急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥課件

1、一、定義：急性肺損傷（acute lung injury,ALI）急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS） 是指由各種非心源性原因所致的肺毛細血管內皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征。表現為急性、進行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。 10/6/20221一、定義：急性肺損傷（acute lung injury,A一、定義：ALI和ARDS：不是一種特異性的疾病 是一個動態(tài)變化的復雜的臨床綜合癥 早期階段為ALI 重度的ALI即ARDS10/6/20222一、定義：10/2/20222二、病因： ALI和ARDS的

2、病因 肺直接損傷 肺外間接損傷胃內容物誤吸 膿毒癥肺部感染（流行性、醫(yī)源性） 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等） 休克、DIC吸入毒性氣體 放射線 急性壞死性胰腺炎淹溺 大量輸血脂肪栓塞等 體外循環(huán)、長時間吸入純氧10/6/20223二、病因： A三、病理生理： 肺毛細血管 內皮細胞損傷 肺間質水腫 氧彌散障礙 血管壁通透性增加 肺泡水腫 肺泡透明膜形成 廣泛肺損傷 低氧血癥 肺微循環(huán)障礙 （呼吸窘迫）（痙攣、淤血、DIC） 肺泡型細胞 肺泡群萎陷 肺內分流增加 損傷，表面活性 肺順應性降低 物質缺失10/6/20224三、病理生理： 四、發(fā)病機制： 目前認為ALI、ARDS是全身炎性

3、反應綜合征SIRS 與代償性抗炎反應綜合征CARS的失衡 參與ALI的細胞因子和炎性介質有： 促炎細胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）等； 抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-11)等；兩者之間的平衡，維持機體環(huán)境的穩(wěn)定。10/6/20225四、發(fā)病機制： 目前認為ALI、ARDS是全身炎性反應綜合五、臨床表現： 癥狀和體征：有導致ALI和ARDS的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等；在13日內，突然出現進行性呼吸困難，呼吸頻率增快，重者可達60次/分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥?？捎胁煌潭瓤人院蜕偬?，晚期有典型的血水痰；胸部聽診可聞及少許細濕性羅

4、音，后期多可聞及水泡音。 10/6/20226五、臨床表現： 癥狀和體征：10/五、臨床表現： 影像學與實驗實檢查： X線胸片；常在癥狀出現后1224小時，雙肺可見邊緣模糊的網狀或點片狀陰影；晚期大片侵潤性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血氣分析： 早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低，PaCO2增高提示瀕危。氧合指數（PaO2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預后的重要指標。 10/6/20227五、臨床表現： 影像學與實驗實檢六、臨床分期ARDS分期： 呼吸 肺部羅音 PaO2 PaCO2 X線胸片 第一期 困難不明顯 不明顯 正?；?呼吸頻率 正常低值 第二期 呼吸

5、淺快 少許細濕 示肺間質液體 輕度困難 羅音 第三期 呼吸困難 示肺間質肺泡 呼 呼吸窘迫 水腫 第四期 嚴重 示白肺 呼吸窘迫 10/6/20228六、臨床分期ARDS分期：10/2/20228七、診斷標準： ALI診斷標準有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數和/或呼吸窘迫； 氧合指數（PaO2/FiO2）300mmHg（無論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（PAWP）18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據。 10/6/20229七、診斷標準： ALI診斷標準10/2/2七、診斷標準： ARDS的診斷標準有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數和/或呼吸窘迫；氧合指數（Pa

6、O2/FiO2）200mmHg（無論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（PAWP）18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據。 10/6/202210七、診斷標準： ARDS的診斷標準10/2八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫： 有心臟病史和相應的體征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰； 有相應的胸部X線表現和心電圖變化； 在老年人心源性肺水腫和ARDS可同時存在； 水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動脈壓可緩解；解； ARDS引起肺水腫的水腫液蛋白含量高； 心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解； 而ARDS吸氧不能奏效； 10/6/202211八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫：

7、八、鑒別診斷： B 非心源性肺水腫： 有相應疾病的病史、臨床特征和實驗室檢查；如輸如輸液過多、血漿膠體滲透壓過低等； 胸部X線征象出現較快、治療后消失亦快；低氧血氧血癥不嚴重也易糾正； ARDS低氧血癥比較頑固； 肺部陰影短期內難以消失。 10/6/202212八、鑒別診斷： B 非心源性肺水腫：10/2/20八、鑒別診斷： C 急性肺栓塞：多見于手術后或長期臥床不起者，血栓來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞見于長骨骨折后；起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨床表現；血氣分析PaO2和PaCO2均降低與ARDS相似，但胸部X線肺內可見典型圓形或三角形陰影，心電圖I導聯出現S波加深，

8、III導聯出現大Q及倒置T波；放射性核素肺掃描及肺動脈造影可確診； 10/6/202213八、鑒別診斷： C 急性肺栓塞：10/2/九、治療： 治療原則： 消除和治療原發(fā)病因； 盡早呼吸支持； 改善循環(huán)和組織氧供； 預防并發(fā)癥； 維護肺和其它器官功能，預防MODS。10/6/202214九、治療： 治療原則：10/2/202（一）控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影響ALI、ARDS預后和轉歸的關鍵控制致病因素是治療的首要原則。 遏制全身失控性炎癥反應是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。 感染是導致ALI/ARDS的第一高危因素。10/6/202215（一）控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影

9、響ALI、ARDS 1.機械通氣治療的目的：維持合適的氣體交換和充分的組織氧供。避免或減少對血流動力學的干擾。減少呼吸機相關肺損傷。避免氧中毒。為病因治療和肺損傷的修復贏得時間。（二）機械通氣支持治療10/6/202216 1.機械通氣治療的目的：（二）機械通氣支持治療10（二）機械通氣支持治療 （1）肺保護性通氣策略(LPVS)： 低潮氣量通氣（68ml/kg） 低通氣壓（平臺壓7.15) 加用適度PEEP的通氣方式(515cmH2O) 1.機械通氣治療的目的：10/6/202217（二）機械通氣支持治療 （1）肺保護性通氣策略(LPVS)（二）機械通氣支持治療 （2）肺復張策略：促進萎陷的

10、肺泡重新復張可改善ARDS患者肺的順應性和組織氧合。呼氣末正壓通氣（PEEP)是最常用的模式。目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與PEEP聯用。為什么使用PEEP和什么是最佳PEEP? 1.機械通氣治療的目的：10/6/202218（二）機械通氣支持治療 （2）肺復張策略： 1.（二）機械通氣支持治療維持FRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道開放，促進CO2排除；糾正通氣/血流比值的失調；能有效提高PaO2，改善動脈氧合，降低FiO2，改善通氣效果；（2）肺復張策略：10/6/202219（二）機械通氣支持治療維持FRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道 （2）肺復張策略：為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和避免肺

11、泡的反復開啟，Amato等提出應用最佳PEEP使肺泡都處于開放狀態(tài)。保持PEEP高于出現肺泡萎陷的氣道壓臨界水平（肺壓力容量曲線的低拐點），限制擴張壓不高于其高拐點，以免容量傷。（二）機械通氣支持治療10/6/202220 （2）肺復張策略：（二）機械通氣支持治療10/2（二）機械通氣支持治療肺壓力容量曲線高拐點低拐點 （2）肺復張策略：10/6/202221（二）機械通氣支持治療肺壓力容量曲線高拐點低拐點 （2）肺（3）盡可能的保留或加強自主呼吸的作用。（4）在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃 度。（二）機械通氣支持治療10/6/202222（3）盡可能的保留或加強自主呼吸的作用。（二）

12、機械通氣支持治（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（1）多種通氣模式均可用于ARDS患者。 目前多傾向于使用“壓力預設通氣模式”。此外“雙水平氣道正壓通氣”“成比例輔助通氣” “高頻振蕩通氣”10/6/202223（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（2）俯臥位通氣：促進分泌物引流和肺內液體移動，促進萎陷肺組織復張，減少肺內分流，有效改善通氣/血流比值，提高ARDS病人的氧合。10/6/202224（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助 2.通氣模式的選擇及輔助方式：(3)部分液體通氣：應用全氟碳液注

13、入肺內（注入量相當于功能殘氣量）部分代替空氣進行呼吸，促進肺復張，改善肺順應性和氣體交換；全氟液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，可降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織、且不被血液吸收，對血流動力學及其他器官無影響；（二）機械通氣支持治療10/6/202225 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（二）機械通氣支持（三）藥物治療 腎上腺皮質激素： 可保護內皮細胞，降低毛細血管通透性，穩(wěn)定溶酶 體體膜，減輕炎性反應，防止纖維化； 對纖維化肺應用小劑量，有一定治療價值； 對脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內毒素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時應用，效果好； 目前認為激素的療效難以評價可能與激素的使用時機、療

14、程、給藥途徑有關。10/6/202226（三）藥物治療 腎上腺皮質激素：10/2/2（三）藥物治療一氧化氮（nitric oxide,NO） 可選擇性地擴張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內分流，提高PaO2。 10/6/202227（三）藥物治療一氧化氮（nitric oxide,NO）1 （四）液體管理 液體管理是ARDS治療的重要部分。 嚴格限制液體輸入已形成共識。 慎用膠體液，以免加重肺泡及肺間質水腫。 對于合并低蛋白血癥者，可補充白蛋白等膠體液，并聯合應用利尿劑。10/6/202228 （四）液體管理 液體管理是ARDS治療的重要部分（五）體外膜肺氧合 ECMO常采用靜脈靜脈低流量轉流技術。 主要針對可逆性呼吸衰竭，如新生兒、小兒呼衰。 避免呼吸機及氧中毒對肺的進一步損傷，使肺得到充分休息和修復。10/6/202229（五）體外膜肺氧合 ECMO常采用靜脈靜脈低流量轉流技（六）營養(yǎng)代謝支持 盡早使用強有力的營養(yǎng)支持治療。 腸道內營養(yǎng)可預防腸粘膜萎縮及腸道細菌和內毒素移位，應優(yōu)先采用。 對病情嚴重，消化功能差者可采用全腸外營養(yǎng)。10/6/202230（六）營養(yǎng)代謝支持 盡早使用強有力的營養(yǎng)支持治療。10/（七）維護重要器官功能，防