相關(guān)小血管炎的診斷和治療實(shí)用版課件

1、相關(guān)小血管炎的診斷和治療相關(guān)小血管炎的診斷和治療內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷治療內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192最近的變化WG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉芽腫性血管炎）CSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽腫血管炎）Anti-GBM disease

2、（抗腎小球基底膜疾?。┰l(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）Jennette ANCA相關(guān)小血管炎的腎臟病理分型基于腎小球病變(50%)硬化正常細(xì)胞新月體Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.ANCA相關(guān)小血管炎的腎臟病理分型基于腎小球病變(50%)BANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)北歐GPA南歐MPA亞洲中國(guó)與日本MPA疾病構(gòu)成北大醫(yī)院GPA: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原北大醫(yī)院MPO:PR3=213:32（6.7

3、:1)Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)Xin G, eGPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus）pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPOANCA: MPA vs. GPA GPA 腎臟慢性

4、病變的程度輕新月體較少（p0.01）正常腎小球多（p0.01）Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 GPA: 89 cases（ACRChapel Hill 老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體94.9% vs. 80.0%MPA79.8% vs. 50.4GPA18.2% vs. 37.8%肺受累重發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 我國(guó)

5、以抗MPO抗體為主老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人Chen 我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6 （31460）天中位數(shù) 60天 23.2% 為 30 天內(nèi)確診11.0%確診需要1年 腎、肺最常受累Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我國(guó)ANCA相關(guān)小

6、血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重Xin G, e胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)Jennette et al.我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。Chen et al.正常腎小球多（p0.2% 為 30 天內(nèi)確診Chen M, et al.血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成Xin G, et al.重癥、不能達(dá)到完全緩解者Wang Y, et al.Pauciimmune?Chen M, et al.病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minor relapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量BVAS達(dá)到25即為高危我國(guó)ANCA

7、相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷治療內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主臨床上懷疑惡性腫瘤、肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫肺受累的表現(xiàn)90%肺受累小血

8、管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauciimmune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN頭頸部受累的表現(xiàn)眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳中耳炎耳鳴，聽(tīng)力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)眼其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)約50%我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)2% 為 30 天內(nèi)確診Jennet

9、te et al.我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)我國(guó)以抗MPO抗體為主1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)2004 ;11(3):559-62分為9大類或系統(tǒng)（63）病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minor relapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量復(fù)方新諾明？2# Biw2010;21:1628-36.ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)2% 為 30 天內(nèi)確診Chen M, et al.ANCA的靶抗原北大醫(yī)院Kidney Int 2005;68:2225-2229年齡和肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者董x，M/40，因腹痛、尿淀

10、粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常陳旻等。中華腎臟病雜志 2002;18(3):230-231 5年后成功停藥, 8年后復(fù)發(fā)16我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)董x，M/40，因腹痛、尿淀粉實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?biāo)ANCAIIF + ELISA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷治療內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)美國(guó)1

11、990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽(yáng)性？美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降4kg變應(yīng)性

12、肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀發(fā)熱、乏力、體重下降消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體99%綜合分析，一元論？如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分

13、系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃腸道（9）腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（9）耳鼻喉無(wú)0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（63）耳鼻喉BVAS達(dá)到判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致70%降鈣素原ANCA重新陽(yáng)性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？Chen et

14、內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷治療內(nèi) 容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持誘導(dǎo)治療強(qiáng)的松劑量1mg/kgd，46周1015mg/d 維持CTX口服23mg/kg d 一線治療方案MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎0.5g/d x 3PE適應(yīng)證：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗體血漿置換有助于ARF患者脫離透析PE vs. MP: 69% vs 49%誘導(dǎo)治療強(qiáng)的松一線治療方案MP沖擊適

15、應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)BVAS達(dá)到25即為高危鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物MPOANCA: MPA vs.pANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體99%Chen M, et al.Chen M, et al.復(fù)方新諾明？2# BiwMedicine 2008;87(4):203-209美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中華腎臟病雜志 2002;18(3):230-231J Am Soc Nephrol.中華腎臟病雜志 2002;18(3):230-231pANCA/MPO: 54/ 89 (60.ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)Chen M, et

16、 al.BVAS達(dá)到25即為高危血漿置換有助于ARF患者脫離透析2010;21:1628-36.病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minor relapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量Chen et al.誘導(dǎo)緩解期的感染問(wèn)題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因激素 vs 細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？2# Biw我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誘導(dǎo)緩解期的感染問(wèn)題成為住院期老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松4060mg/d46周減半？12周10mg/d？起效的最小劑量CTX按年齡、腎功能減量透析患者減半量年

17、齡（歲）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次7.5 mg/kg/次30老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松4060mg/d年齡（歲）Scr (維持緩解治療激素小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA （硫唑嘌呤）2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF（嗎替麥考酚酯）注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者針對(duì)B細(xì)胞人源化抗體 不亞于CTX維持緩解治療激素小劑量或停用后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因分為9大類或系統(tǒng)（63）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)2% 為 30 天內(nèi)確診診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)2010;21:1628-36.美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)BVAS達(dá)到25即為高危發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)Pauci