急性冠脈綜合征診斷治療課件

1、急性冠狀動脈綜合征診治進(jìn)展山東省立醫(yī)院商德亞急性冠狀動脈綜合征診治進(jìn)展山東省立醫(yī)院急性冠狀動脈綜合征的病理生理急性冠狀動脈綜合征的病理生理急性冠狀動脈綜合征的病理生理斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶遠(yuǎn)端栓塞微梗死血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì)急性冠狀動脈綜合征的病理生理斑塊破裂急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué) . . . . . ( ), .不穩(wěn)定血栓()脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué) . . .不穩(wěn)定血栓()外膜 脂核血栓不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部外膜 脂核血栓

2、不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑 或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或者不升高非段抬高的 段抬高的 或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高非段抬高的 段抬高的微栓塞導(dǎo)致微梗死（） : , . ; : , . ; : .斑塊破裂血管栓塞栓子形成微栓塞導(dǎo)致微梗死（） : , . ; : , 急性冠狀動脈綜合征的分型和危險分層急性冠狀動脈綜合征的分型和危險分層急性冠脈綜合征非段抬高型急性冠脈綜合征()一條冠狀動脈的一個分枝完全閉塞部分閉塞盡快再灌注 （ 或 ）段抬高型急性冠脈綜合征()急性冠脈綜合征非段抬高型一條冠狀動脈的一個分枝部分閉塞盡快再胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈

3、綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征的新分型胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動急性冠狀動脈綜合征的新分型段抬高的急性冠狀動脈綜合征斷抬高的急性心肌梗死()變異性心絞痛？段不抬高的急性冠狀動脈綜合征斷不抬高的心肌梗死() 不穩(wěn)定性心絞痛()急性冠狀動脈綜合征的新分型段抬高的急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛不穩(wěn)定性心絞痛的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往小時內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時間持續(xù)胸痛分鐘發(fā)作時硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)

4、作時的心電圖發(fā)作時動態(tài)性的段壓低出現(xiàn)電不穩(wěn)定的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟()升高的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)歲)其它影響危險分層的因素等炎性標(biāo)志物糖尿病冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變的高危病人高齡(歲)其它影響危險等炎性標(biāo)志物糖尿病冠狀動脈的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時心電圖正常或者沒有變化心臟肌鈣蛋白不升高的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時心電圖正?；蛘邲]有變不穩(wěn)定性心絞痛分級（, , : ）不穩(wěn)定性心絞痛

5、分級（, , : ） 的危險分層（ ）勞力胸痛 反復(fù)胸痛 近期心肌梗死 年齡 歲 復(fù)發(fā)胸痛 糖尿病 先前使用阿司匹林 已知的冠心病 冠心病的危險因素 進(jìn)行中的休息胸痛 血液動力學(xué)或者心律失常不穩(wěn)定 反復(fù)缺血和 段壓低 深的 波倒置或肌鈣蛋白升高低度危險中度危險高危 的危險分層（ ）勞力胸痛 反復(fù)胸痛 進(jìn)行中的休息胸痛低度急性冠脈綜合征診斷治療課件心電圖便于得到，費用低廉便于動態(tài)觀察變化出現(xiàn)早與的病理生理變化相符合與治療效果和預(yù)后相關(guān)心電圖便于得到，費用低廉肌鈣蛋白(和)的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個判斷后臨床預(yù)后的有用工具的病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險性增加倍確定治療

6、方案（ ）積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白受體拮抗劑）的獲益也最大肌鈣蛋白(和)的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白的評價胸痛病人的篩查、甄別段抬高的后期確定診斷再灌注和心肌梗死面積？非段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)或危險分層預(yù)后判斷和治療決策肌鈣蛋白的評價胸痛病人的篩查、甄別肌鈣蛋白的評價是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動脈疾病引起應(yīng)在診斷的基礎(chǔ)上才有診斷或者危險分層意義應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化肌鈣蛋白的評價是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀的危險分層的危險分層TIMI 11BcTnI SUBSTUDY P = 0.04P = 0.0008P 0.0

7、0001P = 0.005TIMI 11BcTnI SUBSTUDY P = : . () () . : . : . () ( . ; 20100071421283542Days% death or myocardial infarctionP0.01LMWHPlacebocTnT +cTnT - . ; 20100071421 實驗: 能夠識別哪些病人能得益于 治療 (). . . ; ( ) . (), . : 位病人() 位病人()例不穩(wěn)定心絞痛病人 實驗: 能夠識別哪些病人能得益于 治療 (). 急性冠脈綜合征診斷治療課件不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險但具有可挽救性六、七十年代自然病史觀察

8、死亡或心肌梗死發(fā)生率在個月為，個月達(dá)到近期藥物研究中隨訪個月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為 , , : 不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險但具有可挽救性 ,急性冠狀動脈綜合征的總體預(yù)后 入院至個月評價段抬高和非段抬高病人特征、實踐模式和預(yù)后的國際注冊盡管的病人阿司匹林治療 : ; 急性冠狀動脈綜合征的總體預(yù)后 入院至個月評價段抬高和非段抬. ; 段壓低無 段壓低心臟原因死亡 ()肌鈣蛋白 ()隨訪年心臟原因死亡的發(fā)生率入院小時段壓低和肌鈣蛋白的影響 研究. ; 段壓低無 段壓低心臟原因死亡 ()肌鈣蛋白 急性冠狀動脈綜合征的治療對策急性冠狀動脈綜合征的治療對策的處理對策胸痛中心的建立和綠色通道病人的

9、篩選與甄別、觀察與評價、診斷及危險分層段抬高的急性冠狀動脈綜合征避免形成波梗死溶栓、直接段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免變成斷抬高的抗栓、抗缺血、冠狀動脈造影及血運重建的處理對策胸痛中心的建立和綠色通道胸痛病人需要解決的問題是否冠心病是否段抬高還是段不抬高危險分層胸痛病人需要解決的問題是否冠心病有胸痛去醫(yī)院段抬高時間就是心肌，時間就是生命段不抬高減少的誤診和漏診其他心肺疾病如氣胸、主動脈夾層、肺栓塞非器質(zhì)性心臟病神經(jīng)官能癥有胸痛去醫(yī)院段抬高胸痛為主訴病人分為非心臟原因慢性穩(wěn)定胸痛可能肯定胸痛為主訴病人分為非心臟原因不提示心肌缺血的情況胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要

10、位于中下腹部疼痛可被局限為一個手指尖大小，尤其位于左室心尖部運動或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個小時非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢不提示心肌缺血的情況胸膜性胸痛 引起段和波變化其他原因段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復(fù)極綜合征波深倒中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類引起段和波變化其他原因段抬高胸痛的鑒別診斷其他疾病引起的心絞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠狀動脈綜合癥非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸痛或胸部不適早搏急性心包炎心肌炎和擴(kuò)張性心肌病右室高壓心臟高動力綜合癥和二尖瓣脫垂急性主動脈夾層急性肺栓塞胸痛的鑒別診斷其他疾病引起的心絞痛胸痛的鑒別診斷情感或者

11、精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外傷肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛胸部帶狀皰疹肺炎自發(fā)性氣胸縱隔氣腫胸出口綜合征胸膜炎胸痛的鑒別診斷情感或者精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛胸痛的鑒別診斷上腹和胸部不適的胃腸道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痙攣和食管賁門失遲緩癥急腹癥其它情況其他疾病伴心電圖變化頸椎病背痛和臂痛胸痛的鑒別診斷上腹和胸部不適的胃腸道疾病急性冠狀動脈綜合征段抬高的心肌梗死（）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流

12、減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性抬高的不抬高的急性冠狀動脈綜合征段抬高的心肌梗死（）段不抬高的心肌梗死，不段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗 栓抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和華法令等抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 受體拮抗劑段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗 栓抗凝抗血小板段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？段不抬高的急性冠狀動脈綜合征控制危險因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病段不抬高的急性冠狀動脈綜合征控制高血壓血脂紊

13、亂：他汀類糖尿病段不抬高的急性冠狀動脈綜合征處理誘因低氧血癥甲亢發(fā)熱貧血心動過速病人焦慮或者睡眠差充血性心力衰竭等段不抬高的急性冠狀動脈綜合征處理誘因低氧血癥甲亢發(fā)熱貧血心動段抬高的急性冠狀動脈綜合征處理一般治療硝酸甘油持續(xù)靜滴.嗎啡再灌注治療抗焦慮，通便段抬高的急性冠狀動脈綜合征處理一般治療硝酸甘油持續(xù)靜滴.嗎段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先溶栓指征患者來院早()() 段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先溶栓指征患者來院早不能施行者段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先急診的指征 小時疑診為患者段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先急診的指征 合并心源性休克或推薦如果在首次接診后分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗的小組治療為首選治療方

14、法適應(yīng)癥為休克的患者和對纖溶治療有禁忌癥的患者沒有禁忌癥且如果直接不是由有經(jīng)驗的小組在分鐘內(nèi)進(jìn)行的，則應(yīng)該盡快進(jìn)行藥物再灌注分級 指征的級別的冠狀動脈再灌注：指南推薦分級 指征的的冠狀動脈再灌注：指南胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖ST段抬高直接PTCA或者溶栓治療胸痛12h抗栓治療冠狀動脈造影選擇性PTCA或者CABG急性冠狀動脈綜合征ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗劑一般的抗栓抗缺血治療1周之內(nèi)冠狀動脈造影，合適者行PCI或者CABG胸部不適、胸痛

15、病史、體檢和系列心電圖ST段抬高直接PTCA胸歐洲指南體檢、 監(jiān)測、血液標(biāo)本無持續(xù)的段抬高冠狀動脈造影低危高危陽性兩次陰性運動試驗冠狀動脈造影肝素 ( ), ,氯吡格雷*, 阻滯劑, 硝酸脂類第二次測定新的指南* 如果病人在日內(nèi)行，去掉氯吡格雷、 或者藥物治療依臨床和造影特點而定第一次測定歐洲指南體檢、 監(jiān)測、血液標(biāo)本無持續(xù)的低危高危陽性兩次陰性運段不抬高的介入干預(yù)對策高危病人 基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院小時以內(nèi)（ 、）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（）入院后周內(nèi)保守藥物治療緊急干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人段不抬高的介入干預(yù)對策高危病人 基礎(chǔ)上的早期干預(yù) : . ( ) . : () () :

16、 3603303002702402101801: , , () (, ) (). : , , () : , , (). ()()()() (, )()()()() : , , 合適的治療策略 保守治療介入干預(yù) 合適的治療策略 保守治療介入干預(yù) 反復(fù)發(fā)作缺血反復(fù)發(fā)作胸痛段壓低肌鈣蛋白水平升高糖尿病血流動力學(xué)不穩(wěn)定惡性心律失常 (, ) 觀察期內(nèi)無再發(fā)胸痛 無 段壓低，波倒置、低平心電圖正常兩次肌鈣蛋白陰性高危患者低?；颊呶ｋU分層急性期惡化至死亡或心肌梗死的危險因子靜脈 拮抗劑介入干預(yù)保守治療基礎(chǔ)治療: 肝素 ( ), 阿司匹林, 氯吡格雷, 阻滯劑, 硝酸酯類反復(fù)發(fā)作缺血高?；颊叩臀；颊呶ｋU分層

17、靜脈 拮抗劑保守治療基礎(chǔ)推薦策略應(yīng)激試驗冠狀動脈造影體檢、 監(jiān)測、血樣阿司匹林、氯吡格雷*、肝素、受體阻滯劑、硝酸鹽類高?？?冠狀動脈造影 小時低危第次測定肌鈣蛋白陽性陰性根據(jù)損害情況進(jìn)行、內(nèi)科治療 . * 如果有急診的可能則除外非段抬高型急性冠脈綜合征反復(fù)發(fā)作缺血反復(fù)發(fā)作胸痛段壓低肌鈣蛋白水平升高糖尿病血流動力學(xué)不穩(wěn)定惡性心律失常 (, ) 推薦策略應(yīng)激試驗冠狀動脈造影體檢、 監(jiān)測、血樣阿司匹林、氯祈禱也可能有效 研究: 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 不穩(wěn)定性心絞痛行的 個病人 有祈禱 沒有祈禱* 死亡 缺血 *不同宗教社區(qū)的祈禱者, 祈禱也可能有效 研究: 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 不穩(wěn)定性心絞痛行的急性冠狀動脈綜合

18、征的抗栓治療急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管狹窄進(jìn)一步發(fā)展，和由此導(dǎo)致的心肌缺血加重防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定配合介入干預(yù)，減少介入干預(yù)相關(guān)的心臟事件二級預(yù)防段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的抑制新的血栓形成和血栓段抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的加速溶栓開通的速率提高溶栓開通的比例降低緊急介入干預(yù)的早期心臟事件維持冠狀動脈的開通二級預(yù)防段抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的加速溶栓開通的速率的溶栓治療 和實驗溶栓只在有明顯血栓的病變顯示造影改善，另一些患者冠脈阻塞病

19、變反而加重即便造影有改善的病人，并未對臨床終點指標(biāo)產(chǎn)生任何有利作用，而臨床終點是最重要的指標(biāo)手術(shù)預(yù)防性溶栓治療反增加急性閉塞等不良并發(fā)癥的發(fā)生的溶栓治療 和實驗溶栓只在有明顯血栓的病變顯示造影改善，的溶栓治療 包括不穩(wěn)定心絞痛和非波心梗病人常規(guī)治療組與溶栓組比較，周病死率、發(fā)生率在溶栓組明顯增高溶栓組出血明顯增加的溶栓治療 包括不穩(wěn)定心絞痛和非波心梗病人溶栓效果不佳的可能機(jī)制多數(shù)病變?yōu)榉情]塞性血栓，無需溶栓；溶栓療法對富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系統(tǒng)和血小板；溶栓使和血栓結(jié)合的凝血酶暴露和釋放，增加局部和循環(huán)凝血活性 ；溶栓效果不佳的可能機(jī)制多數(shù)病變?yōu)榉情]塞性血栓，無需溶栓；溶栓效

20、果不佳的可能機(jī)制原斑塊破裂處重新暴露，通過釋放組織因子和提供血栓起源點重新形成血栓；溶栓可增加 血管內(nèi)膜和斑塊出血的可能性斑塊破裂部位富含血小板，溶栓使本已覆蓋的血小板重新暴露等；血小板釋放的血小板第因子對肝素的滅活作用，使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。溶栓效果不佳的可能機(jī)制原斑塊破裂處重新暴露，通過釋放組織因 與對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險風(fēng)險大于獲益 與對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓紅色血栓為主白主要的抗血栓藥物抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子抑制劑：等口服抗凝藥：華

21、法林抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白受體拮抗劑主要的抗血栓藥物抗凝（血酶）藥物低分子肝素與安慰劑的比較和 兩試驗設(shè)計比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動脈疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證 實低分子肝素與安慰劑的比較和 比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生和兩試驗是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與監(jiān)測的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素和試驗比較低分子肝素普通肝素低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下與靜脈普通肝素比較，可明價效比值考慮到應(yīng)用低

22、分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測、可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素并不一定增加病人的費用負(fù)擔(dān)。價效比值考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測、社會效益試驗還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費用低于應(yīng)用普通肝素。無須監(jiān)測的優(yōu)點使許多不具備監(jiān)測條件的醫(yī)院或者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝治療，社會效益增大。社會效益試驗還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費延長用藥時間無益、和試驗都顯示，與靜脈普通肝素比較，延長應(yīng)用低分子肝素不增加新的獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。和 試驗顯示，與安慰劑比較，延長應(yīng)用低分子肝素超過周是不合理的，不能帶來額外的獲益。延

23、長用藥時間無益、和試驗都顯示，與靜脈高風(fēng)險高獲益幾乎所有的試驗都證實，高危病人獲益最大。高危因素包括：非波心肌梗死血清或心肌酶增高入選的小時以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛心電圖段明顯壓低和心臟功能差的病人吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。高風(fēng)險高獲益幾乎所有的試驗都證實，高危病人獲益最大。早期干預(yù)好于保守治療 試驗顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期積極冠狀動脈干預(yù)，可明顯減少個月到年死亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院和以后再行冠狀動脈干預(yù)的幾率。冠狀動脈成功干預(yù)后無須再使用低分子肝素。早期干預(yù)好于保守治療 試驗顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期積極與肝素比較用于非段抬高的 : 更好更好 匯總(個事件) (

24、) () () () () () ( ) () ()病人總數(shù)短期隨訪的死亡心肌梗死與肝素比較用于非段抬高的 : 更好更好 匯總低分子肝素的適應(yīng)證非段抬高的急性段抬高的心肌梗死房顫的緊急抗凝靜脈血栓栓塞的治療術(shù)中大手術(shù)、內(nèi)科高危病人預(yù)防血液透析急性缺血性腦卒中總體上治療缺血性腦卒中的效果有限顱內(nèi)大動脈血栓形成亞組可能有效進(jìn)展性腦卒中有效預(yù)防低分子肝素的適應(yīng)證非段抬高的低分子肝素與術(shù)前應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用肝素（）。術(shù)前應(yīng)用，末次應(yīng)用距手術(shù)以上，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素是安全的（ ）。術(shù)前應(yīng)用 以上，最后一次應(yīng)用在術(shù)前以內(nèi)，術(shù)中可不用任何肝素。術(shù)中可以取代普通肝素。術(shù)后拔管前不宜使用。成功干預(yù)后可以不用任何肝素。術(shù)

25、中如同時使用拮抗劑，可減少肝素用量，維持 。低分子肝素與術(shù)前應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用肝素（）。低分子肝素與提高開通的速率提高開通率防止再閉塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深靜脈血栓形成低分子肝素與提高開通的速率低分子肝素的使用時間抬高的天左右段不抬高的介入者，術(shù)前不停，術(shù)后根據(jù)具體情況不介入者，穩(wěn)定后停用預(yù)防天治療用至達(dá)標(biāo)后日低分子肝素的使用時間抬高的直接凝血酶抑制劑匯總分析將和合并分析隨訪日和日，水蛭素組死亡或心肌梗死比肝素組下降分別為（）和（）。綜合分析、和的結(jié)果小時死亡或心肌梗死下降（），日（）和日（）效果稍有下降，但仍維持在顯著性水平。直接凝血酶抑制劑匯總分析將和合并分析抗血小板藥物血栓素 抑制

26、劑乙酰水楊酸 ()磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫糖蛋白() 阻滯劑 胃腸外用藥: 阿昔單抗、, 受體拮抗劑氯吡格雷 （波立維）噻氯匹定（抵克力得）抗血小板藥物血栓素 抑制劑血小板聚集血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附在內(nèi)皮下間隙的血小板血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受損內(nèi)膜并激活血小板粘附和激活內(nèi)皮下間隙 : . . : , , (). . : ; : .血小板聚集血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附在內(nèi)皮下間隙的血小板血小板血栓血血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點血栓素血小板血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點血ADP血小板的補(bǔ)充纖維蛋白原結(jié)合位點：血小板激活的關(guān)鍵介質(zhì) 血小

27、板激活纖維蛋白原纖維蛋白原結(jié)合位點其他拮抗劑ADP血小板激活血小板激活纖維蛋白原外源性 ADP內(nèi)源性ADPADP血小板的補(bǔ)充纖維蛋白原結(jié)合位點：血小板激活的關(guān)鍵介質(zhì) 受體激活的作用 纖維蛋白原結(jié)合到其受體上 結(jié)合到其受體上腺苷酸環(huán)化酶活性下調(diào) 細(xì)胞內(nèi)貯存的鈣離子釋放構(gòu)象改變，激活受體ADP受體激活的作用 纖維蛋白原結(jié)合到其受體上 結(jié)合到其受體上腺通過選擇性抑制與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程 氯吡格雷阻斷受體 纖維蛋白原結(jié)合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板通過選擇性抑制與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程 氯吡：研究設(shè)計設(shè)計：雙盲、安慰劑對照、隨機(jī)化人群：例 小時 歲治療：氯吡格雷 負(fù)荷劑量 天 安慰劑