急性主動(dòng)脈綜合征公開課課件

1、急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征概 述急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS） 臨床癥狀相似(急性胸痛)、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或相互演變。包括：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 （ intramural aortic hematoma, IMH）主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）動(dòng)脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷概 述急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syn病因和病理生理學(xué)典型AD:發(fā)病機(jī)制： 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕

2、裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ 70患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷 動(dòng)脈粥樣硬化 外傷后胸痛，造影示B型AD病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD急性主動(dòng)脈綜合征公開課課件掃描方案先平掃，再增強(qiáng)主動(dòng)脈CTA藥量：70-80ml，流速4-4.5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；對(duì)比劑注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml胸痛三聯(lián)征1、藥量：60ml，流速4-4.5ml/s；1注射結(jié)束后，以流速2.5-3ml/s注入對(duì)比劑20ml用于肺動(dòng)脈掃描；3、2注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml。采用心電門控采集，自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈發(fā)

3、現(xiàn)病變延時(shí)掃描，動(dòng)脈晚期假腔強(qiáng)化程度較真腔高掃描方案先平掃，再增強(qiáng)主動(dòng)脈夾層CT平掃征象1、主動(dòng)脈擴(kuò)張2、鈣化內(nèi)移（真腔外壁）3、假腔內(nèi)常有血栓，造成主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻4、顯示內(nèi)膜瓣（假腔內(nèi)壁）：包括內(nèi)膜及中膜的一部分，假腔壓力高（不理解？），真腔通常受壓變扁主動(dòng)脈夾層CT平掃征象1、主動(dòng)脈擴(kuò)張夾層的影像學(xué)征象真假雙腔 部位 范圍 大小內(nèi)膜片內(nèi)膜破口 假腔內(nèi)附壁血栓 主要分支受累情況 并發(fā)癥 ：心包積血胸腔積血缺血破口夾層的影像學(xué)征象真假雙腔 部位 范圍 大小破口真假腔鑒別真假腔鑒別明確主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全影像報(bào)告書寫內(nèi)容明確主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全影像報(bào)告書寫內(nèi)容破口破口真腔假腔假腔破口破口真腔假腔假腔

4、急癥指征-胸腔積血ADBC急癥指征-胸腔積血ADBC型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征-心包積液（血）型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDD：動(dòng)力型；：靜力型急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型SSDD：動(dòng)左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。冠狀動(dòng)脈受累A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈

5、開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)頭臂動(dòng)脈受累頭臂動(dòng)脈受累主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷CT上可見內(nèi)膜鈣化移位壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化左側(cè)肋間動(dòng)脈廣泛受累未見顯影。5-3ml/s注入對(duì)比劑20ml用于肺動(dòng)脈掃描；MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CT3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。3、假腔內(nèi)常有血栓，造成主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷多發(fā)生于60歲的老年男性第一次CT 示B型AD。3、假腔內(nèi)常有血栓，造成主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征PAU進(jìn)展形成假性動(dòng)脈瘤真假“雙腔” ，存在交通5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)PAU進(jìn)展形成假

6、性動(dòng)脈瘤急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS）主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）肋間動(dòng)脈受累假腔主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷肋間動(dòng)脈受累假腔腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAF、I： 術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善 腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 A

7、B術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 AB雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔壁內(nèi)血腫（內(nèi)膜完整）壁內(nèi)血腫（內(nèi)膜完整）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂潰瘍血液滲中膜層 病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無內(nèi)膜破裂，無血流交通主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷影像學(xué)檢查方法：CT增強(qiáng):首先MRI檢查DSA：對(duì)主動(dòng)脈壁顯示不良影像學(xué)表現(xiàn)主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚

8、”5 mm CT上可見內(nèi)膜鈣化移位沒有明確內(nèi)膜片無血流灌注主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷影像學(xué)檢查方法：CT征象血腫平掃高密度，增強(qiáng)不強(qiáng)化；和附壁血栓鑒別（廣、光滑）CT征象血腫平掃高密度，增強(qiáng)不強(qiáng)化；和附壁血栓鑒別（廣、光滑主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMH血腫位于中膜與外膜之間沒有明確內(nèi)膜片無血流灌注主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動(dòng)脈壁動(dòng)態(tài)變化較AD顯著AD血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口原發(fā)破口、再破口真假“雙腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁

9、內(nèi)血腫與典型夾層IMHA主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。第一次CT 示B型AD。2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CT男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（紅示）多發(fā)生于60歲的老年男性5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影”高血壓 （ 70患者）降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍 ,口大底小.內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈穿通

10、性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）對(duì)比劑注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml5-3ml/s注入對(duì)比劑20ml用于肺動(dòng)脈掃描；發(fā)現(xiàn)病變延時(shí)掃描，動(dòng)脈晚期假腔強(qiáng)化程度較真腔高3、假腔內(nèi)常有血栓，造成主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔多發(fā)生于60歲的老年男性主動(dòng)脈夾層CT平掃征象AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。復(fù)查CT示降主動(dòng)脈PAU進(jìn)展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm 內(nèi)壁較光滑CT上可見內(nèi)膜鈣化

11、移位臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚內(nèi)壁不光滑充盈缺損、多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)臨床常無癥狀有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)穿通性潰瘍穿通性潰瘍壁內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化為穿通性潰瘍壁內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化為穿通性潰瘍主動(dòng)脈穿通性潰瘍

12、(PAU)的診斷發(fā)病機(jī)制： 粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/ 內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷臨床特征：多發(fā)生于60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷臨床特征：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法CT增強(qiáng)：首選MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影” 可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法 A型P“蘑菇樣” PAU伴IM

13、H，合并胸腔積液 降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍。降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍 ,口大底小.主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍。 A型P“蘑菇樣” PAU伴IMH，合并胸腔積液 降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成 Case 61年3個(gè)月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍 PAU進(jìn)展降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成 CPAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（紅示）3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。復(fù)查CT示降主動(dòng)脈PAU進(jìn)展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處

14、。左側(cè)肋間動(dòng)脈廣泛受累未見顯影。FPAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示血腫位于中膜與外膜之間1注射結(jié)束后，以流速2.主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.血腫位于中膜與外膜之間2、鈣化內(nèi)移（真腔外壁）對(duì)比劑注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml壁內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化為穿通性潰瘍以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。

15、主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS）左側(cè)肋間動(dòng)脈廣泛受累未見顯影。血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；真假“雙腔” ，存在交通高血壓 （ 70患者）主動(dòng)脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，形成假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)證實(shí) Case 7PAU進(jìn)展形成假性動(dòng)脈瘤血腫位于中膜與外膜之間主動(dòng)脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，主動(dòng)脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液 降主動(dòng)脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。PAU破裂Case 8Case 9主動(dòng)脈弓部潰瘍完全穿通管壁

16、，左側(cè)大量血性胸腔積液 降主動(dòng)脈潰血腫位于中膜與外膜之間以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.壁內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化為穿通性潰瘍可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（紅示）鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)5-3ml/s注入對(duì)比劑20ml用于肺動(dòng)脈掃描；臨床癥狀相似(急性胸痛)、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或相互演變。夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄2、鈣化內(nèi)移（真腔外壁）急癥指征-心包積液（血）夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄2、鈣化內(nèi)移

17、（真腔外壁）AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm外傷后胸痛，造影示B型AD主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷CT上可見內(nèi)膜鈣化移位5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔F、I： 術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，

18、明顯改善血腫平掃高密度，增強(qiáng)不強(qiáng)化；對(duì)比劑注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml1年3個(gè)月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）2、鈣化內(nèi)移（真腔外壁）左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影”血腫位于中膜與外膜之間AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。1年3個(gè)月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，型，中等量較高密度心包積液，值u。血腫位于中膜與外膜之間A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等左側(cè)肋間動(dòng)脈廣泛受累未見顯影。主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影”2、鈣化內(nèi)移（真腔外壁）粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/ 內(nèi)彈力板,破入中膜發(fā)現(xiàn)病變延時(shí)掃描，動(dòng)脈晚期假腔強(qiáng)化程度較真腔高1注射結(jié)束后，以流速2.主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ p