妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南培訓課件

1、妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 ACOG指南 當立即分娩的益處超過繼續(xù)妊娠時，引產可以作為一種治療的選擇SOGC指南 當陰道分娩的益處大于引產對母嬰潛在的風險時，應當考慮引產。2妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 ACOG指南2妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產適應癥1、延期妊娠： 新生兒吸入性肺炎、 Apgar低評分、NICU 巨大兒 羊水過少 死產和圍產兒死亡（OR 41周 1.5，42周 1.8，43周2.9）3妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產適應癥1、延期妊娠：3妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產適應癥2、妊娠期高血壓疾?。?妊娠期高血壓、輕度子癇前期妊娠滿37周 重度

2、子癇前期妊娠滿34周或經保守治療效果不明顯或病情惡化 子癇控制后無產兆，并具備陰道分娩條件者4妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產適應癥2、妊娠期高血壓疾?。?妊娠晚期促宮頸成熟和引產指引產適應癥3、母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠： 糖尿?。M意否？）、慢性高血壓、腎病等內科疾病患者并能耐受陰道分娩者4、胎膜早破： 足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產者5、胎兒及其附屬物因素： 胎兒自身因素，如嚴重FGR、死胎及胎兒嚴重畸形 附屬物因素：如羊水過少、生化或生物物理檢測指標提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。5妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產適應癥3、母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠：5妊娠晚期促引

3、產禁忌癥-絕對禁忌癥孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）子宮手術史（古典式或不明方式剖宮產、子宮肌瘤穿透性剔除、子宮破裂史）完全性及部分性前置胎盤和前置血管6妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產禁忌癥-絕對禁忌癥孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道引產禁忌癥-絕對禁忌癥明顯頭盆不稱，不能經陰道分娩者胎位異常，如橫位、初產臀位估計經陰道分娩困難者子宮頸癌某些生殖道感染性疾病，如未經治療的單純性皰疹病毒感染活動期等未經治療的HIV感染者7妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產禁忌癥-絕對禁忌癥明顯頭盆不稱，不能經陰道分娩

4、者7妊娠晚引產禁忌癥-絕對禁忌癥對引產藥物過敏者生殖道畸形或有手術史，軟產道異常，產道堵塞，估計經陰道分娩困難者嚴重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩臍帶先露或臍帶隱形脫垂8妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產禁忌癥-絕對禁忌癥對引產藥物過敏者8妊娠晚期促宮頸成熟和引產禁忌癥-相對禁忌癥臀位（符合陰道分娩條件者）羊水過多雙胎或多胎妊娠經產婦分娩次數(shù)5次者9妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產禁忌癥-相對禁忌癥臀位（符合陰道分娩條件者）9妊娠晚期促引產前的準備仔細核對引產指征和預產期：防止醫(yī)源性的早產和不必要的引產判斷胎兒成熟度：盡可能先行促肺成熟后再引產詳細檢查骨盆情況、胎兒大小、胎位、頭盆關系，排除

5、陰道分娩禁忌癥10妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產前的準備仔細核對引產指征和預產期：防止醫(yī)源性的早產和不必引產前的準備行胎兒監(jiān)護：在引產前行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內狀況評估并發(fā)癥情況：充分估計疾病嚴重程度及經陰道分娩的風險，并行相關檢查，制定詳細的處理方案醫(yī)護人員的基本要求：應熟練掌握各種引產方法及其并發(fā)癥的早期診斷和 處理，嚴密觀察產程，做好詳細記錄，需配備行陰道助產及剖宮產的人員和設備11妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產前的準備行胎兒監(jiān)護：在引產前行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎促宮頸成熟MBS7分/MBS6分？對于宮頸不成熟而實施引產的初產婦，剖宮產風險會提高2倍（-2）引產的產程進

6、展明顯較自然臨產慢（-2）12妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南促宮頸成熟MBS7分/MBS6分？12妊娠晚期促宮頸成熟促宮頸成熟的方法-前列腺素可控釋地諾前列酮栓 1、PGE2栓，含10mg地諾前列酮，釋放速度0.3mg/h，需低溫保存 2、優(yōu)點：可控、便于取出、代謝快 3、應用方法：外陰消毒后置于陰道后穹窿深處，并旋轉90，使栓劑橫置于陰道后穹窿。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹13妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南促宮頸成熟的方法-前列腺素可控釋地諾前列酮栓13妊娠晚期促宮 可控釋地諾前列酮栓4、取出的指征出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3分鐘一次的宮縮），同有時宮頸成熟的改變，宮頸Bish

7、op評分6分（）自然破膜或人工破膜子宮收縮過頻（5次/10分鐘的宮縮；-1） 置藥24小時（ -1）有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù)（胎動減少或消失、胎動過頻、胎監(jiān)為 類或類）不能用其它原因解釋的母體不良反應（惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動過速或者陰道流血增多-1 ）14妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 可控釋地諾前列酮栓14妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 可控釋地諾前列酮栓5、禁忌證：哮喘、青光眼、肝腎功不全、急產史或有3次以上足月產史、瘢痕子宮、宮頸手術史或裂傷史、已臨產、Bishop評分6分、急性盆腔炎、不明原因陰道出血、胎先露異常、可疑胎兒窘迫、正在使用縮宮素、對地諾前列酮過敏*促宮頸成熟失敗

8、：給藥24h后取出欣普貝生，宮頸未成熟，Bishop評分7分。需與上級醫(yī)生討論下一步方案，再次評估孕婦及胎兒狀況，若良好，決定進一步實施其他引產方式或行剖宮產。（欣普貝生臨床應用專家共識）15妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 可控釋地諾前列酮栓15妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 注意產房觀察，胎膜早破每小時監(jiān)測一次，胎膜未破每兩小時監(jiān)測一次。（欣普貝生臨床應用規(guī)范專家共識-中國實用婦科與產科雜志2013年12月第29卷第12期）；昆士蘭：每小時監(jiān)測T、P、R、BP、等，共4次，至少30min一次胎心監(jiān)護取出后至少30min后方可靜脈點滴縮宮素（-1 ）；有研究提出前列腺素引起的宮縮間隙至少要140s

9、才能滿足母兒充分的氧氣交換；自然宮縮至少90s16妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 注意產房觀察，胎膜早破每小時監(jiān)測一次，胎膜未破每兩小時監(jiān)測妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南培訓課件促宮頸成熟的方法-前列腺素米索前列醇（人工合成PGE1）用于妊娠晚期胎膜未破而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產方法（-A）每次陰道放藥25ug，不要將藥物壓碎，6小時無宮縮，宮頸評分無改善，確認藥物已吸收，可重復給藥，每日總量不超過50ug如需加用縮宮素，應該在最后1次放置米索前列醇后4小時以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經吸收（ -B ）才可以加用18妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南促宮頸成熟的方法-前列腺素米索前列

10、醇（人工合成PGE1）18促宮頸成熟的方法-前列腺素使用米索前列醇者應該在產房觀察，檢測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物優(yōu)點：價格低、性質穩(wěn)定、易于保存、作用時間長，尤其適合基層醫(yī)院，母體和胎兒使用米索前列醇產生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25ug相關（）禁忌癥與取出指征：與可控釋地諾前列酮栓相同19妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南促宮頸成熟的方法-前列腺素使用米索前列醇者應該在產房觀察，檢CFDA關于修訂縮宮素注射劑說明書的公告（2016年第54號）縮宮素注射劑說明書修訂要求【禁忌】項 在現(xiàn)行說明書基礎上增加“對本品過敏者禁用”及“如果有服用過前列腺素 類的藥

11、物，由于兩種藥物的作用會增強，在陰道用前列腺素類藥物的6個小時內禁用”20妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南CFDA關于修訂縮宮素注射劑說明書的公告（2016年第54號促宮頸成熟的方法-機械方法包括低位水囊、Floey導管、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用優(yōu)點：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風險低缺點：有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷風險的風險21妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南促宮頸成熟的方法-機械方法包括低位水囊、Floey導管、海藻常規(guī)引產方法縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產方法，但在宮頸不成熟時，引產效果不好。 配液方法 2.5u縮宮素加入50

12、0ml乳酸鈉林格注射液/0.9%氯化鈉注射液 合適的速度 8gtt/min開始，20（15-30）分鐘根據(jù)宮縮調節(jié)，增加縮宮素1-3mU/min 22妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南常規(guī)引產方法縮宮素靜脈滴注22妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 最大滴速 40gtt/分（13.2mU/min），如達到最大滴速仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素的濃度，但縮宮素的應用量不變。增加濃度的方法是5u縮宮素加入500ml乳酸鈉林格注射液/0.9%氯化鈉注射液，先將速度減半，再根據(jù)宮縮情況進行調整，增加濃度后，最大增至40gtt/min有效宮縮的判斷：（10分鐘3次宮縮/宮縮間隙2-3分鐘，持續(xù)30-60秒，宮腔壓力

13、不超過60mmHg？）引產失敗 縮宮素引產成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關，如連續(xù)使用2-3天（持續(xù)使用12-18h？；再次使用縮宮素，間隔30min以上使用需從最小劑量開始，30Min以內以先前一半的滴速開始（昆士蘭），仍無明顯進展，應改用其它引產方法23妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南 最大滴速23妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南常規(guī)引產方法人工破膜術用人工方法使胎膜破裂，刺激內源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應對宮頸條件理想者實施，適用于頭先露并已銜接的孕婦（-B）。人工破膜術聯(lián)合縮宮素靜脈滴注優(yōu)于單獨使用人工破膜術風險：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適宜

14、于頭先露未入盆者（2017昆士蘭引產術指南：胎頭未銜接為相對禁忌癥禁用于陰道有感染者及宮縮期。且破膜前后要聽胎心，破膜后要觀察羊水性狀。24妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南常規(guī)引產方法人工破膜術24妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南特殊情況下的引產利凡諾引產術：適用于14-27（16-26）周要求終止妊娠而無禁忌癥者，以及27周以后產前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒有致死性畸形者。禁忌癥：急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；各種急性感染性疾??；全身狀態(tài)不佳，如嚴重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；術前有兩次體溫在37.5以上者；子宮壁有手術瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。25妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南特殊情況

15、下的引產利凡諾引產術：25妊娠晚期促宮頸成熟和引產指特殊情況下的引產Foley尿管或水囊引產：能安全應用于既往有剖宮產史的孕婦（-2B）孕28周內胎死宮內、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200-400）ug/（6-12）h劑量的米索前列醇引產26妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南特殊情況下的引產Foley尿管或水囊引產：能安全應用于既往有引產中的相關注意事項引產時應嚴格遵循操作規(guī)程，嚴格掌握適應癥及禁忌癥，嚴禁無指征的引產。如果引產不成功，則引產的指征及引產方法需要重新評價（-B）可疑巨大兒不應作為獨立引產的指征（-D）27妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產中的相關注意事項引產時應嚴格遵循操作規(guī)程，嚴格掌握適應癥引產中的相關注意事項所有孕婦最好在早期進行超聲檢查，以確定孕周（-A）根據(jù)不同個體，選擇適當?shù)囊a方法及藥物用量、給藥途徑不能隨意更改和追加藥物劑量操作應準確無誤密切觀察產程，并仔細記錄一旦進入產程，應該常規(guī)進行胎心監(jiān)護，隨時分析監(jiān)護結果28妊娠晚期促宮頸成熟和引產指南引產中的相關注意事項所有孕婦最好在早期進行超聲檢查，以確定孕異常情況處理若出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩，先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況，應該如下流程進行處理：立即停止使用催引產藥物;立即左側臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）；靜脈給