急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議培訓(xùn)課件

1、急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP動脈粥樣硬化的發(fā)展進程斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化內(nèi)皮功能受損炎癥急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議2單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的斑塊破裂平滑不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊的進展和轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議3不穩(wěn)定性心肌梗死猝死穩(wěn)定性 不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進急性冠

2、脈綜合征(ACS)的分類ST段抬高ACS(STEMI)非ST段抬高ACS不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議4急性冠脈綜合征(ACS)的分類ST段抬高ACS(STEMI)危險分層方法TIMI危險積分GRACE預(yù)測積分ESC推薦積分急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議5危險分層方法急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議5TIMI積分(每項1分)年齡65歲存在3項以上冠心病危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、冠心病家族史)既往冠心病史7天內(nèi)已服阿司匹林24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化心肌標(biāo)志物升高(CK-MB

3、、TnT或TnI)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議6TIMI積分(每項1分)年齡65歲急性冠脈綜合征危險分層及TIMI積分標(biāo)準(zhǔn)低危：02分中危：34分高危：57分急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議7TIMI積分標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議7GRACE危險評分系統(tǒng)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議8GRACE危險評分系統(tǒng)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)低危：0133分中危：133200分高危：200分急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議9GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議ESC指南有關(guān)ACS分類極

4、高危高危非高危急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議10ESC指南有關(guān)ACS分類急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展極高危(符合1項或多項)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或30分鐘，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)心肌標(biāo)志物顯著升高和/或心電圖ST段顯著壓低2mm持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴大有明顯的血液動力學(xué)變化，有嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常：室速、室顫急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議11極高危(符合1項或多項)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或3高危(符合1項或多項)心肌標(biāo)志物升高心電圖ST段壓低2mm經(jīng)強化抗缺血治療24小時內(nèi)仍有胸痛反復(fù)發(fā)作有心肌梗死病史急性冠脈綜合征危險

5、分層及介入治療進展和爭議12高危(符合1項或多項)心肌標(biāo)志物升高急性冠脈綜合征危險分層及高危(符合1項或多項)PCI術(shù)后或CABG術(shù)后LVEF 40造影顯示冠狀動脈嚴(yán)重狹窄病變糖尿病腎功能不全(GFR 60ml/min)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議13高危(符合1項或多項)PCI術(shù)后或CABG術(shù)后急性冠脈綜合征非高危無反復(fù)發(fā)作胸痛無心功能不全表現(xiàn)無明確心肌缺血的心電圖改變無肌鈣蛋白升高急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議14非高危無反復(fù)發(fā)作胸痛急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭目前共識TIMI評分相對比較簡便，但對患者遠期預(yù)后的預(yù)測較差GRACE評分的參數(shù)包括年齡、心

6、率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停等，并進行細分，相對較復(fù)雜，但是可靠性較好急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議15目前共識TIMI評分相對比較簡便，但對患者遠期預(yù)后的預(yù)測較差目前共識由ESC指南推薦首選、ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評分，經(jīng)多項大型臨床試驗驗證，是較為可靠的危險分層工具，應(yīng)該廣泛采用。我國指南建議ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。 急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議16目前共識由ESC指南推薦首選、ACC/AHA指南推薦使用的G2010年ACC/AHA推薦策略對高危患者采取早期有創(chuàng)治療，對非高危人群采

7、取早期保守治療或有創(chuàng)治療，對病情較穩(wěn)定者可采取擇期有創(chuàng)治療。現(xiàn)有的一些短期（1年）轉(zhuǎn)歸研究顯示，常規(guī)早期有創(chuàng)治療可使患者凈獲益，但對長期轉(zhuǎn)歸的影響尚存爭議，尤其是對低?；颊?是否積極性早期介入治療。急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議172010年ACC/AHA推薦策略對高?；颊卟扇≡缙谟袆?chuàng)治療，STEMI-PCI的幾個問題急診PCI流程優(yōu)化管理: 區(qū)域和院內(nèi)支架選擇: DES vs BMS血栓抽吸: Yes or No遠端保護: Yes or No抗栓藥物: 取舍之道急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議18STEMI-PCI的幾個問題急診PCI流程優(yōu)化管理: 區(qū)域和急診PCI流程

8、優(yōu)化管理 - 區(qū)域Time is myocardium, time is life!對患者宣教，對急診醫(yī)生繼續(xù)教育！TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 轉(zhuǎn)運優(yōu)于保守！急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議19急診PCI流程優(yōu)化管理 - 區(qū)域Time is myocar急診PCI流程優(yōu)化管理 - 區(qū)域政府行政部門統(tǒng)領(lǐng)，行業(yè)協(xié)調(diào)，跨部門聯(lián)動 區(qū)域綠色通道的通暢運行對STEMI的救治甚為重要，在某種程度上，超過了某項技術(shù)或某種藥物的進步!區(qū)域性胸痛中心!-信息、診斷、交通、急救方按第一時間實施急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議20急診PCI流程優(yōu)化管理 - 區(qū)域政府行政部

9、門統(tǒng)領(lǐng)，行業(yè)協(xié)調(diào)，急診PCI流程優(yōu)化管理 - 院內(nèi)胸痛診治團隊各種相關(guān)檢查及時到位，第一時間確診D to B 每延誤30分鐘，死亡率升高7.5%急診-導(dǎo)管室流程管理(急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室協(xié)調(diào))PCI團隊(如何啟動并迅速到位)急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議21急診PCI流程優(yōu)化管理 - 院內(nèi)胸痛診治團隊急性冠脈綜合征危急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議培訓(xùn)課件DES vs BMS ACC/AHA指南2009HORIZONS-AMIMassachusetts注冊研究急診PCI，DES作為BMS的替代方案是合理的與BMS相比，DES未增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險和心血管事件5年隨訪兩組終點

10、事件相似但醫(yī)療經(jīng)濟效價比，BMS較高 a b B急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議23DES vs BMS ACC/AHA指南2009HORIZDES vs BMS - 個人經(jīng)驗急診PCI，BMS并未完全被替代，更沒有被淘汰：迄今為止沒有證據(jù)表明DES優(yōu)于BMSBMS的應(yīng)用率50%應(yīng)該是合理的：既往裸支架on-label應(yīng)用再狹窄僅30%，off-label應(yīng)用30-50%急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議24DES vs BMS - 個人經(jīng)驗急診PCI，BMS并血栓抽吸: Yes or No 最新證據(jù)血栓抽吸: Yes支架植入前進行血栓抽吸，可改善灌注，減少MACE抽吸技術(shù)和

11、裝置不同，結(jié)局不同？-自動不及手動ACC 2010急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議25血栓抽吸: Yes or No 最新證據(jù)血栓抽吸: Ye血栓抽吸ACC/AHA指南2009TAPAS StudyEXPIRA StudyATTEMP MetaINFUSE Study急診PCI，血栓抽吸是合理的血栓負荷重、梗死面積大的患者將從血栓抽吸中獲益 a b B急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議26血栓抽吸ACC/AHA指南2009TAPAS Study急血栓抽吸ACC/AHA指南2009EXPIRA StudyINFUSE Study圖釋：吸栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑的

12、死亡率，用Fisher檢驗分析四亞組結(jié)果急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議27血栓抽吸ACC/AHA指南2009圖釋：吸栓聯(lián)合應(yīng)用GPI血栓抽吸個人體會纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配體 thrombospondin組織生長因子急診PCI，合理血栓抽吸是可行的抽吸前后加強抗栓有時可以避免過多的支架植入急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議28血栓抽吸個人體會纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血血栓抽吸 病例

13、1血栓抽吸后犯罪斑塊單純血栓抽吸，沒有植入支架（IR1.5；Diver CE） 急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議29血栓抽吸 病例1血栓抽吸后犯罪斑塊單純血栓抽吸，沒有植入支血栓抽吸 NO Waiting 病例2血栓急診造影顯示前降支近段血栓，但TIMI血流3級，吸栓加強抗栓等治療5日后造影：血栓基本消失，狹窄20%急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議30血栓抽吸 NO Waiting 病例2血栓急診造影顯示遠端保護: Yes or No不同血栓輔助治療裝置的死亡率PCI加輔助裝置單純PCIP值吸栓導(dǎo)管a2.7%4.4%0.018機械吸栓裝置b5.3%2.8%0.050血栓保護

14、裝置c3.1%3.4%NSa平均隨訪6.2月，b平均隨訪4.6月，c平均隨訪3.7月30個研究，6415例，輔助裝置組和單純PCI組5個月的死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異（3.2%vs3.7%，P=0.29 ）；亞組分析，手動吸栓導(dǎo)管降低死亡率，機械血栓切吸裝置增加死亡率血栓保護裝置無效 急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議31遠端保護: Yes or No不同血栓輔助治療裝置的死亡率P遠端保護: Yes or No ESC2008Distal embolic protection of saphenous vein grafts: YesOthers: NO a b ACSAFER StudyFI

15、RE StudyPREMIAR Study急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議32遠端保護: Yes or No ESC2008Dista抗栓藥物: 急診PCI時取舍之道PCI后患者沒有特殊情況可以在術(shù)后停用LWMH比伐盧定可能較LWMH更有效和安全磺達肝癸鈉急診PCI不提倡應(yīng)用，注意術(shù)中應(yīng)用普通肝素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓氯吡格雷首劑傾向于更大劑量（600mg）長期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥，應(yīng)注意出血事件，低劑量氯吡格雷是應(yīng)該值得考慮的問題。一句話：更好的抗栓效果，最小的出血風(fēng)險急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議33抗栓藥物: 急診PCI時取舍之道PCI后患者沒有特殊情況可以STEMI-PCI:幾點小技巧能不預(yù)擴就不預(yù)擴能不后擴就不后擴支架釋放時不要太高壓力 不要在急診PCI太過追求完美急性冠脈綜合征危險分層及介入治療進展和爭議34ST