)量：指健康服務(wù)人員在為服務(wù)對提供干預(yù)后，服務(wù)對象呈現(xiàn)的反

5、應(yīng)與結(jié)果結(jié)構(gòu)質(zhì)量： 組織結(jié)構(gòu)人員配備及素質(zhì) 知識經(jīng)驗技術(shù)狀態(tài) 規(guī)章制度技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善及執(zhí)行程度 藥品物質(zhì)儀器設(shè)備的完好程度 環(huán)境設(shè)施的合理程度 護理人員的工作流程的科學(xué)程度 護理觀察及措施的及時性過程質(zhì)量：護士護理服務(wù)、護士操作結(jié)果質(zhì)量：工作成效、身體功能恢復(fù)程度、病人滿意度、 院內(nèi)感染率、不良事件發(fā)生率現(xiàn)代護理質(zhì)量的內(nèi)涵將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵融入到臨床護理工作中基礎(chǔ)護理?？谱o理以病人需求為導(dǎo)向病人滿意全面、全程、無縫隙 優(yōu)質(zhì)護理（護理程序、整體護理）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理現(xiàn)狀 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：涉及內(nèi)容部全面 不能有效評價日趨復(fù)雜的護理活動 重視結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，忽視過程標(biāo)準(zhǔn) 缺乏系統(tǒng)有效的功能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系評價指標(biāo)：護理

6、工作指標(biāo)趨于一致 護理工作效率指標(biāo)差異較大評價形式：主觀評價為主構(gòu)建質(zhì)量評價指標(biāo)體系.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：建立國家統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 不斷完善、不斷更新.評價指標(biāo)：護理結(jié)構(gòu)指標(biāo) 護理過程指標(biāo) 護理結(jié)果指標(biāo).評價形式：主觀評價、客觀評價護理質(zhì)量指標(biāo)的篩選1.指標(biāo)是否直接反應(yīng)或患者的護理結(jié)果 2.是否反應(yīng)了患者、政府和社會關(guān)注的問題3.指標(biāo)的變化是否與護理服務(wù)管理相關(guān)4.改善服務(wù)管理是否正面影響該指標(biāo)的變化5.統(tǒng)計該指標(biāo)多個數(shù)據(jù)是否可得6.指標(biāo)所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計和報告所付出的成本例如： 1、使用藥物錯誤的發(fā)生例次 2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%） 3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%） 基 4、護士發(fā)生銳器

7、傷的例數(shù)（例） 礎(chǔ) 5、置管病人非計劃拔管發(fā)生率（） 護 6、壓瘡發(fā)生率（%） 理 7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%） 質(zhì) 8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%） 量 9、患者跌倒發(fā)生率（%） 指 10、患者走失發(fā)生率（%） 標(biāo) 11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例） 12、運送患者意外事件發(fā)生率（%） 13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱孿縮及 肌肉萎縮的發(fā)生率（%） 14、深靜脈血栓的發(fā)生率（%）護理管理評價指標(biāo)分級護理正確率無菌物品合格率基礎(chǔ)護理服務(wù)項目落實率手衛(wèi)生執(zhí)行率住院病人手腕帶正確使用率搶救物品合格率雙人核對執(zhí)行率急救技術(shù)合格率臥床老年患者的口腔清潔合格率護理文書基本書寫合格率輸液滴數(shù)正確率護理

8、記錄項目欄填寫正確率及維護達標(biāo)率病人對護理服務(wù)的滿意度發(fā)藥到口執(zhí)行率病區(qū)護士服務(wù)禮儀管理住院患者出入院流程執(zhí)行率手術(shù)室室護理質(zhì)量評價指標(biāo)手術(shù)安全核查實際執(zhí)行率手術(shù)病人錯誤、手術(shù)部位錯誤、手術(shù)標(biāo)本遺失、物品遺留體內(nèi)發(fā)生率病人體位擺放正確率壓瘡發(fā)生率無菌物品合格率急救物品合格率感染控制制度與措施的執(zhí)行率參觀制度目標(biāo)值（控制參觀入室人數(shù)）達標(biāo)護理文書書寫合格率不良事件上報率病人、家屬、醫(yī)生對手術(shù)室的護理服務(wù)滿意度消毒供應(yīng)中心工作評價指標(biāo)器械清洗合格率消毒物品合格率滅菌物品包裝密閉合格率無菌包內(nèi)器械缺失發(fā)生率無菌包內(nèi)器械種類錯誤發(fā)生率無菌包標(biāo)識合格率無菌物品發(fā)放合格率滅菌失敗事件發(fā)生不良事件上報率臨床

9、科室對消毒供應(yīng)中心服務(wù)的滿意度不良事件發(fā)生報告壓瘡發(fā)生率及其嚴(yán)重程度 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率跌倒/墜床發(fā)生率及傷害程度 人工氣道意外脫出 住院患者自殺發(fā)生率 身份識別與給藥錯誤發(fā)生率 身份、部位識別錯誤發(fā)生率 手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率臥床病人深靜脈血栓發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生率 新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率誤吸發(fā)生率 陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率靜脈輸液外滲率中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率人力配置（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）【C級標(biāo)準(zhǔn)】臨床一線護士占護士 總數(shù)95%臨床護士總數(shù)與實際床位比0.4：1ICU床護比 1:2.5-3；手術(shù)間與護士比1:3【B/A級標(biāo)準(zhǔn)】，除達到“C”外病房護士總數(shù)與實際床位比

10、0.5：1（床位使用率93%，平均住院日小于10天）病房護士總數(shù)與床位比 0.6：1（床位使用率 96%，平均住院日小于8天）專科人員素質(zhì)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）【C級標(biāo)準(zhǔn)】 手術(shù)室護士明確資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定 抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年內(nèi)的護士比例20%【B/A級】，除達到“C”外 手術(shù)室護士長具備主管護師以上和10年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗 年資2年內(nèi)的護士比例10%優(yōu)質(zhì)護理（過程質(zhì)量）【C級標(biāo)準(zhǔn)】 有優(yōu)質(zhì)護理活動工作方案，各部門工作職責(zé)和措施，現(xiàn)場提問 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制 隨機抽查知曉優(yōu)質(zhì)護理活動主要內(nèi)容，相關(guān)管

11、理人員執(zhí)行率80%，護士知曉率100%【B/A級標(biāo)準(zhǔn)】，除達到“C”外 改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式，有證可查 每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%三、護理質(zhì)量臨床管理臨床重點質(zhì)量保障病人安全，提高護理質(zhì)量健全制度職責(zé)專業(yè)素質(zhì)教育質(zhì)量服務(wù)意識教育三級質(zhì)量管理體系安全防范措施一、加強重要標(biāo)識管理，保證工作質(zhì)量目標(biāo)：規(guī)范完善臨床重要標(biāo)識，提高工作準(zhǔn)確性及效能，保障每一位患者的安全。 1、腕帶標(biāo)識制度 尤其對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等（護士加強宣教，病人理解接受） 2、床頭信息標(biāo)識 【效果】做到

12、識別患者至少同時使用2種方法，提高護理人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，保證所執(zhí)行的治療護理活動準(zhǔn)確無誤。二、加強執(zhí)行查對制度，減少不良隱患目標(biāo):將“三查七對”貫穿于護理工作的全過程，加強環(huán)節(jié)控 制，培養(yǎng)良好習(xí)慣，杜絕“發(fā)錯藥、打錯針”。 雙聯(lián)輸液卡：配藥室/床邊 治療雙人查對簽字：查對者/執(zhí)行者 環(huán)節(jié)：執(zhí)行單核對、擺藥核對、床邊核對 重要治療2人同時床邊查對： 應(yīng)用血管活性藥物、皮試、輸血等 三、提高藥品安全管理、關(guān)注藥療效果目標(biāo)：加強藥品的儲存、使用、觀察各個環(huán)節(jié)管理，確保每一 位患者用藥安全、達到最佳藥療效果。 領(lǐng)取管理：必備藥限量領(lǐng)取 存放管理：不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū) 分

13、放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃 度藥、毒麻藥、精神類藥等） 標(biāo)識管理:統(tǒng)一、清新、規(guī)范、清除“三無藥品” 效期管理 核查管理：普通藥、急救藥 登記管理 處方管理 三、提高藥品安全管理、關(guān)注藥療效果口服藥管理： 擺藥環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：減少污染，確保藥品質(zhì)量 發(fā)放環(huán)節(jié)控制：根據(jù)藥物性能，發(fā)藥到手，看服到口， 服完再走注射藥物安全管理： 輸液： 規(guī)范輸液操作標(biāo)準(zhǔn)及要求； 配藥環(huán)境與安全； 遵守藥物配置有效時間； 混合配置避免配伍禁忌； 合理選擇輸液器材、血管通路； 完善規(guī)范的輸液治療醫(yī)囑； 加強輸液（輸血）速度的安全管理，規(guī)范簽字；四、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強專科管理目標(biāo)： 完善技術(shù)規(guī)范要求，組

14、織每一位護理執(zhí)行者學(xué)習(xí)掌握并嚴(yán) 格遵守，提高目標(biāo)管理意識，確?；颊叩闹委熥o理安全、 有效執(zhí)行 加強血管通路治療的維護管理：留置針、外周靜脈置管 加強各類引流管的安全管理：標(biāo)識、固定、維護、觀察及 記錄四、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強專科管理加強侵入性操作的安全管理： 以高度的責(zé)任心為病人提供安全、輕柔、舒適、有 效的技術(shù)服務(wù).完善安全告知，掌握溝通技巧.完善組織管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制.熟練操作技術(shù)，管理不斷更新 穿刺及維護，氣管通道管理，吸痰技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、鼻飼技術(shù)、透析病人血管通路管理、內(nèi)鏡病人護理 五、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)：完善醫(yī)護人員間的有效溝通機制，增強責(zé)任意識，確保每一位患者能夠

15、獲得最安全、人性化的醫(yī)療服務(wù)權(quán)力。完善在特殊情況下醫(yī)護溝通的有效性，如搶救時口頭醫(yī)囑，電話或口頭通知“危急值”或其它重要檢查結(jié)果等提高法律意識，解除疑問方可執(zhí)行醫(yī)囑落實責(zé)任護士、責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實首診負(fù)責(zé)制完善各項告知制度，學(xué)習(xí)溝通技巧護士長、責(zé)任護士查房制度，經(jīng)常征求病人意見口頭搶救醫(yī)囑執(zhí)行五部曲：口述認(rèn)真聽手寫當(dāng)場記復(fù)述說完整確認(rèn)再執(zhí)行核對后補記六、嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染目標(biāo)： 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，符合醫(yī)院感染控制的基本 要求 加強醫(yī)護人員無菌觀念及預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生方法，保證洗手及手消毒效果。 以實際行動減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位患者能夠獲得 最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。六、嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染.緊抓院感工作，緊密結(jié)合臨床院感控制.重點部門：新生兒、血液透析中心、手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡 中心、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護室等.手衛(wèi)生：完善洗手設(shè)施、干手設(shè)施、考核手消毒方法、檢測 手消毒效果.醫(yī)療廢棄物的處置流程.最大限度減少職業(yè)暴露七、嚴(yán)格手術(shù)護理安全管理防止手術(shù)做錯部位，做錯病人，做錯手術(shù) 落實手術(shù)病人安全核查管理要求 建立一個識別病人的核對單 巡回、洗手護士及開刀醫(yī)生、麻醉師再次確認(rèn)病人 確立手術(shù)部位，以減少出錯的風(fēng)險八、防范意外傷害事件，減少壓瘡