妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)培訓(xùn)課件

1、妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠合并糖尿病分類(lèi)糖尿病合并妊娠： 在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類(lèi)型 2妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠合并糖尿病分類(lèi)糖尿病合并妊娠：2妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠合并糖尿病診斷糖篩查試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)GDM診斷與分級(jí)3妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠合并糖尿病診斷糖篩查試驗(yàn)3妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)50gGCT方法隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min內(nèi)服完），1 h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。(不需空腹)血糖

2、78 mmol/L(140 mg/dl)為50g GCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)50g GCT 1 h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG5.8 mmol/L(105 mg/dl)，不必再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。4妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)50gGCT方法隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，(葡萄糖耐量試驗(yàn))75g OGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于20

3、0300 ml水中，5 min內(nèi)服完OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) （American diabetes association, ADA） 空腹、服葡萄糖后1、2、3 h血糖分別為 5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L 5妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)(葡萄糖耐量試驗(yàn))75g OGTTOGTT前3天正常飲食，每GDM診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)。OGTT 4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)。50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl) FPG5.8 mmol/L (105 mg/dl)妊娠期糖耐量受

4、損 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查， 6妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)GDM診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM6妊娠期糖尿病和剖GDM分級(jí)Al級(jí)：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食控制, 餐后2 h血糖 67mmol/L (120mg/dl)。A2級(jí): FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后h血糖 67mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰島素。 7妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)GDM分級(jí)Al級(jí)：FBG5.8mmol/L(10

5、5mg/d妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)別 血糖mmol/L (mg/dl) 空腹 3.35.6 （60100） 餐后2 h 4.46.7 （80120） 夜間 4.4-6.7 （80120） 餐前30 min 3.3-5.8 （60105）8妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 8妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)分娩時(shí)機(jī) 無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM A1以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37 38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38 39周終止妊娠； 宮頸成熟度不好（Bishop評(píng)

6、分6分）的產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟，9妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)分娩時(shí)機(jī) 無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM A1以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)分娩時(shí)機(jī) 有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。10妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)分娩時(shí)機(jī) 10妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。

7、孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。11妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)分娩方式11妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)胎兒肺成熟度的判斷GDM胎兒肺成熟的判別標(biāo)準(zhǔn)：1、孕周：38.5周以上2、月經(jīng)規(guī)則3、有明確的早孕B超或12周前的婦檢4、PG+12妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)胎兒肺成熟度的判斷GDM胎兒肺成熟的判別標(biāo)準(zhǔn)：12妊娠期糖尿產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。13妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中

8、及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注胰島素治療 1、治療指征： 高于上述標(biāo)準(zhǔn)2、胰島素種類(lèi)：人胰島素3、常用制劑： 起效時(shí)間 作用和高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間短效（R） 30 1-3小時(shí) 8小時(shí)中效（N） 1.5小時(shí) 4-12小時(shí) 24小時(shí)預(yù)混(30R) 30 2-8小時(shí) 24小時(shí)預(yù)混(50R) 30 2-8小時(shí) 24小時(shí)14妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)胰島素治療 1、治療指征： 高于上述標(biāo)準(zhǔn)14妊娠期糖尿病和剖超短效人胰島素類(lèi)似物種類(lèi):門(mén)冬胰島素(insulin aspart,諾和銳,IAsp) 賴(lài)脯胰島素(insulin lispro)機(jī)制:以單體或二聚體的形式吸收,起效迅速,代謝快,可

9、迅速恢 復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài),減少餐前低血糖的發(fā)生藥物特點(diǎn)：5-15min起效，40-50min達(dá)峰值，最大 作用時(shí)間1-3h，降糖作用維持3-5h 模擬人類(lèi)進(jìn)餐后血糖水平 （60-90min血糖達(dá)高峰，3h回到餐前水平）用藥時(shí)間:進(jìn)餐前或餐后立即皮下注射 胰島素泵持續(xù)皮下注射15妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)超短效人胰島素類(lèi)似物種類(lèi):門(mén)冬胰島素(insulin asp產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 小劑量短效胰島素用量 血糖 胰島素量 靜脈滴注液體mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理鹽水 16妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 小劑量短效胰島素用產(chǎn)程中胰島素的應(yīng)用

10、1、血糖維持水平： 4.4-6.7mmol/L2、小劑量胰島素持續(xù)點(diǎn)滴： 血糖 胰島素u/h 點(diǎn)滴液體(125ml/L) 配伍 5.6 0 5%GNS/乳酸林格 5.6-7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格 500ml+4u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 12.2 2.5 NS 500ml+10u 17妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中胰島素的應(yīng)用1、血糖維持水平： 4.4-6.7mmol剖宮產(chǎn)的歷史1610年世界首例剖宮產(chǎn)至今已有340+年的歷史，剖宮產(chǎn)術(shù)式亦不斷取得了發(fā)展。1876年P(guān)ORRO首創(chuàng)剖宮產(chǎn)同時(shí)在子宮頸上切除子宮1882年

11、MAXSANGER首創(chuàng)子宮古典式剖宮產(chǎn)1907年FRANK首創(chuàng)腹膜外剖宮產(chǎn)1912年KRONIG首創(chuàng)子宮下段縱切口1926年Kerr把子宮下段改為橫切口，此術(shù)式成為全世界最為廣泛應(yīng)用18妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)的歷史1610年世界首例剖宮產(chǎn)至今已有340+年的歷史剖宮產(chǎn)率的變化自20世紀(jì)70年代開(kāi)始明顯增加現(xiàn)在：剖宮產(chǎn)率是30年前的4倍原因：多因素 醫(yī)源性：多胎妊娠、剖宮產(chǎn)史 產(chǎn)時(shí)電子監(jiān)護(hù)、醫(yī)學(xué)倫理 剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步、抗生素的使用 麻醉學(xué)的發(fā)展、輸血技術(shù)的發(fā)展 社會(huì)源性：父母雙方以及社會(huì)對(duì)胎兒預(yù)后的期待 母親對(duì)分娩的態(tài)度 19妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率的變化自20世紀(jì)70年代開(kāi)始明顯增加1

12、9妊娠期糖尿病 剖宮產(chǎn)率的變化20妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)率的變化20妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)率升高的原因 醫(yī)療 患者手術(shù)、麻醉、護(hù)理偏見(jiàn)胎兒電子監(jiān)護(hù)緊張、怕痛醫(yī)療干預(yù)高齡、珍貴兒、巨大兒醫(yī)患關(guān)系文化、社會(huì)、迷信經(jīng)濟(jì)利益對(duì)性生活的影響陰道手術(shù)產(chǎn)技術(shù)合并癥增多無(wú)痛分娩21妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)率升高的原因 剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征22妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征22妊娠期糖尿病和剖 國(guó)外剖宮產(chǎn)指征的變化 剖宮產(chǎn)指征比例疤痕子宮（以往剖宮產(chǎn)史）26.1%難產(chǎn)23%胎位異常11.7%胎兒窘迫/可疑胎兒窘迫10.7%其他28.5% 胎盤(pán)異常 多胎妊娠 胎兒疾病 母親合并癥23妊娠期糖尿

13、病和剖宮產(chǎn) 國(guó)外剖宮產(chǎn)指征的變化 剖宮產(chǎn)指征的變化 以往 現(xiàn)在難產(chǎn)難產(chǎn)胎兒窘迫母親要求胎位異常胎兒窘迫母親合并癥母親合并癥24妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)指征的變化 剖宮產(chǎn)技術(shù)方面的爭(zhēng)議一致的看法： 恥聯(lián)上橫切口 子宮切口雙層縫合 預(yù)防性抗生素的使用爭(zhēng)議的方面： 子宮切口 子宮縫合技術(shù) 腹膜縫合 膀胱腹膜反折縫合等25妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)技術(shù)方面的爭(zhēng)議一致的看法：25妊娠期糖剖宮產(chǎn)腹部切口備皮：不需要/術(shù)前，不主張?zhí)昊蚬蚊硐氲那锌冢菏故中g(shù)成功、適當(dāng)暴露、傷口 安全愈合Pfannenstiel-恥聯(lián)上橫切口：最常用Joel-Cohen切口：快腹中線切口：特殊情況下（古典、合并癥、 超肥

14、胖等）26妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)腹部切口備皮：不需要/術(shù)前，不主張?zhí)昊蚬蚊?6妊娠剖宮產(chǎn)子宮切口子宮下段橫切口： 好處：縫合易、粘連少、出血少、 以后妊娠破裂機(jī)會(huì)少（可以試產(chǎn)） 不利之處：當(dāng)下段形成不好時(shí)限制了手術(shù)切口，容易造 成宮旁血管破裂，或需要J型、U型或倒T切口子宮下段縱切口： 好處：宮旁血管損傷少 不利之處：切口不易縫合、膀胱分離多或被損傷、下次妊娠 試產(chǎn)成功幾率低27妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)子宮切口子宮下段橫切口：27妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)培訓(xùn)課件剖宮產(chǎn)胎盤(pán)娩出、抗生素人工剝離：出血多、感染機(jī)會(huì)增加抗生素預(yù)防性使用： 低危選擇性：不用； 高危：預(yù)防性使用 胎

15、膜早破 GBS感染 急診剖宮產(chǎn) 合并癥29妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)胎盤(pán)娩出、抗生素人工剝離：出血多、感染機(jī)會(huì)增加29剖宮產(chǎn)子宮切口縫合單層縫合：縮短手術(shù)時(shí)間、短期對(duì)母親無(wú)影響 對(duì)今后妊娠的影響 切口疝（月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)） 雙層縫合：96.3%醫(yī)生應(yīng)用 恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu) 減少切口疝 對(duì)今后妊娠的影響30妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)子宮切口縫合單層縫合：縮短手術(shù)時(shí)間、短期對(duì)母親無(wú)影 既往剖宮產(chǎn)術(shù)式引發(fā)之子宮破裂率子宮切口類(lèi)型 估計(jì)破裂（%）古典式 49T形 49下段縱切 17下段橫切 0.21.5From the American college of obstetrics and Gynecologis

16、ts(1999)31妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 既往剖宮產(chǎn)術(shù)式引發(fā)之子宮破裂率31妊娠期剖宮產(chǎn)腹膜縫合問(wèn)題傳統(tǒng)：縫合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：不縫合，減少粘連人類(lèi)：腹膜臟層和壁層均不縫合 減少異物造成粘連 有利減少疤痕 術(shù)后疼痛減輕 腸功能恢復(fù)快32妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)腹膜縫合問(wèn)題傳統(tǒng)：縫合32妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與麻醉有關(guān)： 吸入綜合癥、低血壓、頭痛出血：宮縮乏力、胎盤(pán)前置或植入泌尿道和胃腸道損傷一般手術(shù)后的合并癥： 呼吸系統(tǒng)：肺不張、肺炎 消化系統(tǒng)：腸梗阻 泌尿系統(tǒng)：感染 血液系統(tǒng)：血栓子宮內(nèi)膜炎傷口感染：2.5%（選擇性）16.1%（急診）33妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與麻醉有關(guān)：33

17、妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的預(yù)防宮縮劑的使用： 催產(chǎn)素（靜脈、宮肌注射） 前列腺素（胎盤(pán)滯留） 米索 卡貝縮宮素 麥角（效果、副作用）感染的預(yù)防：抗生素使用34妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的預(yù)防宮縮劑的使用：34妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 類(lèi)清潔-污染切口及部分類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類(lèi)切口及嚴(yán)重污染的類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防35妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗

18、生素的適應(yīng)證35妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 預(yù)防用抗生素的選擇選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類(lèi)藥物36妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn) 預(yù)防用抗生素的選擇36妊娠期糖尿病和剖宮應(yīng)用方法用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次37妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)應(yīng)用方法37妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)擇期手術(shù)后無(wú)須繼續(xù)使用抗生素手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天38妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)擇期手術(shù)后無(wú)須繼續(xù)使用抗生素38妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效時(shí)，不予提倡毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛；毛發(fā)稠密