盆腔炎癥性疾病盆腔感染課件

1、全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用 培訓項目全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用 培訓項目盆腔炎癥性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID）趙 宗 珉中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染病科遼寧省醫(yī)院感染管理質控中心盆腔炎癥性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflamm盆腔感染的概述盆腔感染的診斷與鑒別診斷盆腔感染的治療內(nèi) 容 安 排盆腔感染的概述內(nèi) 容 安 排概 述盆腔炎癥性疾病盆腔腹膜女性內(nèi)生殖器周圍結締組織 盆腔炎癥性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，受累部位包括女性內(nèi)生殖器、周圍結締組

2、織和盆腔腹膜。子宮內(nèi)膜炎（endometritis）1輸卵管炎（salpingitis）2輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess, TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4概 述盆腔炎癥性疾病盆腔腹膜女性周圍 盆腔炎癥概 述 PID年發(fā)病率 育齡女性：9.5-14/1,000人 -15-24 歲女性可以達到18-20/1,000人 每年有約1,000,000的PID病例 -約有200,000病例住院治療8% 婦女、15%瑞典婦女曾患PID發(fā)展中國家女性，PID發(fā)病率更高澳大利亞北部地區(qū)邊遠社區(qū)女性中 高達32% 概 述 PID年發(fā)病率8% 婦女、15%瑞典婦女曾患P概

3、 述部 位 好發(fā)時間 誘 因 宮腔內(nèi)手術操作流產(chǎn)或產(chǎn)后不良衛(wèi)生習慣經(jīng)期護理不當臨近器官感染一個部位數(shù)個部位整個盆腔臟器 性活躍期 有月經(jīng)婦女Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992Younger age at first intercourseOlder sex partnersInvolvement with child protection agencyPrior suicide attempt(s)Consumption of alcohol before sexCurrent chlamydia infectionRisk Facto

4、rs for PID: AdolescentsSuss AL. Sex Transm Dis 2000; 27(5):259-91.概 述部 位 好發(fā)時間 誘 因 宮腔內(nèi)手術操作一個部概 述上行蔓延 淋巴系統(tǒng)蔓延 血行感染 感染途直接感染 徑概 述上行蔓延 淋巴系統(tǒng)蔓延 血行感染 感染途直接感染 感染途徑上行蔓延 非妊娠期、非產(chǎn)褥 期盆腔炎的主要感 染途徑 葡萄球菌、淋菌、 沙眼衣原體引起 感染的主要途徑感染途徑上行蔓延感染途徑淋巴系統(tǒng)蔓延為產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)、宮腔手術操作后感染的主要途徑鏈球菌、葡萄球菌感染途徑淋巴系統(tǒng)蔓延感 染 途 徑血行感染主要途徑 -結核桿菌感染罕見 -流行性腮腺炎病毒 所

5、致卵巢炎感 染 途 徑血行感染概 述急性感染彌漫性腹膜炎敗血癥感染性休克重可危及生命盆腔感染 慢性感染反復發(fā)作經(jīng)久不愈不育異位妊娠慢性盆腔痛 未經(jīng)治療治療不徹底概 述急性感染盆腔感染 慢性感染未經(jīng)治療治療不徹底PID后果異位妊娠7 - 8%PID復發(fā)16 - 23%慢性盆腔痛17 30%不育癥16 40%PID后果異位妊娠PID復發(fā)慢性盆腔痛不育癥盆腔感染的概述盆腔感染的診斷與鑒別診斷盆腔感染的治療內(nèi) 容 安 排盆腔感染的概述內(nèi) 容 安 排診 斷根據(jù)病史、癥狀和體征可做出初步診斷臨床診斷準確性不高尚需作必要的輔助檢查 -血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹窿穿刺物檢查腹腔鏡診斷準確 -能直接采取

6、感染部位分泌物作細菌培養(yǎng) -但臨床應用有一定的局限性 診 斷根據(jù)病史、癥狀和體征可做出初步診斷PID的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染 輕癥腹膜炎經(jīng)期無癥狀癥狀輕微腹痛發(fā)熱陰道分泌 物增多寒戰(zhàn)高熱頭痛食欲 不振消化系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐腹脹腹瀉 經(jīng)量增多經(jīng)期延長 膿腫下腹包塊局部壓迫 癥狀局部刺激 癥狀 重癥PID的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染 輕癥腹膜炎經(jīng)期無癥狀寒戰(zhàn)消化（endometritis）Current chlamydia infection每年有約1,000,000的PID病例PID的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染Younger age at first intercourse澳大利亞北部地區(qū)邊遠社區(qū)女性中特

7、定標準（基本可診斷PID）澳大利亞北部地區(qū)邊遠社區(qū)女性中人支原體（Mycoplasma hominis）宮頸/陰道異常粘液膿性分泌物PID的治療估計病原學體征 典型體征 急性病容 體溫升高 心率加快 下腹部 -壓痛 -反跳痛 -肌緊張 病情嚴重 腹脹 腸鳴音較弱 腸鳴音消失 PID的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染 （endometritis）體征 典型體征病情嚴重PIDPID 輔助實驗室檢查1、宮頸涂片革蘭染色 定量PMNs/1000 x視野 尋找細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌2、Endocervical NAAT，或(和直腸)拭子 淋病奈瑟菌培養(yǎng)3、 endocervical 拭子、首次尿液NAAT 檢測沙眼

8、衣原體4、濕式制片檢查WBCs5、CT6腹腔鏡Thickened Fallopian tubeCT Scan Findings Acute PIDPID 輔助實驗室檢查1、宮頸涂片革蘭染色ThickenPID的診斷標準基本標準診斷PID所必需宮體壓痛附件區(qū)壓痛宮頸觸痛 2006年 CDC附加標準（可增加診斷的特異性）口腔溫度超過38.3宮頸/陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌/衣原體陽性紅細胞沉降率升高C-反應蛋白升高 PID的診斷標準基本標準診斷PID所必需2006年 CDPID的診斷標準特定標準（基本可診斷PID）子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎陰道超

9、聲或磁共振檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎 2006年 CDCPID的診斷標準特定標準（基本可診斷PID）2006年 C腹腔鏡診斷PID標準1輸卵管表面明顯充血2輸卵管壁水腫3輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物University of Helsinki study: (N=33)Confirmed PID in 20 (61%)11 (33%) other diseases2 (6%) no evidence of diseaseFinal diagnosis in 91%Lysis of adhesions, drainage, irriga

10、tion, extirpationMolander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.腹腔鏡腹腔鏡診斷PID標準1輸卵管2輸卵管壁3輸卵管傘端Unive急性盆腔感染的鑒別診斷停經(jīng)、腹痛、陰道 流血出血量大時可 以出現(xiàn)休克陰道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG檢測多為陽性轉移性右下腹痛 伴惡心嘔吐麥氏點明顯壓痛 與反跳痛婦科檢查無陽性 體征 一側下腹突發(fā)性疼痛體位變動或便后發(fā)生體溫正常或稍高盆腔檢查卵巢腫塊邊緣 清晰，蒂部觸痛明顯 急性闌尾炎 異位妊娠 卵巢囊腫蒂扭轉或破裂 急性盆腔感染的鑒別診斷轉移性右下腹痛 一側下腹突發(fā)性疼痛急有急性

11、感染病史，癥狀體征明顯者，診斷多無困難 自覺癥狀較多，無明顯盆腔感染病史及陽性體征，診斷需慎重 PID臨床表現(xiàn)慢性盆腔感染 有急性感染病史，癥狀體征明顯者，診斷多無困難 自覺癥狀較多，慢性盆腔感染的鑒別診斷囊腫一般為圓 形或橢圓形與周圍組織無 粘連，活動自 如 繼發(fā)性痛經(jīng)， 進行性加重有時可以觸到 典型的觸痛結節(jié)腹腔鏡檢查可幫 助確定診斷炎性包塊若與 周圍組織粘連 需鑒別卵巢癌的包塊 多為實性超聲檢查有助 鑒別 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢囊腫 卵巢癌 慢性盆腔感染的鑒別診斷囊腫一般為圓繼發(fā)性痛經(jīng)， 炎性包塊若與盆腔感染的概述盆腔感染的診斷與鑒別診斷盆腔感染的治療內(nèi) 容 安 排盆腔感染的概述內(nèi) 容 安

12、 排治 療門診口服住院靜滴需氧厭氧混合感染 藥物選用原則細菌培養(yǎng)藥敏試驗 劑量應足、療程宜長 聯(lián)合用藥 經(jīng)驗性治療 確立病原學診斷 經(jīng)驗性治療 估計責任病原體 估計病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標性治療 明確責任病原體 根據(jù)藥敏報告和藥物特性治 療門診口服需氧厭氧藥物選用細菌培養(yǎng)劑量應足、療程宜最常見病原體:淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis）陰道厭氧菌，特別是擬桿菌屬（Bacteroides spp.） 厭氧革蘭陽性球菌, 如消化鏈球菌Peptostreptococci),大腸桿菌（E. coli

13、）人支原體（Mycoplasma hominis） PID的治療估計病原學病原體先造成下生殖道感染，然后通過內(nèi)膜向上生殖道播散很多病例為混合感染，也可能為單純淋球菌或衣原體感染各種病原體感染機會的多少取決于下列因素 檢驗的人群 培養(yǎng)的取材部位(如宮頸、內(nèi)膜或Fallopian管)采用的檢測手段的敏感性最常見病原體:PID的治療估計病原學病原體先造成下生殖道感PID的治療估計病原學內(nèi)源性病原體金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌大腸埃希菌厭氧菌結核分枝桿菌病原體 外源性病原體淋病奈瑟菌衣原體支原體淋病奈瑟菌：PID的40-50%（ ）沙眼衣原體：PID的10-40%（ ）兩者合占PID的2/3PID的治療

14、估計病原學內(nèi)源性病原體病原體 外源性病原體淋病PID治療原則通常依據(jù)宮頸標本難以明確病原體，所以: 應用廣譜抗菌藥物覆蓋淋病奈瑟菌、衣原體和厭氧菌 建議病人:休息13天，或直到癥狀緩解、或疼痛明顯緩解 避免性生活直到追蹤培養(yǎng)陰性(通常至少2 wks) 中重癥病人需要取出IUD PID治療原則經(jīng)驗性治療宜選藥物頭孢噻肟+多西環(huán)素慶大霉素+克林霉素可選藥物氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸+多西環(huán)素 氟喹諾酮類+甲硝唑選用藥物經(jīng)驗性治療宜選藥物可選藥物選用藥物喹諾酮類目標性治療頭孢菌素半合成青霉素如苯唑西林Text大環(huán)內(nèi)酯產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 喹諾酮類目標性治療頭孢菌素半合成青霉素如苯唑西林Text大

15、環(huán)喹諾酮類目標性治療 利福平氨基糖甙類Text復方新諾明萬古霉素、替考拉寧 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 +喹諾酮類目標性治療 利福平氨基糖甙類Text復方新諾明萬古霉估計病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）-約有200,000病例住院治療Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992Confirmed PID in 20 (61%)每年有約1,000,000的PID病例盆腔感染的診斷與鑒別診斷有急性感染病史，癥狀體征明顯者，診斷多無困難-約有200,000病例住院治療中重癥病人需要取出IUD附加標準（可增加診斷的特異性）CT Scan Fi

16、ndings Acute PID耐甲氧西林金黃色葡萄球菌盆腔感染的診斷與鑒別診斷陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992避免性生活直到追蹤培養(yǎng)陰性(通常至少2 wks)11 (33%) other diseases各種病原體感染機會的多少取決于下列因素目標性治療 耐青霉素的鏈球菌頭孢噻肟 氟喹諾酮類 氨芐青霉素 大劑量青霉素 亞胺培南 萬古霉素 頭孢曲松 估計病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標性治目標性治療 亞胺培南 含酶抑制劑的復合制劑 氨基糖甙類 喹諾酮 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌 目標性治