剖宮產(chǎn)麻醉選擇

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)的麻醉選擇第1頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四產(chǎn)科麻醉特點 生理改變顯著 并發(fā)疾患威脅母子安全，麻醉管理困難 全面考慮母子情況，力求簡單、安全 急癥手術(shù) 嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一第2頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四孕婦主要生理變化 循環(huán)系統(tǒng)通氣功能胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)第3頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變吸入麻醉藥MAC應(yīng)較普通病人低局麻藥應(yīng)減量第4頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四胃腸道改變器官移位，胃腸蠕動減慢，賁門括約肌張力降低，擴大的子宮壓迫使胃內(nèi)壓增大，

2、易返流嘔吐第5頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四通氣功能 肺泡通氣量增大70%，功能殘氣量減少20% 膈肌上抬致呼吸困難 氣道水腫 第6頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四循環(huán)系統(tǒng)改變 血容量增加，生理性貧血，周圍性水腫，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循環(huán)負荷加重，血液處于高凝狀態(tài)。第7頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四麻醉方式的選擇原則：麻醉方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度及設(shè)備條件而定；以保證母兒安全、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥為最終目的。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四麻醉方

3、法第9頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四連續(xù)硬膜外麻醉健康產(chǎn)婦首選；優(yōu)點：血壓波動小，可減少仰臥位綜合癥發(fā)生率，局麻藥對胎兒影響小，不影響子宮的收縮；方法：選擇L23或L12間隙穿刺，使阻滯平面不高于T8；注意：備硬膜外麻醉的急救物品，前30分鐘快速擴容，維持收縮壓不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要時用血管活性藥物。產(chǎn)婦脊椎結(jié)核、畸形、穿刺點感染，產(chǎn)前大量出血，休克未糾正及精神病患者禁用。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四脊麻適用于情況較緊急者；優(yōu)點：快捷，阻滯完善，局麻藥量小，對胎兒影響小，產(chǎn)婦肌松好，鎮(zhèn)痛完善；方法：選L2

4、3或L34間隙穿刺，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使阻滯平面達T10左右。注意：該法約15%產(chǎn)婦麻醉后頭痛，阻滯平面控制較困難，血壓降低發(fā)生率高，可于麻醉前先靜脈快速給平衡液1000ml，穿刺時取頭高15度，手術(shù)時使產(chǎn)婦保持2030度左側(cè)臥位。第11頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四腰硬聯(lián)合麻醉適用于母胎情況尚好者；優(yōu)點：麻醉藥用量小、作用發(fā)揮快、肌松充分、效果確切、血壓較易調(diào)控，減少了麻醉中使用升壓藥的機會，母兒較為安全，并可任意延長麻醉時間，且保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；方法：單穿刺法：選擇L23或L34間隙先進行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)套針后孔置入25號腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜

5、后至蛛網(wǎng)膜下腔，即刻緩慢勻速注入0.5%重比重布比卡因2ml，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺套針向頭端置入導(dǎo)管3cm。兩點法：選擇L12或L23間隙行硬膜外置管，然后選擇L34間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注藥。兩種方法均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管適量追加局麻藥；注意：注意孕婦的血壓波動，預(yù)防低血壓的發(fā)生。第12頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四全 麻適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌、病情緊急者、凝血功能差或重度心功能不全者；優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果完善，低血壓發(fā)生率低；方法：靜注琥珀膽堿(1mg/kg)，快速誘導(dǎo)插管，繼以氧化亞氮氧(11)加異氟烷維持淺麻醉。手術(shù)結(jié)束前510min停用麻藥，采用高流量氧沖洗肺泡以加

6、速蘇醒，待產(chǎn)婦完全蘇醒后再拔除氣管插管。注意：飽胃者術(shù)前務(wù)必上胃管以抽吸胃內(nèi)容物，減少返流誤吸的危險，選用不易通過胎盤的藥物誘導(dǎo)插管，胎兒取出后可適當(dāng)加深麻醉。第13頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四局部浸潤麻醉適用于母兒情況緊急，產(chǎn)婦餐后和基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)；優(yōu)點：簡單、快速，對母兒安全，不受餐后的限制；方法：以安全有效劑量的局麻藥，于產(chǎn)婦下腹部手術(shù)切口范圍行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸潤麻醉，剖宮娩出胎頭后，給產(chǎn)婦加以其他麻醉方式以滿足需要；注意：此種方法鎮(zhèn)痛、肌松不足，可影響手術(shù)操作，且局麻藥用量過大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血壓產(chǎn)婦局麻藥中毒發(fā)生率高

7、，且疼痛刺激易誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐，故應(yīng)慎用此法。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四危重產(chǎn)科麻醉的選擇第15頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四產(chǎn)前大出血 常見于前置胎盤、胎盤早剝及子宮破裂等，麻醉 的選擇應(yīng)依病情輕重、胎心情況等綜合考慮。胎兒重度宮內(nèi)窒息、產(chǎn)婦大出血或預(yù)計有發(fā)生大出血可能者，全麻為最佳選擇；母胎狀態(tài)良好，出血少無低血容量者可選錐管內(nèi)麻醉；休克者可緊急采用局麻，輔以全麻；子宮破裂需切除子宮者可選全麻。第16頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四妊娠高血壓綜合征的麻醉 分為輕、中、重三度，麻醉前應(yīng)詳細了解妊高癥的程度

8、，有無凝血和肝腎功能異常，抗高血壓藥、硫酸鎂和鎮(zhèn)靜藥使用情況，且需糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂。先兆自癇者首選硬膜外；已有凝血機制障礙、抽搐頻繁或胎兒宮內(nèi)窒息，則應(yīng)選全麻，插管前血壓高者需先降壓；術(shù)前用硫酸鎂者，或全麻時用肌松藥者應(yīng)監(jiān)測神經(jīng)-肌肉功能；第17頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四多胎妊娠的麻醉 多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育不全，藥物容易通過而作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 應(yīng)選用硬膜外麻醉，對母兒安全。使產(chǎn)婦保持2030度左側(cè)臥位，預(yù)防仰臥位低血壓發(fā)生。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分

9、，星期四妊娠合并心臟病的麻醉 術(shù)前應(yīng)了解心臟病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，盡可能改善心臟功能，提高心肌代償能力，控制心衰，在心功能較為好轉(zhuǎn)時擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。 對急癥病人，應(yīng)特別注意糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神經(jīng)阻滯后麻醉區(qū)血管擴張，回心血量減少，減輕肺循環(huán)淤血，防止充血性心力衰竭。術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情并結(jié)合術(shù)前用藥情況恰當(dāng)使用強心劑、利尿劑，積極防治心衰。 患嚴(yán)重心臟病者，可采用異氟醚和小劑量芬太尼復(fù)合麻醉。短時間淺麻醉一般不致對胎兒造成嚴(yán)重危害。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四 臨床上曾用Apgar評分、新生兒神經(jīng)行為評分、母兒血氣分析等作為依據(jù)來評價各種麻醉方法對新生兒的影響，多