真菌性角膜炎培訓(xùn)課件

1、概論 真菌性角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病好發(fā)于以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主的發(fā)展中國家是我國感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%61.9%）提高對真菌性角膜炎的臨床診治水平對防盲治盲意義重大真菌性角膜炎10/5/20221概論 真菌性角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病真菌性角膜炎10/3/2內(nèi)容綱要致病菌種危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制臨床病理學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床診斷臨床治療真菌性角膜炎10/5/20222內(nèi)容綱要致病菌種真菌性角膜炎10/3/20222致病菌種發(fā)達(dá)國家及氣候較寒冷地區(qū)：白念珠菌（31.6%48.4%） 發(fā)展中國家及氣候溫暖或炎熱地區(qū)：鐮刀菌（16%62%）和曲霉菌（12%47%）為主 我國：鐮刀菌（16 73.3）

2、和曲霉菌（12 47）為主 真菌性角膜炎10/5/20223致病菌種發(fā)達(dá)國家及氣候較寒冷地區(qū)：白念珠菌（31.6%48我國主要致病菌種 茄病鐮刀菌（29.0%）鐮刀菌屬（73.3） 串珠鐮刀菌（19.5%） 尖孢鐮刀菌（19.0%）曲霉菌屬（12） 黃曲霉菌（6.9%） 煙曲霉菌（3.0%）鏈格孢酶屬（3.2%）白念珠菌（2.0%）Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North ChinaJ. Ophthalmology, 2006, 113:19431948.真菌性角膜炎10

3、/5/20224我國主要致病菌種 茄病鐮危險(xiǎn)因素植物性眼外傷史（我國-59.8%）戴角膜接觸鏡和既往眼部手術(shù)史機(jī)體免疫功能失調(diào)，如全身長期應(yīng)用免疫抑制劑慢性眼表疾病及長期局部使用糖皮質(zhì)激素或抗生素病史 真菌性角膜炎10/5/20225危險(xiǎn)因素植物性眼外傷史（我國-59.8%）真菌性角膜炎10發(fā)病機(jī)制真菌毒力因素：包括黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特異性防御功能：包括屏障因素、體液因素和細(xì)胞因素 特異性防御功能：包括體液免疫和細(xì)胞免疫 真菌性角膜炎10/5/20226發(fā)病機(jī)制真菌毒力因素：包括黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水臨床病理學(xué)特點(diǎn) 一般病理改變 角膜組織為

4、廣泛化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤，炎癥明顯處，角膜基質(zhì)纖維輕者腫脹，排列紊亂，重者基質(zhì)細(xì)胞崩解，失去組織結(jié)構(gòu)，呈凝固性壞死樣改變。病灶周圍見分離的小膿腫形成。病程長的慢性基質(zhì)炎可見多核的細(xì)胞環(huán)繞真菌形成肉芽腫樣改變 真菌在角膜內(nèi)的生長方式 平行生長：大部分菌絲生長方向與角膜基質(zhì)板層纖維間的角度小于45茄病鐮刀菌和黃綠青霉菌 垂直生長：大部分菌絲與板層纖維間夾角大于45煙曲霉菌和白色念珠菌真菌性角膜炎10/5/20227臨床病理學(xué)特點(diǎn) 一般病理改變 角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大臨床表現(xiàn)菌絲苔被 偽足 衛(wèi)星灶 真菌性角膜炎10/5/20228臨床表現(xiàn)菌絲苔被 真菌性角膜炎10/3/20228臨床

5、表現(xiàn)免疫環(huán) 內(nèi)皮斑 前房積膿真菌性角膜炎10/5/20229臨床表現(xiàn)免疫環(huán) 真菌性角膜炎10/3/20229臨床診斷 一、典型病史 角膜是否有植物性、泥土等外傷史，眼部及全身長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素史 二、典型眼部查體體征真菌性角膜炎10/5/202210臨床診斷 一、典型病史真菌性角膜炎10/3/202210三、實(shí)驗(yàn)室檢查角膜刮片、涂片檢查video A 真菌培養(yǎng)鑒定C 組織病理學(xué)檢查B 共焦顯微鏡檢查C A基層醫(yī)院必須掌握 B縣、市級以上醫(yī)院必須掌握 C省級以上醫(yī)院必須掌握 煙曲霉菌茄病鐮刀菌400茄病鐮刀菌煙曲霉菌400茄病鐮刀菌400真菌性角膜炎10/5/202211三、實(shí)驗(yàn)室檢

6、查角膜刮片、涂片檢查video A 煙曲霉臨床治療多烯類 大多烯類 ：兩性霉素B 小多烯類 ： 那他霉素唑類 三唑類 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑類 ：咪康唑、酮康唑嘧啶類 5-氟胞嘧啶 一、藥物治療 常用藥物真菌性角膜炎10/5/202212臨床治療多烯類 大多烯類 ：兩性霉素B一、藥物治療 藥物治療方案點(diǎn)眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B (1小時(shí)1次） + 0.5%氟康唑（1/21小時(shí)1次） 口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超過3周）結(jié)膜下：0.2%氟康唑注射液靜脈：0.2%氟康唑注射液（首次每日劑量0.4，后 每日0.2） *結(jié)膜下和靜脈用藥在嚴(yán)重真菌性角膜炎或點(diǎn)眼無效時(shí)加用 真菌

7、性角膜炎10/5/202213藥物治療方案點(diǎn)眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B (1小二、手術(shù)治療角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)A適應(yīng)證：潰瘍位于偏中心位置，不遮蓋或僅遮蓋少許瞳孔，基質(zhì)浸潤較淺，藥物治療效果較好 手術(shù)技巧：術(shù)中以一次性板層刀徹底剝除病灶（包括邊緣的偽足），保持其下基質(zhì)基本透明、無明顯浸潤 以角鞏膜剪修平病灶邊緣以利于上皮修復(fù) 圍手術(shù)期處理 ：手術(shù)前后抗真菌藥物治療（角膜板層切除術(shù)）真菌性角膜炎10/5/202214二、手術(shù)治療角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)A適應(yīng)證：潰瘍位于偏中心位Pre-op.1 dayPre-op.1 week真菌性角膜炎10/5/202215Pre-op.1 dayPre-op.1

8、 week真菌性角膜手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)B 適應(yīng)證藥物治療一周以上無效的中淺層潰瘍對藥物治療有效，病灶位于角膜基質(zhì)的中淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1 以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中淺層角膜潰瘍真菌性角膜炎10/5/202216手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)B 適應(yīng)證真菌性角膜炎10/3手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video術(shù)前應(yīng)在裂隙燈下仔細(xì)觀察潰瘍的深度，確定切除的病變深度環(huán)鉆的直徑應(yīng)在潰瘍外水腫區(qū)12mm 剖切后用1：1000的氟康唑反復(fù)沖洗，然后觀察植床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切 每次剖切時(shí)植床一定要干燥，以避免植床反光，必要時(shí)可多次剖切 植片直徑一般應(yīng)大于植床0.25-0

9、.5mm，10-0尼龍線間斷縫合。結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。真菌性角膜炎10/5/202217手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video真菌性角膜炎10手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥物治療同前 術(shù)后2-3周無復(fù)發(fā)則可加用局部糖皮質(zhì)激素并逐漸停用局部抗真菌藥物術(shù)后靜滴抗生素應(yīng)用預(yù)防量3天 術(shù)后每周隨診，一月后改為每月復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)注意記錄視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等 6月后可根據(jù)角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光 真菌性角膜炎10/5/202218手術(shù)治療板層角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理真菌性角膜炎10/3/Pre-op.Pre-op.15 days1 mon

10、th真菌性角膜炎10/5/202219Pre-op.Pre-op.15 days1 month真菌手術(shù)治療穿透性角膜移植術(shù)B 適應(yīng)癥局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療35天無明顯療效或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴(kuò)大趨勢者 角膜潰瘍到達(dá)后彈力層或穿孔者 真菌性角膜炎10/5/202220手術(shù)治療穿透性角膜移植術(shù)B 適應(yīng)癥真菌性角膜炎10/手術(shù)治療穿透性角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video環(huán)鉆直徑應(yīng)大于角膜潰瘍面0.5mm 術(shù)中應(yīng)用0.02%氟康唑溶液細(xì)心地沖洗房角處的積膿，對虹膜面或晶狀體表面的纖維滲出膜應(yīng)清除沖洗干凈，虹膜表面可注入透明質(zhì)酸鈉止血 采用10-0尼龍線間斷縫合1216針，術(shù)畢前房注入BSS呈水密狀態(tài) 結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml 真菌性角膜炎10/5/202221手術(shù)治療穿透性角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video真菌性角膜炎1手術(shù)治療穿透性角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥物治療同前 術(shù)后2-3周無復(fù)發(fā)則可加用全身及局部糖皮質(zhì)激素 并逐漸停用局部抗真菌藥物術(shù)后靜滴抗生素應(yīng)用預(yù)防量3天 如前房積膿多，虹膜反應(yīng)大者，可用阿托品眼膏散瞳 術(shù)