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文檔簡介

1、概 述急性心肌梗死(AMI)是內(nèi)科危急重癥,在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%,因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來,隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解,把AMI分型為非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)。兩類在病理上不同,因此治療也不同1急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022概 述急性心肌梗死(AMI)是內(nèi)科危急重癥,在條件好的定 義-AMI是急性心肌缺血性壞死,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死-ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含

2、血小板的白血栓所致2急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022定 義-AMI是急性心肌缺血性壞死,在冠狀動(dòng)脈粥樣九十年代初發(fā)病率為千分之0.6,并呈快速增長趨勢,發(fā)病年齡年輕化,四十歲后隨年齡增大而升高,男性高于女性,北方高于南方,城市高于農(nóng)村。發(fā)病率3急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022九十年代初發(fā)病率為千分之0.6,并呈快速增長趨勢,發(fā)病年齡年主要死亡原因4急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022主要死亡原因4急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/20急性心肌梗死心律失常的處理5急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022急性心肌梗死心律失常的處理

3、5急性心肌梗死心律失常和心衰的處置AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化,引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動(dòng)改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變6急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時(shí)促發(fā)心律失常,源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時(shí)局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均再灌注時(shí)大量氧自由基釋放造成心肌細(xì)胞損傷7急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌

4、局部的缺血損傷心肌再次得到血供8AMI并發(fā)心律失常的種類 竇緩、竇停、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博 竇性心動(dòng)過速 房早、交界區(qū)早搏、房顫 快速室上性心律失常 房撲、室上性心動(dòng)過速快速型心律失常 快速交界區(qū)心律 快速室性心律失常-室早、室撲、室顫 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 快速性室性心律 扭轉(zhuǎn)室速急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/20228AMI并發(fā)心律失常的種類 竇緩、竇停、AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 種類 發(fā)病率(%)室性心律失常 50%95%室上性心律失常 30%70%竇性心動(dòng)過緩 10%40%竇性心動(dòng)過速 15%35%房室傳導(dǎo)阻滯

5、 5%15%束支傳導(dǎo)阻滯 5%15%心臟停博 0%5%9急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 種類 心梗早期心律失常的處理緩慢性心律失常室上性心律失常/房顫室性心律失常10急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022心梗早期心律失常的處理緩慢性心律失常10急性心肌梗死心律失常緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩常見,發(fā)生率約9 25,多見于下壁M I發(fā)生也可能與高鉀、代謝紊亂、抗心律失常藥物的使用11急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩11急性心肌梗死心律失常和心衰的處理:大部分情況不需特別處理超過3 s竇性停搏或心率

6、慢于40次/分竇性心動(dòng)過緩并出現(xiàn)低血壓或全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀者,應(yīng)靜脈推注(簡稱靜推) 0.61.0mg阿托品已使用最大劑量的阿托品(2mg), 心動(dòng)過緩持續(xù)存在, 應(yīng)建立臨時(shí)起搏大多可以自行恢復(fù), 植入永久起搏器應(yīng)慎重12急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022處理:12急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/2022傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB )的發(fā)生率約7左右,束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約5.3新出現(xiàn)AVB的患者相比原來即存在AVB的患者有更高的院內(nèi)及遠(yuǎn)期的死亡率新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯通常預(yù)示可能出現(xiàn)完全性的AVB或心力衰竭13急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2

7、022傳導(dǎo)阻滯13急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/202AMI不同部位AVB的特點(diǎn)14急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022AMI不同部位AVB的特點(diǎn)14急性心肌梗死心律失常和心衰的度AVB15急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022度AVB15急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/20度型AVB度型AVB16急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022度型AVB16急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/度AVB17急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022度AVB17急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/20處理:出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯引起血流

8、動(dòng)力學(xué)改變時(shí), 應(yīng)靜推0.6 1.0mg的阿托品, 每五分鐘可重復(fù)一次直至達(dá)到預(yù)期的療效異丙腎上腺素和氨茶堿, 因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推薦使用如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在,應(yīng)建立臨時(shí)起搏(經(jīng)靜脈途徑或經(jīng)皮途徑),靜脈路徑的選擇上股靜脈優(yōu)于鎖骨下靜脈如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在(14天)應(yīng)該考慮植入永久起搏器18急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022處理:18急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/202219急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202219急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/2022室上性心律失常/房顫房顫STEMI合并心衰的患者約21 有房顫原因交感

9、過度興奮心房過度擴(kuò)張心房梗死心包炎低血鉀,基礎(chǔ)慢性肺病, 缺氧20急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022室上性心律失常/房顫房顫20急性心肌梗死心律失常和心衰的處MI合并有房顫相對于無房顫者短期和長期的預(yù)后更差,MI患者如合并房顫分別增加短期、長期死亡率20, 34之多 新發(fā)房顫者比MI前合并房顫者的預(yù)后更差21急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022MI合并有房顫相對于無房顫者短期和長期的預(yù)后更差,MI患者如處理:對伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂或進(jìn)行性心肌缺血的持續(xù)性房顫/房撲患者, 應(yīng)采取同步電復(fù)律電復(fù)律無效或在短暫竇性心律后再發(fā), 可使用抗心律失常藥物 靜脈使用胺碘酮對有嚴(yán)重左

10、室功能障礙及心衰的患者靜脈應(yīng)用地高辛, 以控制心室率22急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022處理:對伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂或進(jìn)行性心肌缺血的持續(xù)性房顫/房撲患對伴進(jìn)行性心肌缺血,但無血流動(dòng)力學(xué)紊亂的持續(xù)性房顫及房撲, 建議控制心室率, 另外應(yīng)抗凝治療除非有禁忌證,首選受體阻滯劑靜脈應(yīng)用地爾硫卓或維拉帕米STEMI之前就有房顫或房撲病史的患者可以復(fù)律23急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022對伴進(jìn)行性心肌缺血,但無血流動(dòng)力學(xué)紊亂的持續(xù)性房顫及房撲, 折返性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速處理:頸動(dòng)脈竇按摩靜脈使用腺苷 靜脈應(yīng)用受體阻滯劑:美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾靜脈應(yīng)用地爾硫卓: 采

11、用食管調(diào)搏方法中止24急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022折返性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速24急性心肌梗死心律失常和心衰的處房性早搏不主張積極治療25急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022房性早搏25急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/202室性心律失常 室早警告性心律失常頻發(fā)室早(每分鐘超過5次)多形性室早RonT現(xiàn)象成對或連發(fā)性室早26急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022室性心律失常 室早26急性心肌梗死心律失常和心衰的處置1室早處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血,電介質(zhì)及代謝紊亂對合并竇性心動(dòng)過速時(shí),可用 受體阻滯劑 27急性心肌梗死心律失

12、常和心衰的處置10/6/2022室早處理27急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/202加速性室性自主節(jié)律及加速性交界區(qū)節(jié)律多達(dá)20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后 28急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022加速性室性自主節(jié)律及加速性交界區(qū)節(jié)律多達(dá)20%AMI患者中可室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分持續(xù)時(shí)間30秒持續(xù)性室速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分超過30秒或引起需處理的血流動(dòng)力學(xué)障礙29急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速29急性心肌梗

13、死心律失常和心室性心動(dòng)過速處理補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂 應(yīng)維持血鉀 4.0mmol/L以上,血鎂在 2mmol/L以上早期靜脈應(yīng)用受體阻滯劑導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂的持續(xù)多形性室速應(yīng)以非同步電復(fù)律引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓90mmHg)的持續(xù)單形性室速應(yīng)以同步電復(fù)律不引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓4.0mEq/L,血清鎂濃度2.0mg/dL)32急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022室顫/心室撲動(dòng)/無脈性室速意識喪失或模糊, 脈搏消失, 血壓MI后期心律失常藥物 受體阻滯劑 胺碘酮、索他洛爾ICD 、CRT-D治療射頻消融治療33急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022MI后期心律失常

14、藥物33急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10病例報(bào)告 基本情況:患者,張某,女,40歲。主訴:發(fā)作性頭暈、心慌、胸悶10余天。入院查體:體溫 36.4C 脈搏 68次/分 呼吸 18次/分 血壓 172/80 mmhg 心肺聽診未見異常,查體無陽性體征,既往無冠心病 、糖尿病病史。輔助檢查:心電圖(竇性心律,心率68次/分,大致正常心電圖)34急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022病例報(bào)告 基本情況:患者,張某,女,40歲。34急性心肌梗死 初步診斷: 1.高血壓病2級 極高危 2.冠心病?35急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202235急性心肌梗死心律失常和心衰的處置1

15、0/2/2022 入院后第3天,血壓平穩(wěn),行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中突發(fā)意識喪失。室性逸搏心律,心率20次/分,血壓測不出。心率升至40次/分,轉(zhuǎn)為結(jié)性逸搏心律,可見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸外按壓補(bǔ)液升壓后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房再次復(fù)查心電圖考慮急性下壁、右室心肌梗死。經(jīng)討論后決定擬行冠脈造影急診手術(shù)治療。平車推入導(dǎo)管室后,突發(fā)室顫36急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022 入院后第3天,血壓平穩(wěn),行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中突發(fā)意識喪1)電除顫 2)胸外按壓3)藥物給予倍他樂克、胺碘酮、利多卡因, 但患者反復(fù)出現(xiàn)室顫,期間有結(jié)性逸搏、室性逸搏、室顫交替出現(xiàn),血壓下降至40/20mmhg氣管插管,反復(fù)多次除顫,及藥物

16、應(yīng)用?;謴?fù)為竇性心律,血壓升至90/60mmhg,轉(zhuǎn)至介入手術(shù)室冠造提示:三支病變,右冠脈近中段完全閉塞給予右冠置入支架1枚,給予臨時(shí)起搏器置入術(shù)中及術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)再灌注心律失常,室速、室顫給予電除顫,藥物胺碘酮及利多卡因應(yīng)用術(shù)后1周好轉(zhuǎn)出院37急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/20221)電除顫 2)胸外按壓 但患者反復(fù)出現(xiàn)室顫急性心肌梗死心力衰竭的處理38急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022急性心肌梗死心力衰竭的處理38急性心肌梗死心律失常和心衰的處概述心力衰竭是急性心肌梗塞常見和重要的并發(fā)癥之一CCU建立,急性心肌梗死后心律失常致死,相對應(yīng)心力衰竭死亡梗塞面積占整個(gè)

17、左室心肌的20%時(shí)即可引起心力衰竭;若達(dá)到或超過40%時(shí),會(huì)造成心源性休克39急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022概述心力衰竭是急性心肌梗塞常見和重要的并發(fā)癥之一39急性心肌心梗后心衰原因心肌壞死心肌收縮功能心排血量,外周灌注不足,左室舒張末期容量,左室順應(yīng)性心力衰竭、肺淤血機(jī)械性并發(fā)癥:急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔快速性心律失常并發(fā)的其他疾病如貧血、高血壓、腎功能不全、肺炎、肺栓塞和主動(dòng)脈瓣疾患醫(yī)源性的原因40急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022心梗后心衰原因心肌壞死心肌收縮功能心排血量,外周灌注診斷要點(diǎn):Killip分級: 主要根據(jù)臨床癥狀和體征來判定Forr

18、ester分型: 主要根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果來判定。41急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022診斷要點(diǎn):Killip分級:41急性心肌梗死心律失常和心衰的42急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202242急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/202243球囊漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz catheter)急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202243球囊漂浮導(dǎo)管急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/2分型急性左心衰竭心源性休克低心排血量綜合征44急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022分型急性左心衰竭44急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/245

19、 左心衰竭臨床表現(xiàn) 咳嗽、咯痰-白色漿液性泡沫樣痰 咯血大咯血(肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂) 乏力、倦怠 少尿及腎功損害呼吸困難勞力性呼吸困難最早 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 急性肺水腫(粉紅色泡沫痰)急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202245 左心衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難勞力性呼吸困難最早急性心46 左心衰竭體征心臟體征-心臟擴(kuò)大、 心率增快、交替脈、 心尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎(chǔ)心臟病體征肺部體征-肺部濕性羅音(移動(dòng)性)中樞性紫紺急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/202246 左心衰竭體征心臟體征-心臟擴(kuò)大、中樞性紫紺急性心左心衰竭X線肺靜脈充血間質(zhì)水腫肺泡水腫47急性心

20、肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022左心衰竭X線肺靜脈充血47急性心肌梗死心律失常和心衰的處置心源性休克心力衰竭最為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式Forrester型臨床表現(xiàn)主要有血壓下降、少尿、冷汗、紫紺、皮膚濕冷和意識障礙48急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022心源性休克心力衰竭最為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式48急性心肌梗死心律失常低心排血量綜合征合并有右室心肌梗塞,心臟指數(shù)常在2.2L/(min.)以下臨床上可有少尿、血壓不穩(wěn)定和有下降傾向,同時(shí)出現(xiàn)類似右心衰竭征象49急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022低心排血量綜合征合并有右室心肌梗塞,心臟指數(shù)常在49急性心肌急性左心衰治療吸

21、氧:使用面罩給氧,流量810L/min。PaO2仍不能達(dá)到6.6kPa(50mmHg)以上者,需考慮氣管插管和輔助呼吸。鹽酸嗎啡:35mg iv利尿劑:速尿、布美他尼支氣管擴(kuò)張劑:喘定50急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022急性左心衰治療吸氧:使用面罩給氧,流量810L/min。P血管擴(kuò)張劑:硝普鈉:起始量0.1g/(kgmin),常用的有效劑量為0.53g/(kgmin)硝酸甘油:0.1g/(kgmin)開始,并可逐漸增加劑量,每隔510分鐘增加510g,直到肺動(dòng)脈楔壓降至2.4kPa(18mmHg),收縮壓降至12.012.7kPa(9095mmHg)左右51急性心肌梗死心律

22、失常和心衰的處置10/6/2022血管擴(kuò)張劑:51急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/2/2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:減低外周血管阻力腎血管阻力,增加腎血流量,促進(jìn)尿鈉排泄減少室壁張力和兒茶酚胺水平,具有抗心室擴(kuò)張和抗心律失常作用卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利52急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:52急性心肌梗死心律失常和心衰的處置正性肌力作用藥物:多巴胺:血壓正常的頑固性心力衰竭:多巴胺宜從0.51.0g/(kgmin)的小劑量開始,逐漸增加劑量心源性休克:520g/(kgmin)的較大劑量,而且可以與硝普鈉或硝酸甘油合用53急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/6/2022正性肌力作用藥物:53急性心肌梗死心律失常和心衰的處置10/多巴酚丁胺:常用劑量多為210g/(kgmin)多巴酚丁胺適用于處于臨界低血壓狀態(tài)的心力衰竭患者建議與多巴胺及血管擴(kuò)張劑合用如心率增快超過了100次/min,或發(fā)生了室性、室上性快速性心律失?;蛘咝碾妶DST段缺血改變加劇時(shí),應(yīng)

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