多發(fā)性大動(dòng)脈炎課件

1、多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu；TA)定義：一種慢性非特異性炎性動(dòng)脈疾病，主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，少數(shù)可累及中等動(dòng)脈。 此病名稱較多，除了TA外，以前又稱無脈癥、主動(dòng)脈弓綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎或不典型性主動(dòng)脈縮窄癥等。多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu；TA)定義：歷史： 官方版： 1830年 日本人YamamotoKitSu0 idan 可能 45Y male，不明原因發(fā)熱、上肢及頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及 伴體重降低和呼吸困難 1908年第12屆日本眼科年會(huì) Takavasu 首次科學(xué)描述 2lYFemale，眼底特異性動(dòng)靜脈吻合 但是當(dāng)時(shí)并未注意到雙側(cè)橈動(dòng)脈不能觸

2、及，未能進(jìn)一步研究。 1939年 日本學(xué)者Shinmi 首次使用“TA”名稱 28Y Female，多次昏厥史 雙側(cè)橈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及 入院一周死于心衰。尸檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈、雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈、鎖骨 下動(dòng)脈和腋動(dòng)脈全層動(dòng)脈炎。 1940年 日本學(xué)者Oohta 重新分析上述病例 指出TA不僅累及動(dòng)脈中層，也累及動(dòng)脈內(nèi)層和外層 首次準(zhǔn)確描述TA是由主動(dòng)脈及其主要分支炎癥病變所引起 自強(qiáng)版：中國多發(fā)性大動(dòng)脈炎歷史：多發(fā)性大動(dòng)脈炎流行病學(xué)：男女均可發(fā)病，女多于男 北京兒童醫(yī)院男：女: 歲好發(fā) 呈全球性分布，亞洲多見，歐美罕見 好發(fā)于東南亞多發(fā)性大動(dòng)脈炎流行病學(xué)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎1遺

3、傳免 疫2感 染3激 素4HLA-白細(xì)胞抗原種族差異：韓國 HLA-DR7/DQ2北美 HLA-DR4/DQ3印度 HLA-DR8 /B5日本 HLA-B52/B39.2中國 HLA- DR4/DR7/DRB4T細(xì)胞介導(dǎo)血管炎B細(xì)胞介導(dǎo)血管炎趨化因子介導(dǎo)血管炎細(xì)胞因子介導(dǎo)血管炎動(dòng)脈壁介導(dǎo)血管炎結(jié)核22%鏈球菌梅毒螺旋體沙門氏桿菌病毒-多于中等動(dòng) 脈病變相關(guān)鼠源Y-皰疹病毒68雌激素： 雌激素及受體均增高，參與調(diào)控血管壁結(jié)構(gòu)及功能的退化泌乳素生長激素病 因HOTHOT多發(fā)性大動(dòng)脈炎1遺 傳免 疫2感 染3激 素4HLA多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎病理動(dòng)脈全層慢性炎癥 中內(nèi)膜彈力纖維

4、和平滑肌廣泛破壞多發(fā)性大動(dòng)脈炎病理動(dòng)脈全層慢性炎癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)全身： 發(fā)熱、食欲不振、多汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑等 可急性發(fā)作，也可隱匿起病局部： 病變近端高血壓，遠(yuǎn)端缺血 按受累血管不同有頭痛、頭暈、暈厥、視力減退、四肢間歇性活動(dòng) 疲勞，肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 頸部、鎖骨、下腹部、腎區(qū)血管雜音，兩下肢收縮壓差10 mm Hg臨床分型 根據(jù)病變部位可分為4 種類型： 頭臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征) 頭部、上肢受累 胸-腹主動(dòng)脈型 下肢受累 廣泛型 廣泛受累 肺動(dòng)脈型 肺動(dòng)脈受累為主，單純者少見多發(fā)性大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性ESR：反映TA活動(dòng)的重要指標(biāo)，疾病

5、活動(dòng)時(shí)，ESR增快CRP：臨床意義同ESR，為反映疾病活動(dòng)指標(biāo)之一ASO：部分近期有鏈球菌感染者可出現(xiàn)陽性反應(yīng)PPD：部分患者有結(jié)核感染或活動(dòng)性結(jié)核，PPD可呈陽性其他：少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。多發(fā)性大動(dòng)脈炎實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲檢查： 可探查主動(dòng)脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等) 但對其遠(yuǎn)端分支探查較困難多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈造影顯示 髂總動(dòng)脈狹窄影像學(xué)檢查： 造影金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)脈狹窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈造影顯示影像

6、學(xué)檢查：腎動(dòng)脈狹窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：新進(jìn)展： 血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是 否光滑、受累血管的范圍和長度，但不能觀察血管 壁厚度的改變。 數(shù)字減影血管造影(DSA)： 優(yōu)點(diǎn)-操作較簡便反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也 能顯示。對頭顱部動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、 四肢動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心腔等均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 缺點(diǎn)-對臟器內(nèi)小動(dòng)脈，如腎內(nèi)小動(dòng)脈分支顯示不清。 CT和 MRI： 增強(qiáng)CT可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化和環(huán)狀 低密度影提示為病變活動(dòng)期，MRI還能顯示出受累血管壁的 水腫情況，有助于判斷疾病是否活動(dòng)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：THANK Y

7、OUSUCCESS2022/10/613可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/21多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：MRA顯示頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及腎動(dòng)脈多發(fā)狹窄CT三維重建：A-起病初期 B-起病12個(gè)月多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：MRA顯示頸總動(dòng)脈、CT三維重建：多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查： 新進(jìn)展： PET-CT 優(yōu)點(diǎn)： 可在病變早期，尚未 發(fā)生動(dòng)脈狹窄時(shí)發(fā)現(xiàn) 細(xì)胞代謝異常 缺點(diǎn)：特異性不高多發(fā)性大動(dòng)脈炎影像學(xué)檢查：1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)病年齡小于40歲 肢端運(yùn)動(dòng)障礙：活動(dòng)時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯 肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱：一側(cè)/雙側(cè) 兩上肢收縮壓

8、差10mmHg 一側(cè)/雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈區(qū)聞及雜音 動(dòng)脈造影異常：主動(dòng)脈一級分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起符合上述6 項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是905和978。2006年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟及歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)兒童TA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈或者其主要分支的影像學(xué)檢查結(jié)果異常，同時(shí)伴有至少下列4條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條：(1)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱伴有或不伴肢體間歇性跛行；(2)雙上肢收縮壓差大于10 mm Hg；(3)大動(dòng)脈及(或)其主要分支聽診區(qū)可聞及血管雜音；(4)高血壓(以兒童的正常參考范圍為依據(jù))。多發(fā)

9、性大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)： 2006年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟及多發(fā)性大動(dòng)脈炎鑒別診斷先天性主動(dòng)脈縮窄： 以男孩多見幼年發(fā)病，表現(xiàn)為上肢高血壓，下肢低血壓 或測不到，血管雜音位置高，限于心前區(qū)及背部，無炎癥 表現(xiàn)，胸主動(dòng)脈造影可顯示縮窄部位在主動(dòng)脈峽部。腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良： 多見于女性，多發(fā)生腎血管性高壓，且多無血管雜音及炎 癥表現(xiàn)，腹主動(dòng)脈造影無異常，腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端受累，呈串珠 樣改變。BLAU綜合征： 為一種自身炎癥性疾病，是一種常染色隱性遺傳性疾病， 臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎 及虹膜睫膜炎，其特殊的囊樣關(guān)節(jié)炎可以作為鑒別之處， 另外基因檢測可以確定診

10、斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎鑒別診斷先天性主動(dòng)脈縮窄：多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療原則治療應(yīng)首先判斷疾病是否處于活動(dòng)期，根據(jù)病情輕重選擇用藥活動(dòng)期病例-激素+免疫抑制劑 強(qiáng)的松0.5-1.0mg/(kgd)，逐漸減量至5-10mg/d后維持一段時(shí)間 甲氨蝶呤，10-15mg/（m2次)口服，每周1次。病情難予控制且反復(fù)活動(dòng)者(如高熱不退、動(dòng)脈阻塞癥狀加重者) 甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺 以控制活動(dòng)，延緩進(jìn)展，對大多數(shù)患兒有效控制感染-抗結(jié)核/抗鏈球菌/抗病毒對癥治療-擴(kuò)血管/強(qiáng)心/利尿/抗凝/溶栓等 治療慢性靜止期且阻塞癥狀嚴(yán)重影響功能者 外科手術(shù)-切除狹窄段動(dòng)脈并端端吻合/狹窄近、遠(yuǎn)端搭橋術(shù)/ 動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)/支架植入

11、術(shù)/分流術(shù)/瓣膜置換術(shù)等多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療原則治療應(yīng)首先判斷疾病是否處于活動(dòng)期，根據(jù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展TA病變的活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)判斷指標(biāo)是ESR和CRP，但難以準(zhǔn)確反映血管炎情況，與病理所見并非完全一致.TNF、IL-6、RANTES等生物學(xué)指標(biāo)可能更敏感。臨床上尚無判斷TA活動(dòng)性的公認(rèn)指標(biāo)，多采用 美國國立衛(wèi)生研究院提出的標(biāo)準(zhǔn)：部分患者發(fā)病時(shí)可有全身癥狀，如發(fā)熱、肌痛；血沉升高；受累血管有缺血與炎癥表現(xiàn)，如患肢間歇性活動(dòng)疲勞，動(dòng)脈搏動(dòng)減 弱或消失，血管雜音，血管痛，上肢或下肢血壓不對稱；造影可見典型的血管損害。具備2項(xiàng)或以上初發(fā)或加重即可判斷為病變有活動(dòng)性。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展TA

12、病變的活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展霉酚酸酯-作為一種新型免疫抑制劑對抑制淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的血管 損害具有獨(dú)到的作用腫瘤壞死因子拮抗劑-對難治性多發(fā)性大動(dòng)脈炎療效較好 依那西普 英夫利昔單抗雌激素拮抗劑-可明顯緩解臨床癥狀 三苯氧胺阿司匹林-具有一定的輔助治療作用，但尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)依維莫司-可抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生，有一定應(yīng)用前景其他：血小板源生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子 等作為新的藥物治療靶點(diǎn)，目前尚處于試驗(yàn)研究中多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展霉酚酸酯-作為一種新型免疫抑制劑對抑多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展介入治療： 早期均采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及單純球囊擴(kuò)張術(shù)，治療成功

13、者癥狀明顯緩解，但遠(yuǎn)期再狹窄率與病變長度顯著相關(guān)，遠(yuǎn)期療效不佳適合治療TA的植入大血管的藥物釋放支架目前正在研制中多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展血管旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期再狹窄率相對較低， 是一種較為有效的治療方法對于多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致的冠狀動(dòng)脈狹窄，介入治療效果不佳， 如無明顯禁忌證，可考慮行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)因大動(dòng)脈炎累及瓣膜患者經(jīng)心臟瓣膜替換術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率極高， 對于大動(dòng)脈炎累及升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，首選 帶瓣人工血管組件或同種帶瓣主(肺)動(dòng)脈行主動(dòng)脈根部置換術(shù)。多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展血管旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期再狹窄率相對較低，多發(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展治療方案的選擇：藥

14、物治療僅限于控制炎癥反應(yīng)，對抑制疾病進(jìn)展無明顯作用。介入治療的成功率高、風(fēng)險(xiǎn)小，但遠(yuǎn)期效果差。血管旁路移植術(shù)效果好，且再狹窄率遠(yuǎn)低于介入治療。臨床上應(yīng)全面分析，根據(jù)患者的病情活動(dòng)情況、病變位置等，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮６喟l(fā)性大動(dòng)脈炎治療進(jìn)展治療方案的選擇：多發(fā)性大動(dòng)脈炎預(yù)后有研究顯示，以下4項(xiàng)指標(biāo)與疾病預(yù)后密切相關(guān)：(1)TA伴嚴(yán)重并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、高血壓、主動(dòng)脈反流、動(dòng)脈瘤形成)；(2)進(jìn)展性病情；(3)年齡因素；(4)診斷時(shí)機(jī)。同時(shí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥且疾病處于進(jìn)展期的患兒，其15年生存率僅有43.6%；相反，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)而無明顯靶器官受累的TA患兒，其15年生存率可達(dá)100。多發(fā)性大動(dòng)脈炎預(yù)后有研究顯示，以下4項(xiàng)指標(biāo)與疾病預(yù)后密切相關(guān)經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You W