常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧-課件

1、常見危急重癥的快速識(shí)別及處理全科醫(yī)學(xué)基地：蔣勤常見危急重癥的目錄一、院前急救知識(shí)回顧 1、院前急救的目的和措施 2、院前急救的特點(diǎn)二、院內(nèi)常見急危重癥的含義及范疇三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)四、常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)五、危急重癥的嚴(yán)重程度分級六、常見危急重癥的處理七、臨床一句話 目錄一、院前急救知識(shí)回顧3 一、院前急救知識(shí)回顧1、定義：指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中救護(hù)的統(tǒng)稱，即在病人發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。2、意義：院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，也是首要環(huán)節(jié)。院前急救的成功率不僅取決于院前的

2、醫(yī)療救護(hù)水平，還與公眾的自我保護(hù)意識(shí)、自救與互救能力密切相關(guān)。3、現(xiàn)場演示3 一、院前急救知識(shí)回顧41、院前急救的目的和措施院前急救的目的是通過迅速有效的搶救措施，維持傷（病）員的基本生命體征，以便把傷（病）員“活著送到醫(yī)院”，為傷（?。﹩T獲得進(jìn)一步救治、改善預(yù)后贏得時(shí)間。措施集中體現(xiàn)在：呼救和維持生命體征防止再損傷減輕病人痛苦安全轉(zhuǎn)運(yùn)41、院前急救的目的和措施院前急救的目的是通過迅速有效的搶救52、院前急救的特點(diǎn)（一）社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng) 院前急救活動(dòng)涉及社會(huì)各個(gè)方面，使院前急救跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這就是其社會(huì)性強(qiáng)的表現(xiàn)。隨機(jī)性強(qiáng)則主要表現(xiàn)在患者何時(shí)呼救，重大事故或?yàn)?zāi)害何時(shí)發(fā)生往往是個(gè)未知數(shù)

3、。（二）時(shí)間緊急 行動(dòng)急，“時(shí)間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。心情急。52、院前急救的特點(diǎn)（一）社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng)6院前急救的特點(diǎn) （三）流動(dòng)性大 （四）急救環(huán)境條件差 （五）病種復(fù)雜多樣 （六）以對癥治療為主 （七）體力強(qiáng)度大6院前急救的特點(diǎn) 7add：病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無生命危險(xiǎn)的患者，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，稱為急診患者?，F(xiàn)場處理的目的：穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。importance：急救知識(shí)的普及教育執(zhí)行部門：紅十字會(huì)、院前急救中心，社區(qū)。7add：二、院內(nèi)常見急危重癥的含義及范疇危急重癥的含義：急不一定危，但急里隱藏著危，危不一定表現(xiàn)為急，但

4、危一定要急。急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭,包括“六衰”，即：腦、心、呼、肝、腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。二、院內(nèi)常見急危重癥的含義及范疇危急重癥的含義：急不一定危，9院內(nèi)常見急危重癥的范疇“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞

5、死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。9院內(nèi)常見急危重癥的范疇“六衰”10 血 壓 BPblood pressure三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)生命八征 （T、P、R、BP，C、A、U、S） 123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse10 血 壓 BP三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)生命八征 11 皮膚粘膜skin & membrane通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥。5867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones e

6、ye 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)生命八征11 皮膚粘膜通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格查，來快速識(shí)別病12 生命八征（一） 1、體溫（T）：正常（腋溫）值為 36 37。 2、脈搏（P）：正常 60100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 4、血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓），一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 5、神志（C）：如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

7、各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 12 13生命八征（二）6、瞳孔（A）：瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。13生命八征（二）危急重

8、癥的快速識(shí)別方法主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識(shí)障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱?？陀^體征：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2 。實(shí)驗(yàn)室極端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)?、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、PCT、BS、凝血功能、甲狀腺功能。影像學(xué)資料：頭顱、肺CT 彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA、心電監(jiān)護(hù)危急重癥的快速識(shí)別方法主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識(shí)障礙注意：我們須留意臨床常見輔助檢查危急報(bào)告：CT：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動(dòng)過速、III度房室傳導(dǎo)

9、阻滯彩超：胸腹腔大量積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈夾層、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟破裂X線：多發(fā)骨折、血?dú)庑?、腸梗阻注意：我們須留意臨床常見輔助檢查危急報(bào)告：各系統(tǒng)常見危急重癥的識(shí)別呼吸系統(tǒng)：氣促，流汗，呼吸頻率，呼吸功？可聽見的喘鳴wheeze/ stridor，胸部擴(kuò)張，對稱否？觸痛，部位？咳嗽，痰液顏色呼吸音，氣道通暢？呼吸音相等？ Wheeze or crep，others消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐（頻率，顏色），胃腸習(xí)慣，最后一次大便情況腹瀉（頻率，顏色），咖啡樣物，黑便？腹痛，部位？腹部（軟，腹脹，腹肌緊張，觸痛或無？）腸鳴音有或無？過去是否有腹部手術(shù)史？其他心血管系統(tǒng)：心

10、悸，呼吸急促，流汗，惡心，頸靜脈壓？水腫？部位？硝甘？時(shí)間？外周血管搏動(dòng)質(zhì)量，四肢搏動(dòng)情況，心臟雜音+/-，其他各系統(tǒng)常見危急重癥的識(shí)別呼吸系統(tǒng)：氣促，流汗，呼吸頻率，呼吸各系統(tǒng)常見危急重癥的識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)（意識(shí)，情緒，時(shí)間地點(diǎn)定向力的改變，認(rèn)知/記憶，語言，AVPU/，頭痛（頻率，類型），血腫位置，眩暈，惡心，嘔吐，步態(tài)，其他泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻，排尿困難，恥骨上疼痛，燒灼感，血尿（量？血塊？），尿急，尿潴留，腰痛，其他婦產(chǎn)科：LMP（量？時(shí)間?）,PMP，胎動(dòng)孕婦，預(yù)產(chǎn)期，產(chǎn)次，流產(chǎn)？胎動(dòng)，陰道流血，分泌物，腹痛，頻率？性質(zhì)，胎心音，其他肌肉骨骼系統(tǒng)：局部紅腫，畸形？局部疼痛，觸痛？

11、ROM（ranger of movement），遠(yuǎn)端血液循環(huán)，感覺，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5P征（painful,paralysis,paraesthesia, pulse pallor ）毛細(xì)血管充盈，其他1、膿毒各系統(tǒng)常見危急重癥的識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)（意識(shí)，情緒，時(shí)間187、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）

12、187、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)四、常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)頭痛腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷 死亡風(fēng)險(xiǎn)：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心肌（包）炎 死亡風(fēng)險(xiǎn)： 心律失常、休克腹痛胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂 死亡風(fēng)險(xiǎn)：低容量性循環(huán)衰竭呼吸困難心衰、氣胸、肺栓塞、 哮喘、氣道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病 死亡風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重低氧血癥四、常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)頭痛腦血管意外、顱內(nèi)感常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)障礙中毒、腦病、全身內(nèi)分泌、代謝性 疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥 死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫、低氧、休克嘔血、便血肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等 死亡風(fēng)

13、險(xiǎn)：窒息、休克 咯血結(jié)核、腫瘤、支氣管擴(kuò)張等 死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息嚴(yán)重乏力低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等。常見急癥對應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)障礙中毒、腦病、全身內(nèi)五、危急重癥的嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級是目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)，為全世界大多數(shù)急診醫(yī)師認(rèn)可和實(shí)施。 級（Resuscitation） 瀕臨死亡級（emergency） 現(xiàn)實(shí)危重癥級（urgent） 潛在危重癥級（semi urgent） 風(fēng)險(xiǎn)危重癥級（non urgent） 急而不危重癥五、危急重癥的嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級是目前公認(rèn)的急危22患者病情按輕重緩急

14、分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂危患者 有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 22患者病情按輕重緩急分為五類( critical pati23六、危急重癥的處理急危重癥的特點(diǎn)：突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變。處理原則： 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄

15、清病因。 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。23六、危急重癥的處理急危重癥的特點(diǎn)：突發(fā)性、不可預(yù)測，病情危急重癥的處理原則快速判斷果斷干預(yù)完善檢查 修正診斷 先救命，后治病規(guī)范治療 先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)” 危急重癥的處理原則快速判斷危急重癥的處理原則1、休克的處理原則：擴(kuò)容是所有休克必須的措施針對休克的具體類型采取針對性措施如：過敏性休克用腎上腺素和激素；心源性休克用血管活性藥物、正性肌力藥物或IABP；膿毒癥休克的EGDT等。休克的定義：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最

16、終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。危急重癥的處理原則1、休克的處理原則：危急重癥的處理原則2、昏迷的處理原則：開放氣道，防止窒息；保證腦灌注的措施及注意事項(xiàng)：特別注意顱壓與顱內(nèi)灌注壓之間的平衡；即時(shí)去除一些導(dǎo)致昏迷的可逆轉(zhuǎn)原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高滲性昏迷，電解質(zhì)混亂，藥物中毒等。危急重癥的處理原則2、昏迷的處理原則：危急重癥的處理原則3、心跳驟停的急救原則：持續(xù)有效胸外按壓盡快明確是否需要除顫注意選擇恰當(dāng)?shù)臍獾篱_放時(shí)機(jī)和方式及時(shí)使用正確的復(fù)蘇藥物危

17、急重癥的處理原則3、心跳驟停的急救原則：28最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）28最基本的五項(xiàng)急救首要措施29A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評 價(jià)Diagnoses 生命八征

18、心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程29A 第一步 第二步 第三步 第四30備注：廣義的ABCD“萬用”急救流程： A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇30備注：31現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：a.徒手心肺復(fù)蘇ABC；b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）；c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（

19、2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：外傷的四大急救基本技術(shù)d.止血； e.包扎；f.固定； g.搬運(yùn)31現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：32各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、 抗心律失常 腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物32各種支持療法與高級手段：七、臨床一句話 1、凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖； 2、突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴心率血壓變化（升高或降低），背部不適應(yīng)首先考慮主動(dòng)脈夾層分離； 3、 對否認(rèn)自己受傷又反復(fù)問同一個(gè)問題的創(chuàng)傷患者，顱腦肯定有問題； 4、劇烈頭痛病人做頭CT正常者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能是量少未顯影； 5、中老年急腹癥，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯，要想到血管因素； 6