外科休克專題宣教培訓(xùn)課件

1、外科休克專題宣教外科休克專題宣教第一節(jié) 概論一、休克的定義 休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少（充足血容量、 有效排出量、良好外周阻力） 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 早期：容量減少、灌注不足積極診治限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng) 嚴(yán)重灌注不足細(xì)胞損害加重灌注不足外科休克專題宣教2第一節(jié) 概論外科休克專題宣教2 二、休克的分類 低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性 過(guò)敏性 外科休克專題宣教3 二、休克的分類外科休克專題宣教3三、休克的病理生理 主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙, 內(nèi)臟繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)

2、血量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化. 外科休克專題宣教4三、休克的病理生理外科休克專題宣教41、早期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量 A血壓 灌注 細(xì)胞缺O(jiān)2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, 主動(dòng)脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素+血管緊張素。外科休克專題宣教51、早期（代償期，微循環(huán)收縮期）外科休克專題宣教5 微血管平滑肌,caps前括 約肌收縮組織灌流 V-A短路,直捷通路開(kāi)放， 外周阻力，回心血量 caps血流caps壓組織液回滲 V回心血量 BP基本恒定，保持主要臟器血供 這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正外科休克專題宣教6

3、微血管平滑肌,caps前括外科休克專題宣教62、休克抑制期 組織灌注不足乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒外科休克專題宣教72、休克抑制期 caps前括約肌耐受性差舒張微循環(huán)只進(jìn)不 3、不可逆休克期（DIC） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周

4、圍其它 細(xì)胞，大片組織器官功能受損外科休克專題宣教8 3、不可逆休克期（DIC）外科休克專題宣教8二）代謝變化： 1、能量代謝障礙: 細(xì)胞缺O(jiān)2無(wú)O2代謝糖酵解ATP生成產(chǎn)Q 2、酸中毒： 微循環(huán)障礙清除 肝對(duì)乳酸代謝力 乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早:心率,心排出量,血管收縮 晚:心率,心排出量，血管擴(kuò)張，呼吸深快,血紅蛋白氧合能力 外科休克專題宣教9外科休克專題宣教93、細(xì)胞各種膜的功能: Na-K泵失靈細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能外科休克專題宣教103、細(xì)胞各種膜的功能:外科休克專題宣教10（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)

5、性損害： 1、肺： 肺泡正常結(jié)構(gòu) 正常功能依賴于 充足灌注 二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8) 外科休克專題宣教11外科休克專題宣教11休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2損害caps內(nèi)皮細(xì)胞,肺泡上皮細(xì)胞肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS)外科休克專題宣教12休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2損害caps內(nèi)皮細(xì)胞,外科休克專題宣 2、腎: 1) BP腎血流量濾過(guò)率尿少 2)抗利尿激素,醛固酮水,Na重吸收尿少 3)近髓短路開(kāi)放,皮質(zhì)外層血流腎小管壞死 腎衰外科休克專題宣教13 2、腎:外科休克專題宣教13 3、心: 代償期無(wú)明顯變化 抑制期: 心排

6、出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 舒張壓 低氧血癥 代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌抑制因子外科休克專題宣教14外科休克專題宣教14 4、腦 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 5、胃腸道 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 腸道細(xì)菌移位 外科休克專題宣教15 4、腦外科休克專題宣教15 6、肝 肝缺血,缺氧 肝細(xì)胞受損 肝解毒能力 肝小葉微血栓形成小葉,壞死 代謝能力外科休克專題宣教16外科休克專題宣教16四、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少（二）休克抑制期：神志淡漠

7、，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難，脈速，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥外科休克專題宣教17四、臨床表現(xiàn)外科休克專題宣教17臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100 120收縮壓129.33kPa脈壓塌陷尿少2040%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不

8、到收縮壓 9.33kPa塌陷尿少無(wú)尿40%外科休克專題宣教18臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管五、診斷：重在早期 興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿 若收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。外科休克專題宣教19外科休克專題宣教19 六、休克的監(jiān)測(cè)： （一）一般監(jiān)測(cè) 1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng) 2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流 3、血壓(動(dòng)態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休治中很重要， Bp不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)， 收縮壓90mmHg,脈壓20mmHg是休克存在的表現(xiàn)外科休克專題宣教20外科休克專題宣教20外科休克專題宣教培訓(xùn)課件（二

9、）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 特點(diǎn): 變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.) 15 cmH2O,心功不全,V血床過(guò)度收縮,肺循環(huán)阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰外科休克專題宣教22（二）特殊監(jiān)測(cè)外科休克專題宣教222、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP): 反映肺V,左心房,左心室壓力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI): 正常值CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) SVR（外周血管阻力）外科休克專題宣教2

10、32、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP): 反映肺V,左心房,左心室4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡” 正常值: PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后無(wú)效,提示ARDS外科休克專題宣教24外科休克專題宣教245、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L，無(wú)O2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測(cè): 7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosal PH, PHi）值監(jiān)測(cè)：外科休克專題宣教255、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L，無(wú)O2代謝

11、和高乳七、治療：原因+不同階段相應(yīng)措施（一）一般緊急治療: 1、盡快控制出血 2、保證通暢的呼吸道 3、安靜、少搬動(dòng) 4、取頭和軀干抬高20-30以回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓外科休克專題宣教26七、治療：原因+不同階段相應(yīng)措施外科休克專題宣教26（二）補(bǔ)充血容量: 1、補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量 2、據(jù)監(jiān)測(cè),調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病 1、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等 2、休克糾正后或好轉(zhuǎn),積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)外科休克專題宣教27外科休克專題宣教27（四）糾正酸堿平衡失調(diào): 輕度酸中毒

12、往往不需用堿性藥 重度休克時(shí),酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果,需用堿性藥，測(cè)著補(bǔ)（五）血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管收縮劑： （1）去甲腎上腺素 （2）問(wèn)羥胺 （3）多巴胺 2、血管擴(kuò)張劑:酚妥拉明,酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品,6542 3、強(qiáng)心藥: 西地蘭,多巴胺外科休克專題宣教28外科休克專題宣教28（六）治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、劑量要大，靜脈給藥。 1、阻斷受體,擴(kuò)管,改善微循環(huán) 2、保護(hù)細(xì)胞溶酶體,防止破裂 3、加強(qiáng)心力,增加CO 4、增強(qiáng)線粒體功能,防止WBC凝集 5、促進(jìn)糖異生,乳酸葡萄糖,減輕酸中毒外科休克專題宣教29外科休克專

13、題宣教29第二節(jié) 低血容量性休克 低血容量性休克（三低: BPCVP心排量） 病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙 失血性休克 大血管破裂 損傷性休克 損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失 主要表現(xiàn)：CVP，回心量，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力,心率 治療關(guān)鍵：補(bǔ)充血容,處理原發(fā)灶外科休克專題宣教30外科休克專題宣教30失血性休克 在外科休克中很常見(jiàn),如:肝脾破裂,門(mén)脈高壓,消化道出血一、治療：（一）補(bǔ)充血容量：估計(jì)失血量見(jiàn)表5-1, 早期快速補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水 適當(dāng)補(bǔ)充膠體 針對(duì)性的輸血 高滲鹽水的應(yīng)用 堿性藥物的使用（二）止血: 補(bǔ)充血容量的同時(shí),積極止血

14、外科休克專題宣教31外科休克專題宣教31 第三節(jié) 感染性休克一、病因：細(xì)菌及其毒素 多繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱內(nèi)毒素性休克。 1、外科疾?。杭毙愿鼓ぱ?、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長(zhǎng)期置管 2、細(xì)菌內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：與機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體、結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細(xì)胞。 結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全 3、全身炎癥反應(yīng)綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感染灶，（38T90次/分，R20次/分，WBC）外科休克專題宣教32 第三節(jié) 感染性休克外科休克專題宣二、臨床特點(diǎn)： 機(jī)體組織細(xì)胞損害發(fā)生早， 微循環(huán)各期同存，進(jìn)入DIC快， V-A短路大開(kāi)放，內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴(yán)重 體液動(dòng)力: 1)冷休克:G- 低排(高阻) 多見(jiàn) 外周血管收縮，微循環(huán)於滯, 大量毛細(xì)血管滲出,血容量及CO減少; 2)暖休克:G+ 高排(低阻) 少見(jiàn) 外周血管擴(kuò)張,阻力下降, A-V開(kāi)放 CO正常或升高. 暖冷外科休克專題宣教33外科休克專題宣教33三、治療：治療休克