外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告病例分析（術(shù)后急性應(yīng)激性膽囊穿孔病例分析）

1、第第 頁(yè)外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年10月4日術(shù)后急性應(yīng)激性膽囊穿孔病例分析1.病例簡(jiǎn)介病例1：男，63歲，主訴：排尿困難，前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)。入院時(shí)膽囊超聲未見(jiàn)異常，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)右下腹疼痛，腹部增強(qiáng)CT（圖1A）診斷：膽囊炎？臨床給予抗感染治療未好轉(zhuǎn)，患者腹部疼痛加重，行右上腹穿刺，抽出膽汁樣液體。圖1A 男，63歲，前列腺增生術(shù)后急性壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔，腹部增強(qiáng)CT軸位示膽囊壁水腫增厚，周邊炎性滲出，局部黏膜連續(xù)性中斷（箭），膽囊壁缺損；急診剖腹探查見(jiàn)腹腔內(nèi)中等量膽汁樣液體，主要位于肝

2、周、脾周、盆腔等處，小腸表面多處膿苔；膽囊壁明顯增厚，厚約0.8cm，部分膽囊壁較薄，膽囊體部有明顯壞疽，局部穿孔。行膽囊切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)入中心監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染性休克，綜合處理后病情仍然迅速加重，搶救無(wú)效死亡。術(shù)后診斷：（前列腺術(shù)后）急性壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎。病例2：男，71歲，主訴：右膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)5d?；颊邿o(wú)明顯誘因突發(fā)右上腹疼痛，較劇，可耐受，伴發(fā)熱，黃疸進(jìn)行性加重，于外院住院抗感染治療效果不佳。數(shù)月前超聲檢查示膽囊結(jié)石，壁未見(jiàn)異常。腹部增強(qiáng)CT檢查（圖1B）診斷：膽囊穿孔伴局限性膿腫形成。急診行剖腹探查+膽囊切除術(shù)。圖1B 男，71歲，人工膝關(guān)節(jié)置

3、換術(shù)后膽囊炎伴穿孔，腹部增強(qiáng)CT軸位示膽囊體積增大，膽囊壁彌漫性水腫增厚，膽囊結(jié)石，膽囊近肝緣側(cè)壁連續(xù)性中斷（箭），局部向肝緣膨隆形成局限性膿腫，累及鄰近肝實(shí)質(zhì)；術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)可見(jiàn)約200ml膽汁樣腹水，腹腔內(nèi)粘連明顯，以右上腹為劇，右上腹大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)；膽囊充血水腫，張力大，內(nèi)有黃色渾濁膿性膽汁樣液體；膽囊壁增厚，黏膜多灶壞疽，于膽囊窩近肝面處膽囊破潰穿孔，內(nèi)有膿性膽汁引出；膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石數(shù)枚。術(shù)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室治療，出現(xiàn)急性腎衰竭，病情危急，給予血液透析治療，痊愈。術(shù)后診斷：膽囊炎伴穿孔，膽囊多發(fā)結(jié)石，急性腹膜炎。病例3：男，64歲，主訴：車禍碾壓傷致左下肢開(kāi)放性骨折。行左脛腓骨、股骨骨折

4、切開(kāi)復(fù)位及減壓引流術(shù)，術(shù)后第2天患者自覺(jué)腹脹腹痛，可自行排氣，腹部增強(qiáng)CT（圖1C）診斷：膽囊穿孔。急診行患者肝周積液穿刺，穿出墨綠色液體。圖1C 男，64歲，車禍外傷骨折術(shù)后急性膽囊壞疽、穿孔，腹部增強(qiáng)CT軸位示膽囊體積增大，內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，囊壁稍水腫增厚，局部薄弱，連續(xù)性中斷（箭），肝周可見(jiàn)大量液體密度影與膽囊腔相通剖腹探查示上腹部大量膽汁及膿性液體，肝周可見(jiàn)大量膿苔，結(jié)腸下腹腔內(nèi)及盆腔可見(jiàn)大量淡黃色滲出，右上腹器官水腫粘連；膽囊腫大，膽囊底部可見(jiàn)片狀壞疽，膽囊體部可見(jiàn)點(diǎn)狀壞疽變黑，其余膽囊壁水腫；切除膽囊，見(jiàn)膽囊壁部分壞死，黏膜面壞死變黑，內(nèi)為膽泥及壞死組織。患者病情危重，轉(zhuǎn)至外科監(jiān)護(hù)

5、治療，病情控制、痊愈。術(shù)后診斷：急性膽囊壞疽、穿孔，急性腹膜炎。2.討論術(shù)后急性應(yīng)激性膽囊穿孔（postoperativeacutestress-inducedgallbladderperforation，PSGP）指非膽道相關(guān)手術(shù)后引起的急性應(yīng)激性膽囊炎癥嚴(yán)重反應(yīng)所致穿孔。急性應(yīng)激性膽囊炎是外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.06%0.12%，其中膽囊穿孔約占6%20%。由于患者既往有非膽道相關(guān)的手術(shù)史，相關(guān)癥狀不易使臨床醫(yī)師考慮到膽囊穿孔的可能，故常導(dǎo)致誤診。PSGP一旦發(fā)生，病情危重且發(fā)展迅速，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至死亡。如果能夠早期診斷，及時(shí)治療，則將極大地改善預(yù)后，提高治愈率。PSG

6、P的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能原因是：術(shù)后空腹、脫水引起膽汁黏稠度增加，術(shù)后胃腸道外營(yíng)養(yǎng)使得易感因素增加，術(shù)后易合并失血性休克、低血壓及臨床對(duì)癥用藥引起膽囊動(dòng)脈收縮，使膽囊供血不足。關(guān)于術(shù)后應(yīng)激性膽囊炎是否伴有結(jié)石，既往研究結(jié)果不一，但術(shù)后非結(jié)石性膽囊炎比結(jié)石性膽囊炎更容易發(fā)生壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后更差，死亡率更高。PSGP最常見(jiàn)的死亡原因是膿毒血癥及多器官功能衰竭。本組3例患者中，2例為非膽囊結(jié)石，1例有膽囊結(jié)石，發(fā)病前數(shù)日均行非膽囊相關(guān)的手術(shù)，術(shù)前檢查膽囊壁正常，術(shù)后15d出現(xiàn)上腹部疼痛，其中病例1無(wú)膽囊結(jié)石，PSGP后引起彌漫性腹膜炎，繼而引發(fā)感染性休克，最終導(dǎo)致死亡。PSGP患者常在

7、非膽道相關(guān)手術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部疼痛，或伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及局限性肌緊張，易與其他疾病相混淆，早期不易引起重視，且臨床發(fā)病初期往往由于穿孔口小、膽汁漏出少而導(dǎo)致診斷困難。超聲檢查可以顯示膽囊體積增大或縮小，壁增厚、水腫，周邊積液，膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石；CT在診斷急性膽囊穿孔部位方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其是增強(qiáng)CT，可見(jiàn)膽囊壁的連續(xù)性中斷，對(duì)發(fā)現(xiàn)周圍的大網(wǎng)膜腸系膜混濁、膽囊穿孔引起的腹膜炎等也較敏感。本組3例患者均行增強(qiáng)CT掃描，其中病例2、3的局部膽囊壁薄弱，連續(xù)性中斷，周邊滲出明顯，提示膽囊穿孔，2例患者因而得到及時(shí)診療；但實(shí)際臨床工作中，增強(qiáng)CT掃描也可能因早期穿孔口小而漏診，如病例1顯示膽囊壁水腫增厚，膽囊周圍滲出性改變，未引起影像醫(yī)師及臨床醫(yī)師的足夠重視而延誤治療，導(dǎo)致患者死亡，回顧分析其CT圖像發(fā)現(xiàn)體部近肝緣側(cè)局部黏膜連續(xù)性中斷。發(fā)生PSGP時(shí)首選腹腔鏡或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于年老、病情危重患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)或膽囊造瘺術(shù)也是一種安全、有效的治療方法，如果