兒童慢性咳嗽診斷與治療

1、概 述咳嗽是人體一種防御性反射咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見的癥狀咳嗽也是一些疾病的信號和特征過度咳嗽可影響兒童睡眠、飲食和學(xué)習(xí)慢性咳嗽病因較復(fù)雜，診斷困難，對患兒、及其家庭以及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)第一頁，共四十頁。病理生理防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道清除已進(jìn)入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes (range up to 34) per 24 hoursMunyard P, Bush A. Arch Dis

2、 Child 1996;74:5314.第二頁，共四十頁。病理生理心律失常胸內(nèi)壓升高，回心靜脈血減少，體循環(huán)靜脈壓驟增大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛胸腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，暫時性大腦缺血面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動第三頁，共四十頁?？人灶愋蜁r間 (ie,咳嗽持續(xù)時間), 性質(zhì) (eg, 干性或濕性,金屬性或斷續(xù)性) 病因?qū)W (ie, specific and nonspecific)第四頁，共四十頁?？人缘姆诸惪人园磿r間分類急性咳嗽8周胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽

3、)咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28:738-744兒童慢性咳嗽定義為4周初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等第五頁，共四十頁?？人缘姆诸惖诹?，共四十頁。特異性咳嗽 提示呼吸系統(tǒng)或全身性疾病的癥狀和體征非特異性咳嗽 缺乏特異性病史和體征第七頁，共四十頁。定義：咳嗽癥狀持續(xù)時間4周特異性咳嗽非特異性咳嗽分類中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行). 中華兒科雜志, 2008,46(2)咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)胸X線片未見異常狹義的慢性咳

4、嗽 第八頁，共四十頁。明確病因是治療成功的關(guān)鍵咳嗽病因繁多，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽最易被疏忽長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因此，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對病因治療可取得明顯效果第九頁，共四十頁。兒童慢性咳嗽的病因嬰兒期呼吸道感染和感染后咳嗽先天性支氣管肺發(fā)育不全食道氣管瘺腭裂胃食道反流先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常各種肺炎(吸入、感染)包涵體病毒感染間質(zhì)性肺炎百日咳肺不張免疫力低下 幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘

5、原發(fā)性肺結(jié)核中葉綜合征支氣管異物胃食道反流第十頁，共四十頁。兒童慢性咳嗽的病因?qū)W齡前期鼻、鼻竇炎支氣管炎哮喘慢性咽炎扁桃體炎肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥嗜酸細(xì)胞增多性肺病學(xué)齡期慢性咽炎扁桃體炎鼻竇炎哮喘支氣管異物支氣管擴(kuò)張過敏性鼻炎神經(jīng)性咳嗽第十一頁，共四十頁。兒童慢性咳嗽鑒別診斷無其他疾病反復(fù)病毒性支氣管炎感染后咳嗽百日咳樣疾病咳嗽變異性哮喘鼻后滴漏胃食道返流明顯基礎(chǔ)疾病慢性化膿性肺炎CF免疫缺陷原發(fā)纖毛功能障礙反復(fù)肺部吸入固定異物吸入慢性支氣管炎氣道損傷 第十二頁，共四十頁。成人慢性咳嗽的常見原因詢問病史，體檢，若胸片無明顯異常，可結(jié)合相應(yīng)檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見原因：上氣道咳嗽綜合征（UA

6、CS）/鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異性哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)UCGE約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%-95%第十三頁，共四十頁。研究者報導(dǎo)時間PNDsCVAGERCIrwin et al.198129%25%10%Poe et al.198926%35%5%Irwin et al.199041%24%21%Smyrnios et al.199640%24%15%Brightling et al.199924%31%8%平均值34 %25 %20 %Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.成人慢性咳嗽病因分析第十四頁

7、，共四十頁。國內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究2003年廣州呼研所?？崎T診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003;26:675-8.第十五頁，共四十頁。賴克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定義為3周國內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究2006年廣州呼研所專科門診(n=194)第十六頁，共四十頁。成人慢性咳嗽病因分布第十七頁，共四十頁。兒童慢性咳嗽的常見病因呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征 胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）異物吸入 （2）藥物誘發(fā)性咳嗽 （3）耳源性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組

8、.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行). 中華兒科雜志, 2008,46(2第十八頁，共四十頁?？人宰儺愋韵–VA）CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無喘息和氣促夜間咳嗽是其重要特征支氣管激發(fā)試驗陽性，或峰流速變異率20，或支氣管舒張試驗陽性診斷性應(yīng)用支氣管舒張劑咳嗽可緩解或消失除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA若不經(jīng)過積極治療3040會逐漸發(fā)展為哮喘易誤診、漏診第十九頁，共四十頁。感染后咳嗽主要是臨床診斷和排除性診斷：近期有明確的呼吸道感染史刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通氣功能正?？人猿Ｗ韵扌裕?.5%，兒童3%胸X線無異常肺功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性,呼氣峰流速

9、變異率正?？诜べ|(zhì)激素治療有效第二十四頁，共四十頁。Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis and AllergyNEB 是成人慢性咳嗽的原因，但在兒童尚未真正認(rèn)識“Allergic cough” 很難界定，與哮喘、非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、過敏性鼻炎和腺樣體扁桃腺肥大有重疊表現(xiàn)第二十五頁，共四十頁。CVA和EB、AC的比較支氣管擴(kuò)張劑治療氣道高反應(yīng)性測定支氣管激發(fā)試驗誘導(dǎo)痰檢測EOSCVA有效升高陽性正?；蛏逧B無效正常陰性3AC無效正常陰性正常第二十六頁，共四十頁。CVA、EB、AC的鑒別和治療用支氣管擴(kuò)張劑做診斷性治療一周有效，可診斷為CVA；無效，做

10、誘導(dǎo)痰檢查：EOS3%，診斷EB，ICS治療48周EOS3%，診斷AC，抗組胺藥+ ICS治療4周第二十七頁，共四十頁。胃食管反流性咳嗽(GERC)陣發(fā)性咳嗽，有時較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動過緩、背部呈弓狀可致患兒生長發(fā)育遲緩第二十八頁，共四十頁。胃食管反流性咳嗽(GERC)研究報道食道疾病可通過多種機(jī)制誘發(fā)兒童咳嗽在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激發(fā)GER在兒童咳嗽很常見，又可加重GER，很難明確其因果嬰兒經(jīng)常有反胃，但很少伴咳嗽僅有少數(shù)研究提示GERD是兒童孤立性咳嗽少見原因（1/38,4/49

11、）第二十九頁，共四十頁。胃食管反流性咳嗽(GERC)24小時食管PH監(jiān)測是GERD的最敏感和特異的檢查鋇餐透視纖維胃鏡示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞診斷性治療第三十頁，共四十頁。Airway Lesions繼發(fā)于先天性血管畸形的先天性氣管軟化75%有持續(xù)性咳嗽氣道軟化阻礙了分泌物清除受損氣道部位的反復(fù)感染和肺炎氣道軟化兒童可能被誤診為哮喘第三十一頁，共四十頁。心因性咳嗽年長兒多見日問咳嗽為主專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質(zhì)性疾病除外引起慢性咳嗽的其他原因第三十二頁，共四十頁。Otogenic CausesArnold Ear-Cough ReflexCase

12、 reports因耳垢填塞、膽脂瘤和心臟移植后獲得性感覺異常所致耳道刺激相關(guān)的慢性咳嗽非常少見原因第三十三頁，共四十頁。Inhalation of Foreign Body在有些異物吸入報道中咳嗽是最常見的癥狀咳嗽占 70% 、呼吸音降低53% 和喘息45%通常是急性表現(xiàn)，但在先期遺漏診斷的也可表現(xiàn)為慢性咳嗽胸片正常并不能除外異物吸入。由于遺漏異物可導(dǎo)致遠(yuǎn)期肺損害，應(yīng)追問特殊病史第三十四頁，共四十頁。慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行如前者條件不具備時，

13、根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查實驗室檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合是最佳治療策略中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.第三十五頁，共四十頁。病史應(yīng)記錄咳嗽嚴(yán)重程度和病程每天的變異發(fā)熱 感冒相關(guān)食物、可能的異物吸入、習(xí)慣性嘔吐痰液產(chǎn)生結(jié)核和HIV接觸的危險性父母吸煙習(xí)慣預(yù)防接種狀況第三十六頁，共四十頁。病史應(yīng)記錄咳嗽嚴(yán)重程度和病程相關(guān)體征包括： 耳鼻喉感染，鼻息肉胸部畸形、肺部聽診異常 過敏性疾病依據(jù)如：濕疹。障礙生長生長曲線偏移是疾病嚴(yán)重的重要表現(xiàn)第三十七頁，共四十頁。慢性咳嗽其它檢查上頜竇瓦氏位X線片或CT纖維支氣管鏡胸部CT24h食道pH監(jiān)測氣道反應(yīng)性測定（激發(fā)試驗）其他：PPD，Ig測定，血氣分析