2022新版安全作業(yè)票(證)及填寫說(shuō)明

1、安全作業(yè)票（證）樣式（GB30871-2022）動(dòng)火安全作業(yè)票（證）動(dòng)火安全作業(yè)票（證）動(dòng)火安全作業(yè)票（證）編號(hào)動(dòng)火安全作業(yè)票（證）編號(hào)申請(qǐng)單位由、主a作業(yè)申增請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特級(jí)口一級(jí)口二級(jí)口動(dòng)火方式動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間分止時(shí)至年時(shí)分始自年日日月動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火人動(dòng)火分析時(shí)間分時(shí)日月時(shí)月分日分時(shí)日月分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)（。11）分析人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè) 證編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，到達(dá)動(dòng)火條件2斷開(kāi)與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板。塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已

2、清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪 沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐無(wú)同時(shí)進(jìn)行的脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器。臺(tái)，鐵鍬。把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人動(dòng)火措施初審人監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分動(dòng)火點(diǎn)所在車間（分廠）負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日 時(shí)分安全管理部門意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分動(dòng)火審批人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分動(dòng)火前，崗位頂

3、班班長(zhǎng)驗(yàn)票簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日 時(shí)分附錄2受限空間安全作業(yè)票編號(hào)：SX2022040101作業(yè)申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月1日8時(shí)20分受限空間名稱xx裝置一層2#號(hào)反響釜受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱含苯料液作業(yè)內(nèi)容檢修攪拌槳葉作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX作業(yè)人XXX監(jiān)護(hù)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號(hào)臨時(shí)用電LD2022040102、盲板抽堵作業(yè)MB2022040102風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果中毒窒息、觸電、火災(zāi)爆炸氣體分析分析工程有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w 名稱氧氣含量 （體積分?jǐn)?shù)）取樣分析 時(shí)間分析部位分析人h2s苯甲烷合格標(biāo)準(zhǔn)XXX19.5% 21%

4、分析數(shù)據(jù)XXX21%4月1日 8;40釜內(nèi)上、 中、下部XXX作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月1日9時(shí)0分至2022年4月11日14時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板 隔離， 并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板V2盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過(guò)置換、吹掃或蒸煮V3設(shè)備通風(fēng)孔已翻開(kāi)進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩 戴 隔絕式 呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧V4轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌V5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)入作業(yè)條件，

5、易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工 具，手持電開(kāi)工具符合作業(yè)安全要求V6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物V7盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量， 且在安全范圍內(nèi)V8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵X9用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清除受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素V11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩。、氣防裝備（），盛有腐蝕性介質(zhì)的 容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水V12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備X13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)V14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)

6、安全作業(yè)票V15其他安全措施：無(wú)編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日8時(shí)45分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日8時(shí)50分完工驗(yàn)收受限空間作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日14時(shí)40分附錄3盲板抽堵安全作業(yè)票編號(hào)：MB2022040101附錄3申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)單位甲醇車間作業(yè)類別堵盲板口抽盲板設(shè)備、管道 名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)際作業(yè)開(kāi)始時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)液堿儲(chǔ)罐頂 部進(jìn)料管液堿25C常壓碳鋼DN80001#4月1日9時(shí)30分盲板位置圖（可另附圖）及編號(hào)：可在后面附上圖紙僦1仄

7、：（車間人員）4月1日9時(shí)0分作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX作業(yè)人XXX監(jiān)護(hù)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安 全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火作業(yè)（切割銹蝕螺栓）DH2022040101風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果灼傷、火災(zāi)爆炸序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓V2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備V3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防 爆工 具V4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30 m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)X5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的 措 施V6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情

8、況下，作業(yè)人員已采取防燙措施X7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施X8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)V9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)V11其他安全措施：作業(yè)前確認(rèn)液堿輸送泵已停運(yùn)，出口閥已關(guān)閉。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時(shí)20分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時(shí)21分完工驗(yàn)收盲板抽/堵作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時(shí)0分附錄附錄4附錄4高處安全作業(yè)票附錄4編號(hào)：GC2022040102

9、作業(yè)申請(qǐng)單位維修車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月1日9時(shí)30分作業(yè)地點(diǎn)甲醇車間管道架（XX裝置東側(cè)）作業(yè)內(nèi)容撤除廢棄氮?dú)夤芫€作業(yè)高度x m高處作業(yè)級(jí)別x級(jí)作業(yè)單位XX化建監(jiān)護(hù)人XXX作業(yè)人XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安 全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火作業(yè)DH2022040101風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果高處墜落、灼傷、火災(zāi)爆炸作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月1日10時(shí)0分至2022年4月1日17時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求V2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求V3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空 氣呼吸器或面罩備用V4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全

10、繩V5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定V6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施X7梯子、繩子符合安全規(guī)定V8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求X9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固V10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求X1130 m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具X12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)V13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V15其他安全措施：攜帶便攜式氣體檢測(cè)儀。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時(shí)40分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年

11、4月1日9時(shí)45分審核部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月1日9時(shí)47分審批部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（主管廠長(zhǎng)或總工程師）2022年4月1日9時(shí)50分完工驗(yàn)收高處作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日17時(shí)35分附錄5吊裝安全作業(yè)票附錄5編號(hào)：DZ022040102作業(yè)申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)單位XX化建作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月1日9時(shí)0分吊裝地點(diǎn)合成裝置南側(cè)吊具名稱汽車吊吊物內(nèi)容換熱器封頭吊裝作業(yè)人XXX司索人XXX監(jiān)護(hù)人XXX指揮人員XXX吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級(jí)別3七三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果物體打擊、起重傷害、車輛傷害作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月1日10

12、時(shí)0分至2022年4月1日12時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度 小、 長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已 經(jīng)審 查批準(zhǔn)X（吊裝指揮人）2吊裝場(chǎng)所如有含危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取 有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)X（吊裝指揮人）3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備V（吊裝指揮人）4已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠V（吊裝指揮人）5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)V（吊裝指揮人

13、）6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)X（吊裝指揮人）7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離V（吊裝指揮人）8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)V（吊裝指揮人）9吊物捆扎堅(jiān)固，未見(jiàn)繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施V（吊裝指揮人）10起重機(jī)安全裝置靈活好用V（吊裝指揮人）11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書V（吊裝指揮人）12地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重 量已 確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)X（吊裝指揮人）13起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)V（吊裝指揮人）14在吊裝高

14、度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施V（吊裝指揮人）15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置V（吊裝指揮人）16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無(wú)架空線路V（吊裝指揮人）17在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器V（吊裝指揮人）18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V（吊裝指揮人）19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X（吊裝指揮人）20其他安全措施：無(wú)編制人：（吊裝J解人）安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（吊裝指揮）2022年4月1日9時(shí)10分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時(shí)20分審核部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）

15、2022年4月1日9時(shí)25分審批部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（主管廠長(zhǎng)或總工程!）而 2022年4月1日9時(shí)30分完工驗(yàn)收吊裝作業(yè)完成，同意驗(yàn)收。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時(shí)35分附錄6臨時(shí)用電安全作業(yè)票附錄6編號(hào)：LD20220401001申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月10日9時(shí)0分作業(yè)地點(diǎn)XX罐區(qū)XX儲(chǔ)罐作業(yè)內(nèi)容使用電焊機(jī)焊接護(hù)欄電源接入點(diǎn)及許可用 電功率XX配電箱,500kW工作電壓380V用電設(shè)備名稱及額定 功率電焊機(jī),30kW監(jiān)護(hù)人XXX用電人XXX作業(yè)人XXX電工證號(hào)XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX電工證號(hào)XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火作業(yè)DH

16、2022041001風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果觸電、火災(zāi)爆炸可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所）分析時(shí)間9時(shí)20分時(shí)分分析點(diǎn)XX配電箱、電焊機(jī)周圍10m可燃?xì)怏w檢測(cè)結(jié)果XXX分析人XXX作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月10日9時(shí)35分至2022年4月10日18時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路到達(dá)相應(yīng)的防爆等級(jí)要求V3上級(jí)開(kāi)關(guān)已斷電、力口鎖，并掛安全警示標(biāo)牌V4臨時(shí)用電的單相和混用線路要求按照TN-S二相五線制方式接線V5臨時(shí)用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5 m,跨越道路高度應(yīng)不低于5 mX6臨時(shí)用電

17、線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻）根部敷設(shè)，穿越道路或其他 易受機(jī)械 損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防 止 火花損傷電纜 的措施V7臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線X8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時(shí)，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電 纜 埋深要求大于0.7 mX9現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地V10臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移開(kāi)工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機(jī) 一閘一保護(hù)）V11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求V12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V13作業(yè)場(chǎng)所已進(jìn)行氣體檢測(cè)且符合作業(yè)安全要求V14其他安全措施：無(wú)

18、。編制人：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）安全交底人（作業(yè)人、監(jiān)護(hù)人）接受交底人（用電人）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時(shí)26分用電單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（用電單位有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)30分配送電單位意見(jiàn)同意接線送電。簽字：（配送電單位人員）2022年4月10日9時(shí)35分完工驗(yàn)收臨時(shí)用電作業(yè)完成，線路已經(jīng)撤除。簽字：（作業(yè)人、用電人）2022年4月1日12時(shí)35分附錄7動(dòng)土安全作業(yè)票附錄7編號(hào)：DT2022041001申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月10日9時(shí)0分作業(yè)單位XX化建作業(yè)地點(diǎn)xx儲(chǔ)罐東20m作業(yè)內(nèi)容檢查埋地污水管道泄漏點(diǎn)監(jiān)護(hù)人XXX作業(yè)負(fù)

19、責(zé)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號(hào)無(wú)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：人工挖掘深度0. 7m檢查坑3處。每坑面積0. 8m2。（附圖）簽字：（作業(yè)人員）2022年4月10日9時(shí)0分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果機(jī)械傷害作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月10日9時(shí)30分至2022年4月11日17時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)V3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置V5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐X6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消

20、防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心V7現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A. 36 V、24 V、12 V防水型燈；B. 36 V、24 V、12 V防爆V8作業(yè)人員配備有必要的個(gè)人防護(hù)裝備V9易燃易爆、有毒氣體存在的場(chǎng)所動(dòng)土深度超過(guò)1.2 m,已按照受限空間作業(yè)要求采 取了措施X10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X11其他安全措施：注意坑內(nèi)積水。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時(shí)10分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)15分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（相關(guān)部門審核人）20

21、22年4月10日9時(shí)30分審批部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)30分完工驗(yàn)收同意驗(yàn)收。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月11日17時(shí)35分附錄8斷路安全作業(yè)票編號(hào)：DL2022041001申請(qǐng)單位公用工程車間作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX涉及相關(guān)單位（部門）甲醇車間監(jiān)護(hù)人XXX斷路原因檢查埋地污水管道泄漏點(diǎn)關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及 安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)土作業(yè) DT2022041001斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說(shuō)明：使用挖掘機(jī)和人工挖掘作業(yè)，挖掘深度0.9m。（附圖）簽字：（作業(yè)工程負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時(shí)0分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果機(jī)械傷害、車輛傷害作業(yè)

22、實(shí)施時(shí)間自2022年4月10日9時(shí)30分至2022年4月10日17時(shí)30分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位V2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)域附近設(shè)置路欄、 道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施V3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈X4其他安全措施：無(wú)。編制人：（作業(yè)人）安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時(shí)10分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)15分消防、安全管理部門意見(jiàn)同意作業(yè)。簽字：（部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)25分審批部門意見(jiàn)同意作

23、業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時(shí)27分完工驗(yàn)收斷路作業(yè)完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月10日17時(shí)40分受限空間安全作業(yè)票（證）受限空間安全作業(yè)票（證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年 月 日時(shí)分受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)實(shí)施時(shí)間口月口月至年時(shí)分始分止時(shí)年自作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全作 業(yè)證編號(hào)危害辨識(shí)結(jié)果分析分析工程有毒有害介 質(zhì)可概燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序 號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出

24、盲板清單，落實(shí)抽堵盲板 責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備翻開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴 隔絕式呼吸防護(hù)裝備，未采用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備已進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處已加鎖或掛禁 上合閘標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻得人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材。、救生繩（）、氣防裝備。11其他安全措施：編制人

25、：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日 時(shí)分受限空間安全作業(yè)票（證）編號(hào)盲板抽堵安全作業(yè)票（證）受限空間安全作業(yè)票（證）編號(hào)盲板抽堵安全作業(yè)票（證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)人設(shè)備管道名 稱介 質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽盲板位置圖及編號(hào)：年月 日編制人：生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安 全作業(yè)證編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的

26、防護(hù)用具3易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工 具4易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員己采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施編制人：安全交底人接受交底人生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況簽字：年 月 日 時(shí)分生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況簽字：年 月 日 時(shí)分盲板抽堵安全

27、作業(yè)票（證）編號(hào)高處安全作業(yè)票（證）盲板抽堵安全作業(yè)票（證）編號(hào)高處安全作業(yè)票（證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)人年 月 日作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間一 八時(shí)分作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年 月H時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安 全作業(yè)證編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩B.隔絕式呼吸防護(hù)裝備7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、

28、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無(wú)需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分生產(chǎn)車間（分廠）意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審核部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日 時(shí)分高處安全作業(yè)票（證）編號(hào)吊裝安全作業(yè)票（證）高處安全作業(yè)票（證）編號(hào)吊裝安全作業(yè)票（證）吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱作業(yè)申請(qǐng) 時(shí)間年 月 日

29、時(shí)分吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月 日 時(shí)分始至年 月 日 時(shí)分止吊裝內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖缺乏40t,但形狀 復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作 業(yè)主管制和安全管理部門宙杳.報(bào)主管（副族經(jīng)理/叔丁程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)6夜間作業(yè)采用足夠的照明7

30、室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/6級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等防止同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員 批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒(méi)有襯墊措施

31、，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型 機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已 確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí).25起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路29人員出入口和撤離安全措

32、施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴個(gè)體防護(hù)用品33其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：審批部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分吊裝安全作業(yè)票（證）編號(hào)編號(hào)吊裝安全作業(yè)票（證）編號(hào)申請(qǐng)單位申請(qǐng)人年 月 日作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間二八時(shí)分作業(yè)實(shí)施時(shí)間自 年 月 日 時(shí)分始至年 月 日 時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容電源接入點(diǎn)及 許可用電功

33、率工作電壓用電設(shè)備名稱 及額定功率作業(yè)人電工證號(hào)涉及的其他特 殊作業(yè)涉及的其他特殊 作業(yè)安全作業(yè)證 編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所）分析時(shí)間分析點(diǎn)分析結(jié)果分析人序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路到達(dá)相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2. 5m,道路不低于5 m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹(shù)或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有走向標(biāo)志和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0. 7m7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)

34、器，移開(kāi)工具、手持工具一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分配送電單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日時(shí)分臨時(shí)用電安全作業(yè)票（證）編號(hào)臨時(shí)用電安全作業(yè)票（證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)申請(qǐng) 時(shí)間年 月 日 時(shí)分監(jiān)護(hù)人作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年 月 日 時(shí)分始至年 月 日 時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位涉及的其他特殊 作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全 作業(yè)證編號(hào)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：簽字：年月日時(shí)分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員

35、作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作 業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警整戒線、整告牌夜間整示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀13現(xiàn)場(chǎng)夜

36、間有充足照明：A. 36V、24 V、12V防水型燈；B. 36 V、24 V、 12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴個(gè)體防護(hù)用品15動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施：編制人：實(shí)施安全教育人接受安全教育人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門負(fù)責(zé)人會(huì)簽意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批部門負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日時(shí)分動(dòng)土安全作業(yè)票（證）編號(hào)動(dòng)土安全作業(yè)票（證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年 月 日時(shí)分作業(yè)單位作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位 （部門）斷路原因斷路實(shí)施時(shí)

37、間自 年 月 日 時(shí)分始至年 月 日 時(shí)分止涉及的其他特 殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全 作業(yè)證編號(hào)斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明：簽字：年 月 日 時(shí)分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附 近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示紅燈4其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分審批部門（安全/消防部門）負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年 月 日 時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年 月 日 時(shí)分?jǐn)嗦钒踩鳂I(yè)票（證）附錄斷路安全作業(yè)票（證）附錄1附錄1動(dòng)火安全作業(yè)票填寫模板編號(hào)：DH2022042102附錄1作業(yè)申請(qǐng)單位甲醇車間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月2