心臟再同步治療中的三個熱點問題培訓課件

1、心臟再同步治療中的三個熱點問題心臟再同步治療中的三個熱點問題我國2003年的一項心衰的流行病學資料顯示，在35-74歲的人群中，心衰患病率為0.9%，推算下來，此人群約有心衰患者400萬人。隨著CRT應用于臨床以及循證醫(yī)學的推進，適應證已從III類變?yōu)镮類。目前最新的2009年10月中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組的修改版的I類適應癥為：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分級III-IV級3) 竇律4) LVEF35%,5) QRS波時限120ms.心臟再同步治療中的三個熱點問題2我國2003年的一項心衰的流行病學資料顯示，在35-74歲的 自10年前最早的CRT植入以來，

2、植入例數(shù)和水平也在不斷超越，根據(jù)2008年10月到2009年9月的江蘇美敦力的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來說，江蘇省有80臺CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例心臟再同步治療中的三個熱點問題3 自10年前最早的CRT植入以來，植入例數(shù)三個熱點問題1）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？2）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（NYHA I-II級）的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D對窄QRS波的心衰患者是否也有效？心臟再同步治療中的三個熱點問題4三個熱點問題1）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受一）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？慢性房

3、顫患者，合乎I類適應證的其他條件可行CRT治療，部分患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室 -2006年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件,可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室）-2009年10月中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組心臟再同步治療中的三個熱點問題5一）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？慢性房一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%心血管病患者的房顫的發(fā)生率為4%心衰患者中的房顫的發(fā)生率為10-50%Maisel WH,Stevenson LW Atrial fibril

4、lation in heart failure:epidemiolody,pathopyhsiology and rationale for therapy. Am J Cardio.2003;91(6A):2D-8D但目前CRT治療心衰的患者比例僅2%！心臟再同步治療中的三個熱點問題6一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%但目前CRT治療心衰的患者比MUSTIC研究 ( 第二組: AF) (NEJM 2002)獨特性: 第一個隨機，對照研究房顫病人結論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個月BiVRV RV BiVPt.選擇 Pt.選擇 1 年3 個月隨機1 個月N=41心臟再同步治

5、療中的三個熱點問題7MUSTIC研究 ( 第二組: AF) (NEJM 2002MUSTIC研究 ( 第二組: AF) 雙室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%- Peak VO29%NS MR50%-心臟再同步治療中的三個熱點問題8MUSTIC研究 ( 第二組: AF) 雙室起搏 Post AV nodal Ablation Evaluation Clinical Trial 心臟再同步治療中的三個熱點問題9Post AV nodal Ablation Evaluat入選標準因慢性房顫（

6、持續(xù)未間斷至少1個月）進行完全性房室結 消融的患者，造成完全性傳導阻滯藥物治療穩(wěn)定6分鐘步行距離450 m.知情同意心臟再同步治療中的三個熱點問題10入選標準因慢性房顫（持續(xù)未間斷至少1個月）進行完全性房室結 死亡率RV BiVp=0.04在3年的研究期間，17.9% RV 起搏患者versus 8.9% 雙室起搏患者死亡. 心臟再同步治療中的三個熱點問題11死亡率RV BiVp=0.04在3射血分數(shù)p=0.04p=0.01 BiV 組較RV組改善EF值更加顯著心臟再同步治療中的三個熱點問題12射血分數(shù)p=0.04p=0.01 BiV 組較RV組改善EF步行距離顯著改善(m)BIV vs RV

7、 p=0.03The BiV group was significantly improved (p=0.03) over the RV group relative to the mean distance walked. 0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4心臟再同步治療中的三個熱點問題13步行距離顯著改善(m)BIV vs RV p=0.03Th結論 雙室起搏的患者較右室起搏組 生活質(zhì)量改善更加顯著.射血分數(shù)改善更加顯著, RV vs. BiV (p=0.04 at 6 weeks and p=0.02 at 6 months). 死亡率更低, 8

8、.9% BiV vs. 17.9% RV (p=0.04).心臟再同步治療中的三個熱點問題14結論 心臟再同步治療中的三個熱點問題14SPARE國際臨床研究SPARE研究（2008年發(fā)表）總入組470例接受CRT患者，其中126例（27%）伴持續(xù)性房顫。評價患者基線，CRT植入后12個月的生活質(zhì)量，6分鐘步行試驗，左室重構逆轉(zhuǎn)指標結果：房顫患者和竇律患者在上述指標上均無顯著差別。 Tolosana JM,Madrid AH,Brugada J,et al.Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization ther

9、apy in patient with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm(Results of the Spanish Atrial Fibrillation and ResynchronizationStudy).Am J Cardiol,2008,102:444心臟再同步治療中的三個熱點問題15SPARE國際臨床研究SPARE研究（2008年發(fā)表）心臟再國內(nèi)的小樣本試驗也證實對于心衰伴房顫的，房室結消融聯(lián)合再同步起搏可以提高存活率，改善生活質(zhì)量華偉，陳剛，張澍，王方正，陳柯萍，陳新。房室結消融加上雙心室起搏治療心力衰竭伴

10、心房顫動著。中華心律失常學雜志。2004，8（2）：118-120王冬梅，王祖祿，韓亞玲，藏紅云，周薇薇，曹榮等。充血性心力衰竭伴慢性心房顫動房室結消融及雙心室同步起搏治療半年療效觀察。中華心律失常學雜志。2004；8（6）：383-384心臟再同步治療中的三個熱點問題16國內(nèi)的小樣本試驗也證實對于心衰伴房顫的，房室結消融聯(lián)合再同步二）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（NYHA I-II級）的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？2006年版中國的CRT適應癥指南中未涉及該類患者2009年最新指南中列為 IIa類指證：EF35%,充分藥物治療后NYHA心功能II級，QRS波時限120ms I

11、Ib類指證：最佳藥物治療基礎上EF35%,NYHA心功能I-II級，在植入永久起搏或ICD時若需長期心室起搏 心臟再同步治療中的三個熱點問題17二）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（NYHA I-II級）Miracle ICD II研究結果心臟再同步治療中的三個熱點問題18Miracle ICD II研究結果心臟再同步治療中的三個熱研究人群 18 歲；NYHA Class IIQRS 130 msec；LVEF 35%LVEDD 55 millimeters (echo measure)心衰藥物治療穩(wěn)定 1 monthACE-I or 類似藥品, 如果耐受-blocker 劑量穩(wěn)定 3 mon

12、thsICD適應征由于室速造成的心臟驟停復發(fā)性持續(xù)性VT (自發(fā)或可誘導)心梗后, LVEF 35%, 有證據(jù)表明非持續(xù)性室速和誘發(fā)性室速心臟再同步治療中的三個熱點問題19研究人群 18 歲；NYHA Class II心臟再同步 Control (n=85) CRT (n=69)心臟容積和直徑的改善表明CRT 改善心臟功能和結構心臟再同步治療中的三個熱點問題20 Control (n=85) CRT (n=69REsynchronization reVErses Remodeling inSystolic left vEntricular dysfunction:Results of the

13、REVERSE TrialCecilia Linde, Stockholm, SwedenWilliam T. Abraham, Columbus, U.S Michael R. Gold, Charleston, U.S.Jean-Claude Daubert, Rennes, France On Behalf of the REVERSEInvestigators and Coordinators(J Am Coll Cardiol 2008;52:183443J Am Coll Cardiol 2008; 52:183443心臟再同步治療中的三個熱點問題21REsynchronizati

14、on reVErses Rem為了確定有或沒有ICD后備的CRT對無癥狀患者和輕度癥狀性心力衰竭合并心室不同步狀態(tài)患者的隨訪12個月影響隨機，雙盲，平行對照臨床試驗目的與設計心臟再同步治療中的三個熱點問題22為了確定有或沒有ICD后備的CRT對無癥狀患者和輕度癥狀性心NYHA Class II or I （先前有癥狀） QRS 120 ms; LVEF 40%; LVEDD 55 mm 優(yōu)化的藥物治療 (OMT)無永久心臟起搏 有或沒有ICD適應征入選標準心臟再同步治療中的三個熱點問題23NYHA Class II or I （先前有癥狀） 入選標基礎評估CRT成功植入隨機1:2CRT OFF

15、(OMT ICD)CRT ON(OMT ICD)U.S., Canada: at 12 Months, all patients recommended CRT ONEurope: at 24 Months, all patients recommended CRT ON 1212 Months12個月研究示意圖心臟再同步治療中的三個熱點問題24基礎評估CRT成功植入隨機1:2CRT OFFCRT ONU一級終點:心衰的臨床復合反應，比較CRT OFF和CRT ON兩組中病情惡化的患者比率復合終點包括：全因死亡，心衰住院，HF惡化的交叉，NYHA分級，和病人在雙盲方式下的global asse

16、ssment評估預期的二級終點: 比較CRT OFF和CRT ON 兩組左心室收縮末容積指數(shù)（ lvesvi ）由兩個中心實驗室評估LVESVi (1 in Europe, 1 in U.S) 研 究 終 點心臟再同步治療中的三個熱點問題25一級終點:心衰的臨床復合反應，比較CRT OFF和CRT O心臟再同步治療中的三個熱點問題培訓課件Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)N Engl J Med 2009; 心臟再同步治

17、療中的三個熱點問題27Multicenter Automatic DefibrilMADIT- CRT研究隨機，多中心臨床研究研究假設: 在輕度癥狀的缺血(NYHA I or II)或非缺血(NYHA II)，寬 QRS (0.13s), 低EF (0.30)的患者中，與單獨的ICD治療相比， CRT-D能降低全因死亡或HF事件復合終點，無論哪個先發(fā)生心臟再同步治療中的三個熱點問題28MADIT- CRT研究隨機，多中心臨床研究心臟再同步治療中MADIT- CRT入選標準:缺血性心臟病:過去3個月內(nèi)NYHA分級I 或II級; 入選3個月之前有一次或多次臨床記錄的心肌梗死，3個月之前有一次或多次

18、冠狀動脈旁路移植或PCI 術. 或非缺血性心臟病包括擴張型心肌病過去3個月內(nèi)NYHA分級II級同時滿足以下條件：穩(wěn)定優(yōu)化的藥物治療. 射血分數(shù) or = 130 ms. 竇性節(jié)律（包括 RBBB和I度房室阻滯PR 250 ms.) 年齡大于 21歲 心臟再同步治療中的三個熱點問題29MADIT- CRT入選標準:心臟再同步治療中的三個熱點問題MADIT- CRT一級終點：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，無論哪個先發(fā)生心臟再同步治療中的三個熱點問題30MADIT- CRT一級終點：心臟再同步治療中的三個熱點問題MADIT- CRTn=1820ICD (n=731)CRT-D (n=1089)1

19、25個中心3:2入選和隨訪平均隨訪2.4年心臟再同步治療中的三個熱點問題31MADIT- CRTn=1820ICD (n=731)CRTMADIT-CRT: 結論在無癥狀或輕度癥狀的缺血或非缺血心肌病(EF and QRS)患者中，CRT-D 降低34%死亡或心力衰事件風險CRT-D益處來自于降低41%第一次HF事件風險女性比男性，較寬QRS與較窄QRS患者相比CRT治療更有效CRT-D有效預防輕度癥狀心臟病患者的心衰風險心臟再同步治療中的三個熱點問題32MADIT-CRT: 結論在無癥狀或輕度癥狀的缺血或非缺血心三）CRT對窄QRS波的心衰患者是否同樣有效？2006年中國CRT適應癥： II

20、B適應證：QRS140ms心室間機械延遲40ms左心室后外側璧激動延遲 2009年中國最新CRT適應癥 未列入心臟再同步治療中的三個熱點問題33三）CRT對窄QRS波的心衰患者是否同樣有效？2006年中國158 Consecutive patients with advanced left ventricular dysfunction(EF40msEuropean Heart Journal 2004 25,571-578心臟再同步治療中的三個熱點問題35Interventricular DysynchronyI左室內(nèi)收縮不同步(Difference 50ms among regional pre-ejection periods)European Heart Journal 2004 25,571-578心臟再同步治療中的三個熱點問題36左室內(nèi)收縮不同步(Difference 50ms amo目前最大規(guī)模的窄QRS波心衰患者的CRT臨床研究RETHIN Q34個中心，172例，前瞻，隨機對照入選標準：NYHA I