在心血管病的預防和治療中血小板抑制劑的臨床應用課件

1、在心血管病的預防和治療中血小板抑制劑的臨床應用在心血管病的預防和治療中血小板抑制劑的臨床應用在心血管病的預防和治療中血小板抑制劑的臨床應用在心血管病的預防和治療中血小板抑制劑的臨床應用在心血管病的預聯合治療,血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降壓獲益證據2聯合治療,血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降腦卒中最重要的危險因素收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg腦卒中增加46%冠心病的危險因素收縮壓在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險心力衰竭危險性高6倍舒張壓每降低 5mmHgESRD危險減少25

2、%高血壓的危害3腦卒中最重要的危險因素高血壓的危害3Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region亞太地區(qū)心血管危險因素流行病調查2003年6月發(fā)表的APCSC-亞太地區(qū)心血管危險因素流行病調查.4Epidemiology of CVD risk factoStudies currently in APCSC5Studies currently in APCSC5亞洲澳洲(西方人)人數500,81998,790% 女性33.745.7年齡 (歲)-平均45.053.2-標準差9.514.4-范圍20-10720-104AP

3、CSC 人口統(tǒng)計狀況6亞洲澳洲(西方人)人數500,81998,790% 女性33收縮壓及致死及非致死缺血性卒中人口異質性P = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.07收縮壓及致死及非致死缺血性卒中人口異質性P = 0.00

4、1澳人口異質性P = 0.0002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中Mean usual SBP (mmHgl)收縮壓及致死及非致死出血性卒中8人口異質性P = 0.0002澳洲亞洲Hazard rati血壓水平對亞洲人群腦卒中事件影響更大9血壓水平對亞洲人群腦卒中事件影響更大9微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差異及卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關Lancet 2003;362:

5、1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件15%10微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差異及卒中、C聯合治療 血壓達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降壓獲益證據11聯合治療 血壓達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降壓獲 2006年世界高血壓聯盟呼吁: 降壓達標是高血壓治療的關鍵Treat to goal！12 2006年世界高血壓聯盟呼吁:Treat to goal降壓治療的血壓目標病人目標血壓（mmHg）普通高血壓 140/90 如能耐受，需更低糖尿病 130/80 高危、

6、極高危 130/80 （卒中、腎病、心梗、蛋白尿）老年人140/ 90如能耐受，需更低高值血壓高危者 130/ 8013降壓治療的血壓目標病人目標血壓（mmHg）13高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定14高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管病理變化河南科技大學第一附屬醫(yī)院15病理變化河南科技大學第一附屬醫(yī)院15頸動脈斑塊-血栓-阻塞河南科技大學第一附屬醫(yī)院16頸動脈斑塊-血栓-阻塞河南科技大學第一附屬醫(yī)院16 心臟周圍血管阻力 心肌細胞肥大兒茶酚胺 心室壁肥厚 高心病心力衰竭AT 心室腔擴大長期高

7、血壓脂質在動脈內膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化 河南科技大學第一附屬醫(yī)院17 心臟周圍血管阻力 心肌細胞肥大河南科技大學第一附屬醫(yī)心臟中早期改變18心臟中早期改變18正常血管進展 (Progression)動脈粥樣硬化的認識：Glagovs模型Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉？ （REVERSAL)19正常血管進展 (Progression)動脈粥樣硬化的認識：腦腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病動脈瘤20腦腦腔隙性梗死動脈瘤20高血壓腎臟，表面呈現特征性的顆粒狀正

8、常腎臟21高血壓腎臟，表面呈現特征性的顆粒狀正常腎臟21視網膜視網膜小動脈痙攣、硬化視網膜出血、滲出河南科技大學第一附屬醫(yī)院22視網膜視網膜小動脈河南科技大學第一附屬醫(yī)院22血壓不達標的原因（藥物方面）發(fā)病機制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經興奮性胰島素抵抗機體的代償機制（抗降壓能力）一種藥物往往只能針對其中一種機制進行干預，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率僅為40%-60%23血壓不達標的原因（藥物方面）發(fā)病機制的多元性2310mmHg法則 (Rule of TENS)每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgWeir, M. 4th annual Diovan I

9、nternational Symposium Feb 2003. Seville, Spain單藥治療的血壓水平- 10- 20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物LOT10mgLOT10mgB10mgB10mg2410mmHg法則 (Rule of TENS)每加用一種藥物劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：291-294中、重度高血壓患者超過70%25劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：29AASKMAP 92目標BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOT

10、DBP 80試驗234IDNT SBP/DBP 135/85血壓控制達標需多種藥物聯合治療UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDN

11、T = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.26AASKMAP 92目標BP(mm Hg)平均抗高血壓主要權威高血壓指南對聯合治療的觀點1) 血壓達標：大多需2種或以上降壓藥，如血壓超20/10mmHg以上，初始用2種降壓藥聯合（JNC 7）2) 小劑量聯合，藥物間治療作用協(xié)同或相加，其不良反應相抵或至少不重疊或相加（中國高血壓指南2005）Chobanian

12、AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-178627主要權威高血壓指南對聯合治療的觀點1) 血壓達標：大多需2種聯合治療 血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降壓獲益證據28聯合治療 血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展及變遷降聯合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARB29聯合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARB降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率 3

13、5%-40%心肌梗死 20%-25%心力衰竭 50% 1期高血壓伴有其他危險因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg, 每治療10例能預防1例死亡。 美國JNC-7報告30降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率 35%-40%30什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則” 同一時間 同一狀態(tài) 同一側31什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg血壓測定-診所血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院標準化水銀柱血壓計或電子血壓計（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3患者至少休息5分鐘坐為，裸露右上臂，（老人，DM，應測立位血壓）

14、聽診器量肘窩肱動脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者以變音（IV相）為DBP間隔1-2分鐘重復測，取2次平均值記錄，如二次讀數相差5mg，則再測，取3次均值。32血壓測定-診所血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院標準化水銀柱血血壓測定-動態(tài)血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院符合國際標準（BHS，AAMI）的監(jiān)測儀。正常值參考標準：夜間比白晝低10%15%24h平均130/80mmHg白晝平均135/85mmHg夜間平均125/75mmHg優(yōu)點： 診斷白大衣性高血壓 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 判斷高血壓的嚴重程度 了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律 指導降

15、壓治療和評價降壓藥物療效 33血壓測定-動態(tài)血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院符合國際標準（動態(tài)血壓監(jiān)測的價值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導降壓治療和評價療效診斷發(fā)作性高血壓34動態(tài)血壓監(jiān)測的價值診斷白大衣高血壓34血壓測定-家庭自測血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院優(yōu)點： 避免白大衣效應 提高患者治療依從性，增強主動性儀器： 推薦國際認證的上臂式電子血壓計血壓標準： 正常高限-平均值135/85mmHg 35血壓測定-家庭自測血壓河南科技大學第一附屬醫(yī)院優(yōu)點：35高血壓治療基本概念降低血壓水平是預防腦卒中的關鍵堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓

16、藥均可作為降壓治療的初始或維持藥36高血壓治療基本概念降低血壓水平是預防腦卒中的關鍵36降壓治療的現代觀點使血壓控制在目標值逆轉靶器官損害降低血黏度抑制血小板聚集維持適當的腦血流量糾正血糖、血脂、血尿酸異常及胰島素抵抗 37降壓治療的現代觀點使血壓控制在目標值37按危險分層，量化地估計預后血壓（mmHg）其他危險因素和病史 1級 2級 3級 SBP 140-159 或 160-179 或 180 或 DBP 90-99 100-109 110無其他危險因素 低危 中危 高危 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 3個危險因素或 高危 高危 很高危 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況 很高危 很高

17、危 很高危 38按危險分層，量化地估計預后血壓（mmHg）38病人的評估及監(jiān)測治療程序不同日多次測Bp140-180/90-110 mmHg （1-2級HTN）評估其它危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況開始改善生活方式 危險分層 很高危 高危中危低危 開始藥物治療 監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他 危險因素3-6月危險因素3-12月 Bp140/90Bp140/90 Bp140/90 p140/90 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測39病人的評估及監(jiān)測治療程序不同日多次測Bp140-180降壓目標值：高血壓病人： 140/90 mmHg糖尿?。?130/80 mmHg腎病：蛋白尿

18、1g/天 1g/天 125/75 mmHg老年人： 150/ mmHg40降壓目標值：高血壓病人： 1g/24h 125/75mmHg以下老年收縮期高血壓 150mmHg以下 如能耐受，還可進一步降低51降壓目標普通高血壓 140/90mmHg以下5“個體化”治療觀念 隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機制的深入了解,針對降壓藥的藥效學和藥理學特點所確立的“個體化”治療觀念占據了優(yōu)勢。1 年輕人、心率快或高腎素型者，可選用受體阻 滯劑或ACEI；2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾 向，選用利尿劑或鈣通道阻滯劑；3 合并冠心病者，選用受體阻滯劑和鈣通道阻滯 劑 ；4 合并糖尿病、腎功能不全

19、時，選用ACEI或ARB及CCB。52“個體化”治療觀念 隨著對高血壓發(fā)生發(fā)優(yōu)化降壓方案的要求早期、平穩(wěn)、持久達標機制互補，協(xié)同降壓兼容性好，適于更多病人不良反應互相抵消或降低更強器官保護和減少事件53優(yōu)化降壓方案的要求早期、平穩(wěn)、持久達標53高血壓合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫: ARB/ACEI+-受體阻滯劑高血壓合并心衰: 利尿劑+-受體阻滯劑+ACEI/ARB 高血壓合并冠心病: -受體阻滯劑+ CCB + ACEI高血壓合并心梗: ACEI/ARB +-受體阻滯劑高血壓合并心率快: -受體阻滯劑+ CCB 高血壓合并代謝綜合癥: CC

20、B + ACEI適合不同病人的聯合降壓方案（1）54高血壓合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿劑，CCB+A高血壓腎病: ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風: CCB+利尿藥, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿藥高血壓合并糖尿病或動脈硬化: ACEI/ARB + CCB 單純收縮期高血壓: 長效CCB+利尿藥 急進型高血壓: CCB+ACEI/-B+利尿藥難治性高血壓: 利尿藥+CCB+ ACEI +-B 必要時加-B+醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯合降壓方案（2）55高血壓腎病: ACE特殊人群的降壓治療特點 胰島素抵抗、血脂異常、冠心病 性功能減退、體位性低血壓 腎臟損害治

21、療 降壓藥應兼顧或至少不加重以上異常 首選 ACEI或/和ARB、鈣拮抗劑 必要時 加小劑量利尿劑 、-阻滯劑 糖尿病河南科技大學第一附屬醫(yī)院56特殊人群的降壓治療特點糖尿病河南科技大學第一附屬醫(yī)院56半數以上屬于單純性收縮期高血壓(ISH) 部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來(混合型)老年人高血壓TOD及ACC較多老年人壓力感受器敏感性,血壓調節(jié)能力 血壓波動大,易產生體位性低血壓 老年人高血壓特殊人群的降壓治療特點治療首選 利尿劑(小劑量噻嗪類,吲噠帕胺) 鈣拮抗劑(二氫吡啶類,長效制劑)其選 ACEI(ARBs)或阻滯劑河南科技大學第一附屬醫(yī)院57半數以上屬于單純性收縮期高血壓(ISH) 老年人高血壓特殊人超聲(敏感4倍) X線 心電圖(X線1/2)ACEI CCBs 利尿劑 阻滯劑 (-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)左室肥厚特殊人群的降壓治療河南科技大學第一附屬醫(yī)院診斷治療 58超聲(敏感4倍) X線 心電圖(X線1/2)左室肥具有發(fā)生母嬰嚴重并發(fā)癥的高危險性。 大部分用于治療高血壓的藥物對胎兒的安全性尚缺乏臨床試驗的依據。一部分藥物在動物實驗中已經明確發(fā)現具有致畸作用，因此在降血壓藥物的選擇方面受到很大限制。 妊娠合并