妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理培訓(xùn)課件

1、妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理GDM定義妊娠期間首次發(fā)生和首次識別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常病例。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理2GDM定義妊娠期間首次發(fā)生和首次識別的不同程度的糖耐量降低，GDM應(yīng)加強(qiáng)管理的理由1.孕產(chǎn)婦合并癥多2.影響胎嬰兒的預(yù)后3.GDM是II型DM的重要線索， 是降低II型DM的重要途徑妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理3GDM應(yīng)加強(qiáng)管理的理由1.孕產(chǎn)婦合并癥多妊娠糖尿病的監(jiān)測與管 GDM管理目標(biāo)的轉(zhuǎn)移 過去幾個世紀(jì)，管理的目標(biāo)集中在母親的存活和分娩活嬰。二十一世紀(jì)的管理策略不僅考慮妊娠的正常結(jié)局，還將給母親/胎兒建立一個環(huán)境，使她們及其下一代不

2、會處在和糖尿病相關(guān)的危險環(huán)境中。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理4 GDM管理目標(biāo)的轉(zhuǎn)移 過去幾個世紀(jì)，管理的目標(biāo)集中在孕期糖代謝的變化早孕至20周 激素變化 效應(yīng) 代謝改變雌激素 組織糖原儲存 和 合成代謝孕激素 肝糖產(chǎn)物胰腺細(xì)胞增殖 周圍糖利用 由于性固醇激素 和 加上胰島素分泌 空腹血糖 高胰島素妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理5孕期糖代謝的變化早孕至20周 激素變化 孕20-40周 激素變化 效應(yīng) 代謝變化hcs “Diabetogenic” 糖耐量 餐時促進(jìn)合成代謝Prolactin 胰島素抵抗 空腹時加速饑餓結(jié)合和 肝糖原儲存 游離皮質(zhì)醇 肝糖產(chǎn)物 保證胎兒的糖和 氨基酸妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理6孕20

3、-40周 激素變化 效應(yīng) 代謝變化妊妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理7妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理7FBG較非孕婦女低的原因血糖供給胎兒生長 胎兒肝酶系統(tǒng)活性不具有促進(jìn)糖原異生作用，因此，不利用脂肪和蛋白質(zhì)，只有利用血糖作為能源。尿排糖增加。清晨胰島素清除糖的能力較強(qiáng)。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理8FBG較非孕婦女低的原因血糖供給胎兒生長 胎兒肝酶系統(tǒng)活性妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理9妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理9妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理10妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理10孕婦對糖負(fù)荷的反應(yīng)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理11孕婦對糖負(fù)荷的反應(yīng)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理11正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)輕度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰島素妊娠糖尿病的監(jiān)測與管

4、理12正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)輕度空腹低血糖妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理12GDM篩查篩查對象 高危因素：年齡、家族史不良孕產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過 BMI（體重Kg/身高2（米）。 不需篩查的低危人群： 年齡25歲 BMI正常（25Kg/M2） 一級親屬中無DM DM發(fā)生低的民族篩查時機(jī)：2428周。篩查方法：尿糖、空腹血糖、隨機(jī)血糖、50g糖負(fù)荷試驗。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理13GDM篩查篩查對象妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理13隨機(jī)血糖測定mg/dl（mmol/L） 靈敏度（% ） 特異度（% ） 空腹 100（5.6 ） 69 77 餐后120（6.7 ） 50 67妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理14隨機(jī)血糖測定mg/

5、dl（mmol/L） 初診50g葡萄糖 1h血糖140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 24-28周 75gOGTT 空腹血糖 重復(fù) 2項異常 5mmol/l pH7.3妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理21酮癥酸中毒的診斷臨床表現(xiàn)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理21酮癥酸中毒對胎兒的影響母親乳酸酸中毒胎兒缺氧，酸中毒酮癥酸中毒低血容量子宮胎盤血流量減少胎兒低血容量高血糖刺激胎兒高胰島素血癥O2耗量增加高血糖心肌營養(yǎng)障礙遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力胎兒成熟盡早結(jié)束分娩胎兒宮內(nèi)窘迫死胎（35%40%）妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理22酮癥酸中毒對胎兒的影響母親乳酸酸中毒胎兒缺氧，酸中毒胎兒宮母體胎盤胎兒間能量的內(nèi)

6、在聯(lián)系母親 胎盤 胎兒 糖 彌散 糖氨基酸 主動轉(zhuǎn)運(yùn) 氨基酸游離脂肪酸 根據(jù)梯度彌散 酯化為甘油 三酸脂（TG）酮 體 酮體 氧化作用胰島素脂分解和 hcs對抗胰島素 雌激素 孕激素妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理23母體胎盤胎兒間能量的內(nèi)在聯(lián)系母親 GDM對胎兒新生兒的影響 胎 兒 新生兒 羊水過多 早產(chǎn) 高 巨大兒 產(chǎn)傷，窒息 胰 器官肥大 心肌病變 島 肺成熟 RDS，一過性呼吸急促 素 HBF-A抑制 血 脂肪生成 脂類流動 癥 氧吸收 肝糖產(chǎn)物 低氧 低血糖 紅細(xì)胞增多 紅細(xì)胞生成 血粘度 高膽血癥 腎靜脈血栓形成妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理24GDM對胎兒新生兒的影響 胎 照片妊娠糖尿病的監(jiān)測與管

7、理25照片妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理25GDM孕婦的胎兒監(jiān)測一.胎兒畸形監(jiān)測 孕前和孕早期（9周內(nèi)）血糖控制不利是導(dǎo)致畸形的主要因素。HbA1c的測定，了解取血前數(shù)周至2-3個月的血糖水平。B超：孕中期，尤應(yīng)注意心臟結(jié)構(gòu)。二、胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測 臨床檢查、宮高、腹圍、體重等 B超監(jiān)測三、宮內(nèi)缺氧監(jiān)測 胎動 胎心監(jiān)測34周開始1-2次/周36周后隔日一次生物物理評分羊水量的變化臍動脈血流 A/B比值實驗室胎盤功能檢查妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理26GDM孕婦的胎兒監(jiān)測一.胎兒畸形監(jiān)測妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理2GDM 治 療 治療的目的，分娩正常體重和正常外表的新生兒。一.飲食療法飲食療法的目標(biāo)： 1.供應(yīng)母

8、兒足夠的營養(yǎng)。 2.控制血糖水平。 3.預(yù)防饑餓性酮中毒。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理27GDM 治 療 治療的目的，分娩正常體重和正常外表的孕期GDM血糖監(jiān)測的理想目標(biāo) mg/dl(mmol/l) 空腹 60-90(3.35.0) 餐前 60-105(3.35.8)餐后1.52.0h 100-120(5.56.7) 2:00-6:00 60-120(3.36.7)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理28孕期GDM血糖監(jiān)測的理想目標(biāo) 妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理29妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理29飲食療法的基本內(nèi)容 熱卡 2535卡/kg/日，少量多餐的原則。膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并補(bǔ)充纖

9、維素、維生素和微量元素妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理30飲食療法的基本內(nèi)容 熱卡 2535卡/kg/日，少量多餐的妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理培訓(xùn)課件理想體重(80%-120%)婦女的膳食分配 時 間 分配(24h的熱卡) 每日碳水化合物的% 8:00早餐 12.5% 1010:30加餐 6.25% 512:00午餐 25% 3015:00加餐 12.5% 1017:00晚餐 25% 3020:00加餐 12.5% 523:00加餐 6.25% 10 美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理32理想體重(80%-120%)婦女的膳食分配 時 間 二、運(yùn)動增加胰島素敏感性減少腹壁脂肪降低游離脂肪酸水平妊娠糖尿

10、病的監(jiān)測與管理33二、運(yùn)動增加胰島素敏感性妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理33三、胰島素治療INS降低血糖的作用機(jī)制1.促進(jìn)糖原合成（肝糖原，肌糖原）。2.促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。GS可自由通過肝細(xì)胞膜， 但進(jìn)入肌內(nèi)和脂肪細(xì)胞膜需借助載體蛋白；INS可 加速載體的運(yùn)轉(zhuǎn)速度。3.促進(jìn)葡萄糖氧化。4.抑制糖異生作用。5.脂肪代謝抑制脂肪組織釋放脂肪酸，促進(jìn)脂肪 合成，減少酮體產(chǎn)生。妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理34三、胰島素治療INS降低血糖的作用機(jī)制1.促進(jìn)糖原合成（肝1.I型病人。2.飲食療法者一周內(nèi)出現(xiàn)3次空腹血 糖105mg/dl或/和餐后兩小時血糖 120mg/dl。3.表現(xiàn)為空腹血糖高。4.診斷孕周早，血

11、糖水平高。5.診斷晚，治療晚。胰島素用量粗算方式：多余糖(g)=(實測值-100)10kg0.6 適應(yīng)癥妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理351.I型病人。2.飲食療法者一周內(nèi)出現(xiàn)3次空腹血 糖INS 種類人工基因重組胰島素1.諾和靈R （短效，正規(guī)） 皮下：30分起作用，2-3小時 達(dá)高峰，半衰期 4小時。 靜脈：血中半衰期4-5分 小劑量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小時2.諾和靈N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理36INS 種類人工基因重組胰島素1.諾和靈R （短效，正規(guī)）DKA的治療胰島素血糖600mg/dl 510u/h加入鹽水中靜滴，降至250mg/dl,改皮

12、下注射。血糖 400mg/dl 左右 812u 500ml鹽水中，2h滴完。以后24u/h.血糖降至150200mg/dl，尿酮體（+） 5%GS代替NS或交替至尿酮體轉(zhuǎn)陰。血糖保持正?；蚱呋蚰蛱?)(+)為安全度。補(bǔ)K+,抗生素。pH7.1補(bǔ)NaHCO3.糾正脫水妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理37DKA的治療胰島素血糖600mg/dl 510u病例 29歲，孕3產(chǎn)0，糖尿病史2年、孕34周、腹脹痛半天，擬診為糖尿病合并妊娠、先兆早產(chǎn)入院。孕20周開始于我院產(chǎn)前檢查，自行監(jiān)測血糖并調(diào)整RI用量，血糖控制滿意，早、中、晚餐前RI各20u、12u、13u皮下肌注。 入院查體：宮高35cm，腹圍110cm

13、，有不規(guī)律宮縮，臀位，胎心140次/分；B超提示胎兒偏大，羊水偏多。 入院第二日為預(yù)防早產(chǎn)，給予：地塞米松10mg肌注每日一次共2日；硫酸鎂靜滴及口服硫酸舒喘靈2.4mg每6h一次共4次。用藥后24h,患者出現(xiàn)心悸、手顫，測血糖10.8mmol/l,尿糖(+)尿酮體（+），RI用量加至20u，13:30血糖為12.8mmol/l，尿糖和尿酮體均為（+），予0.9%生理鹽水加RI（按RI0.1u/h/kg)持續(xù)靜滴， 3小時后癥狀減輕，皮下注射RI16u, 12小時后尿糖及尿酮體均轉(zhuǎn)為陰性，血糖6.2mmol/l，當(dāng)日RI總用量90u.妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理38病例 29歲，孕3產(chǎn)0，糖尿病史2

14、年、孕34周、腹脹胰島素應(yīng)用的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)胰島素抗體過敏反應(yīng)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理39胰島素應(yīng)用的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理39分娩時機(jī)及方式 無合并癥，血糖控制滿意，胎兒大小合適，40周前不必急于引產(chǎn)。如39周前引產(chǎn)需確定胎肺成熟度。影響分娩時機(jī)的因素 孕婦 胎兒 血管疾患 估計體重 血糖控制 宮內(nèi)窘迫 宮頸成熟度 其他異常 既往產(chǎn)史妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理40分娩時機(jī)及方式 無合并癥，血糖控制滿意，胎兒大小 產(chǎn)時低劑量INS點(diǎn)滴參考表 血糖(mg/dL) INS劑量(U/hr) 液體（125ml/hr） 220 2.5 Normal Saline 每1-2小時測微量血糖 剖宮

15、產(chǎn)術(shù)日測空腹血糖，術(shù)后輸液期間根據(jù)血糖調(diào)節(jié)INS用量妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理41 產(chǎn)時低劑量INS點(diǎn)滴參考表 血糖(mg/dL產(chǎn)后2個月75gOGTT再分類294例75gOGTT結(jié)果：正常 160 54.4% 每3年評估一次 （產(chǎn)后5-16年約有17-63%發(fā)展為II型DM）IGT 75 25.5% 每年評估一次（包括IFG）DM 59 20.1% 內(nèi)科隨診（文獻(xiàn)報導(dǎo)IGT+DM15-34%）妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理42產(chǎn)后2個月75gOGTT再分類294例75gOGTT結(jié)果：妊GDM產(chǎn)后發(fā)生DM的高危因素妊娠期異常高血糖，空腹血糖高。肥胖。GDM診斷孕周早。需要胰島素治療 A1 GDM A2 占15%左右妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理43GDM產(chǎn)后發(fā)生DM的高危因素妊娠期異常高血糖，空腹血糖高。妊妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理44妊娠糖尿病的監(jiān)測與管理