利尿藥以及脫水藥詳細(xì)

1、關(guān)于利尿藥和脫水藥詳細(xì)第1頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 利尿藥是作用于腎臟，直接抑制腎小管對水、鈉的重吸收，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排泄，使尿量增多的藥物。 臨床主要用于高血壓、心衰及各種心、肝、腎性水腫等疾病。 第一節(jié) 利尿藥（diuretics） 第2頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四排鉀利尿藥排鉀利尿藥第一節(jié) 利尿藥（diuretics）第3頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四第4頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 (一)腎小球?yàn)V過 1.正常成人每日經(jīng)腎小球?yàn)V過原尿約 180L；而 腎小管的再吸收率為99

2、%以上;排出終尿1-2L; 2.由于存在球管平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制，作用于腎 小球的利尿作用小。 3.影響終尿量的主要因素為腎小管的再吸收， 故目前藥物主要作用于腎小管。一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)取決于腎血流量和有效濾過壓第5頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四(二)腎小管再吸收 1.近曲小管：(1)原尿中 85%NaHCO3 40%NaCI、葡萄糖等 60%的H2O：被動(dòng)重吸收 (2)近曲小管重吸收重NaHCO3是由近曲小管頂質(zhì) 膜（管腔面）的Na+ - H+交換子所觸發(fā)的。一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)通過特定轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)被重吸收第6頁，共61頁，2022年，5月20日

3、，12點(diǎn)6分，星期四一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)1.近曲小管：近端管腔Na+進(jìn)入細(xì)胞(1:1)H+從細(xì)胞內(nèi)排到管腔乙酰唑胺抑CA，有弱利尿作用第7頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)(二)腎小管再吸收 近曲小管遠(yuǎn)端HCO3-和有機(jī)溶質(zhì)被小管液帶走，此時(shí)小管液中主要含有NaCI，Na+被持續(xù)重吸收，而H+不再分泌 管腔PH ，激活Cl-堿交換子，最終凈吸收NaCI。NaCI目前尚無利尿藥影響該過程第8頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四2.髓袢降支細(xì)段只吸收H2O（由于高滲、AQP1）;3.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部(

4、對水不通透）： (1)再吸收濾過鈉量的3035%。 (2)對 NaCI的重吸收依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl- 共轉(zhuǎn)運(yùn)子。 一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)是一種水依滲透壓的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第9頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由基側(cè)質(zhì)膜的Na+-K+-ATP酶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間質(zhì)，在細(xì)胞內(nèi)蓄積的K+擴(kuò)散返回管腔，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正電位，驅(qū)動(dòng)鎂和鈣離子的重吸收。 此時(shí)鈉離子與尿素共同維持髓質(zhì)的高滲狀態(tài)。3.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：一、利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)第10頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四高效利尿藥作用部

5、位 呋塞米等抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),抑制NaCl的重吸收，同時(shí)增加鈣、鎂離子的排出。 機(jī)制：一方面降低了腎的稀釋功能，另一方面因無法維持髓質(zhì)高滲而降低了腎的濃縮功能，排出大量低滲性尿液。第11頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四4.遠(yuǎn)曲小管： (1)再吸收濾過鈉量的10%; (2)對 NaCI的重吸收依賴Na+-Cl-（噻嗪類藥物可阻斷）共轉(zhuǎn)運(yùn)子;(3)腎臟對尿液的稀釋功能：髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管相對不通透H2O（水不被吸收）。 (4)Ca2+可通過Na+-Ca2+交換子而被重吸收,PTH(甲狀旁腺激素升血鈣降血磷) 可促進(jìn)對鈣的重吸收尿鈣血鈣 (二)腎小管

6、再吸收NaCI的重吸收進(jìn)一步稀釋了小管液第12頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四5.集合管: (1)重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2)通過主細(xì)胞膜上分離的Na+ 、 K+通道轉(zhuǎn)運(yùn)Na+ 和排出K+ 。進(jìn)入主細(xì)胞內(nèi)的Na+ 通過基側(cè)質(zhì)膜的Na+ - K+ -ATP酶轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血循環(huán)。 可產(chǎn)生顯著的官腔負(fù)電位，此負(fù)電位驅(qū)動(dòng)Cl-通過旁細(xì)胞吸收入血。 Na+的重吸收 K+的分泌。 (二)腎小管再吸收醛固酮可增強(qiáng)其活性第13頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四影響尿濃縮的最關(guān)鍵因素為：血管升壓素 它可以激活V2受體，使 cAMP增加 , 促使AQP2水通

7、道的囊泡向頂質(zhì)膜移動(dòng)并融合，水通過AQP2通道轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管上皮細(xì)胞，然后再通過基側(cè)質(zhì)膜上的AQP3和AQP4將水吸收入間液。第14頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四集合管上皮細(xì)胞中水通過AQPs水通道蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制第15頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四(3)保鉀利尿藥: 螺內(nèi)酯 、氨苯蝶啶作用于 集合管。氨苯蝶啶抑制Na+-H+交換、 Na+ - K+交換；螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗藥排Na+保K+ ；第16頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（一）袢利尿藥（高效利尿藥）1.常用藥物：呋塞米（furosemide），依他 尼酸 etac

8、rynic acid (利尿酸)，布美 他尼（bumetanide），托拉塞米等。二、常用利尿藥又叫速尿，呋喃苯胺酸第17頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 (1)口服、靜脈均可：口服吸收迅速，30min起效，1h作用 達(dá)高峰，維持68h；靜注510min起效，30min作用 達(dá)高峰，維持23h。 (2) 經(jīng)腎排泄： 大部分以原形經(jīng)腎小管分泌和腎小球?yàn)V過而排 泄，小 部分（1/3）經(jīng)膽汁排入腸道，t1/21h。 (3) 吲哚美辛和丙磺舒與袢利尿藥相互競爭近曲小管的有機(jī) 酸分泌途徑，若同時(shí)使用，則影響后者的排泄和作用。2. 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)排泄快，不易引起蓄積第18頁，共61頁，

9、2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（1）作用部位:髓袢升支粗段（髓質(zhì)部、皮質(zhì) 部）；對NaCl的重吸收具有強(qiáng)大的抑制能 力，是目前最有效（強(qiáng)效、高效）的利尿 藥（持續(xù)給予大劑量呋塞米，可使成人24h 內(nèi)排尿50-60L）。（2）布美他尼是目前作用最強(qiáng)的利尿藥，比呋 塞米強(qiáng)40-50倍。 3.藥理作用使腎小管對鈉的重吸收由99.4%下降為70-80%第19頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（一）袢利尿藥（3）可直接擴(kuò)張血管，增加全身靜脈血容量， 降低左室充盈壓，減輕肺淤血。（4）增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布 （3）和（4）與利尿作用無關(guān)。（5）可促進(jìn)腎臟前列腺

10、素的合成。第20頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四(1)特異性地抑制髓袢升支管腔膜側(cè)的 Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制NaCI的重吸收，降低腎臟對尿液的 稀釋與濃縮功能（排出大量的等滲尿液)。（2）K+重吸收減少，降低了由于K+的再循環(huán)導(dǎo)致的管腔正電位，減小了鈣、鎂離子重吸收的驅(qū)動(dòng)力，使其排泄增加。4.利尿機(jī)制導(dǎo)致低鎂血癥第21頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（3）輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+增加又 促使Na+-K+交換增加，從而使K+的排泄 進(jìn)一步增加。（4）大劑量也可抑制近曲小管的碳酸酐酶， 使HCO3-排除增加。 Na+、K+、Cl-

11、、 Mg2+ 、 Ca2+ 、 HCO3-排出增多4.利尿機(jī)制第22頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) NaCl的再吸收同時(shí)K+的重吸收也 Ca2+、Mg2+的再吸收第23頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 5. 利尿藥利尿試驗(yàn): 藥物: 呋塞米 furosemide 第24頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四操作: 家兔耳緣 iv ;第25頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四頸動(dòng)脈插管,記錄血壓;第26頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四輸尿管插

12、管,連于尿滴器,記錄尿滴數(shù);第27頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四第28頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（1）嚴(yán)重水腫:心、肝、腎性各類水腫，多用于其 它利尿藥無效的各種頑固性水腫。（2）急性肺水腫和腦水腫(常用呋塞米) 。 通過利尿和擴(kuò)張血管 ,減少血容量和細(xì)胞外液進(jìn)而減少回心血量，消除急性肺水腫；同時(shí)由于利尿，血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫，對腦水腫合并心衰者效果良好。5.袢利尿藥臨床應(yīng)用第29頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 （3）防治急慢性腎衰:增加尿量和鉀離子的排 出，沖洗腎小管，減輕腎小管的萎縮和壞

13、 死，但不延緩腎衰進(jìn)程。（4）治療高鈣血癥:呋塞米抑制Ca2+的重吸收,降低 血鈣。（5）加速某些毒物的排泄:藥物中毒時(shí)可強(qiáng)迫利 尿（達(dá)5L以上）加速毒物排泄。大劑量呋噻米長效巴比妥、水楊酸類等經(jīng)腎排泄的藥物。第30頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四6.不良反應(yīng)(1)水電解質(zhì)紊亂：可致“四低”：低血容量、低血鉀、 低血鈉、低鉀性堿血癥(堿中毒),長期使用可發(fā)生低 血鎂；長期使用應(yīng)補(bǔ)鉀。 （2）耳毒性：耳鳴、聽力減退甚至?xí)簳r(shí)性耳聾，呈劑量依賴性。可能與引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)紊亂有關(guān);發(fā)生率：布美他尼 呋塞米 依他尼酸（一）袢利尿藥鹽和水排泄增多，集合管分泌K+與H+增強(qiáng)強(qiáng)心苷

14、對心臟毒性，對肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病第31頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四6.不良反應(yīng) （3）高尿酸血癥:袢利尿藥可造成高尿酸血 癥，誘發(fā)痛風(fēng); （4）胃腸道反應(yīng): 除一般反應(yīng)外，也可致胃 及十二指腸潰瘍。 （5）其他反應(yīng)：血糖和血脂升高，增加LDH和 甘油三酯，降低HDL;白細(xì)胞、血小板減 少，過敏反應(yīng)等。（一）袢利尿藥與細(xì)胞外液容積減少，尿酸經(jīng)近曲小管重吸收增加有關(guān)第32頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四第33頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四1.藥理作用及機(jī)制 （二）中效能利尿藥第34頁，共61頁，2022年，5月20

15、日，12點(diǎn)6分，星期四（二）中效能利尿藥1.藥理作用及機(jī)制第35頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（二）中效能利尿藥1.藥理作用第36頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四2.臨床應(yīng)用 （1）水腫：治療各種原因（心性、肝性、腎性） 所致的水腫，為輕、中度心源性水腫首選的 利尿藥。（2）高血壓：防治高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與 其它藥物合用,減少不良反應(yīng)，提高療效。（3）尿崩癥:腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性 尿崩癥。(4)抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石形成（二）中效能利尿藥第37頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 3.不良反應(yīng) （1）水電解質(zhì)紊

16、亂：“五低”，低血容量、低血 鎂、低血鉀、 低血鈉、低氯血癥，代謝性 堿血癥(堿中毒)。 預(yù)防：合用保鉀利尿藥； （2）高尿酸血癥：可誘發(fā)痛風(fēng);（二）中效能利尿藥第38頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四3.不良反應(yīng)（3）代謝性變化 ，與劑量有關(guān)： 高血糖: 可能是抑制了胰島素分泌,以及減少組織利用葡萄糖,糾正低血鉀后可部分翻轉(zhuǎn)高血糖反應(yīng);(糾正低血鉀后,對胰島素分泌的抑制作用); 高脂血癥:可使血清膽固醇和低密度脂蛋白; （二）中效能利尿藥第39頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 3.不良反應(yīng)（4）過敏反應(yīng) :為磺胺類藥物,與磺胺有 交叉過敏反應(yīng)。輕

17、者：皮疹；重者： 溶血性貧血、血小板減少和壞死性 胰腺炎等。 （二）中效能利尿藥第40頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 螺內(nèi)酯：直接拮抗醛固酮受體 氨苯蝶啶：K+Na+交換抑制劑 乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制劑 (三) 保鉀利尿藥保鉀利尿藥第41頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 1.作用機(jī)制: (1)為醛固酮的競爭性拮抗劑，可競爭性地與 腎小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿中的醛固酮受 體結(jié)合，抑制Na+- K+交換，促進(jìn)Na+和水的 排出，減少K+ 排泄（排Na+保K+）。 (2)該藥也能干擾細(xì)胞內(nèi)醛固酮活性代謝物的 形成，影響醛固酮作用的發(fā)揮而排Na+保K+。

18、螺內(nèi)酯(spironolacton)又名安體舒通（Antisterone）第42頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四2.作用特點(diǎn)： (1)利尿作用弱、慢、久；口服1d起效，24d達(dá)高 峰，維持34d。 (2)常與噻嗪類或高效利尿劑合用，用于伴有 醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水 腫。（3）充血性心力衰竭：利用其排鈉、利尿、抑制心肌 纖維化等機(jī)制而改善患者狀況。 螺內(nèi)酯(spironolacton)增強(qiáng)利尿效果，減少鉀丟失。第43頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四(三) 保鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolacton)3.不良反應(yīng)： （1）頭痛、困倦、精

19、神紊亂。（2）久用可引起高血鉀（腎功能不全者禁用）， 性激素樣副作用，男子女性化等。第44頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四1.作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端和集合管。2.作用機(jī)制: （1）直接阻滯遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+通道抑 制Na+-K+交換，同時(shí)由于減少Na+的吸收， 使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動(dòng)K+分泌的 動(dòng)力減少，抑制K+分泌。 （2）阿米洛利還可抑制Na+-H+和Na+-Ca2+交換 （3）作用不受血中醛固酮的影響。氨苯喋啶（ triamteren） 阿米洛利第45頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四第46頁，共61頁，2022年，5月20日，1

20、2點(diǎn)6分，星期四 氨苯喋啶（ triamteren） 阿米洛利3.作用特點(diǎn)：（1)利尿作用弱、快、短；口服2 4h起效， 6h達(dá)高峰，維持79h; (2)常與中效、高效利尿藥合用:治療肝硬化腹 水及其它頑固性水腫。 (3)不良反應(yīng)：高血鉀;偶見消化道反應(yīng)；與吲 哚美辛合用可致急性腎衰。 第47頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 乙酰唑胺 acetazolamide1.作用與機(jī)制 （1）通過抑制近曲小管碳酸酐酶（CA）的活性而抑制HCO3- 的重吸收（85%）；近曲小管Na+可結(jié)合HCO3-排出，集 合管Na+重吸收增多，使K+分泌相對增多。 （2）抑制腎臟以外的CA依賴性

21、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)，但轉(zhuǎn)運(yùn)方向 相反，近曲小管：抑制轉(zhuǎn)運(yùn)入血；睫狀體：由血液向 外轉(zhuǎn)運(yùn)；脈絡(luò)叢，向腦脊液分泌。 （3）尿中HCO3-、K+和水的排出增多。 （四）碳酸酐酶抑制藥第48頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四脫水反應(yīng)碳酸酐酶（CA）抑制藥-乙酰唑胺(低效利尿藥)抑制CA的活性減少H+生成減弱Na+ - H+交換產(chǎn)生排Na+利尿作用.第49頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四乙酰唑胺 acetazolamide 2. 應(yīng)用: 作用弱，很少作為利尿藥使用。 (1)治療各型青光眼（抑制眼部CA活性抑制睫狀體產(chǎn)生房水降低眼內(nèi)壓），是應(yīng)用最廣的適應(yīng)癥。 (

22、2)急性高山病（抑制腦部CA活性抑制腦脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液減輕腦水腫）（四）碳酸酐酶抑制藥頭暈頭痛、失眠、腦水腫第50頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四（四）碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 acetazolamide（3）堿化尿液。可促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性 物質(zhì)的排泄。（4）糾正代謝性堿中毒?？捎糜谑褂美騽┻^ 多而造成的代謝性堿中毒以及呼吸性酸中 毒繼發(fā)的代謝性堿中毒。（5）其它：癲癇輔助治療；伴低血鉀的周期性 癱瘓；治療嚴(yán)重高磷酸血癥。鉀離子和血容量減少或是因?yàn)轶w內(nèi)鹽皮質(zhì)激素水平過高引起。第51頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四乙酰唑胺 acetazola

23、mide3.不良反應(yīng)（1）可能有骨髓抑制、皮膚毒性和磺胺樣腎損害等過敏 反應(yīng)。（2）代謝性酸中毒：長期用藥后，由于體內(nèi)的HCO3-減少 可導(dǎo)致高氯性酸中毒，持續(xù)使用后有效利尿作用只 能維持2-3日。（3）尿結(jié)石 其減少HCO3-的作用會(huì)導(dǎo)致磷酸鹽尿和高鈣 尿癥。（4）失鉀。第52頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 分類 藥物 尿電解質(zhì)排泄 排鈉力 作用部位 Na K CI 高效類：呋塞米 + + + 23 髓袢升支 粗段髓質(zhì) 利尿酸 + + + 23 和皮質(zhì)部中效類 噻嗪類 + + + 8 遠(yuǎn)曲小管 近端 低效類 螺內(nèi)酯 + - + 2 遠(yuǎn)曲小管 氨苯喋啶 + - + 2

24、 和集合管 各類利尿藥物作用的比較第53頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四第二節(jié) 脫水藥（Osmotic diuretics） 是一類能夠提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水，通過腎臟排出大量水分和部分電解質(zhì)的藥。脫水藥特點(diǎn): (1)iv不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織; (2)易經(jīng)腎小球?yàn)V過;不易被腎小管再吸收; (3)在體內(nèi)不易被代謝。 (4)對機(jī)體無毒性、無過敏性。第54頁，共61頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)6分，星期四 第二節(jié) 脫水藥 （Osmotic diuretics） 常用脫水藥： 20%甘露醇(Mannilol) 25%山梨醇 50%葡萄糖、尿素 第55頁，共61頁，2022年，5月20日，1