急性腹痛公開課課件

1、急性腹痛急性腹痛（優(yōu)選）急性腹痛（優(yōu)選）急性腹痛急性腹痛（acute abdominal pain） 特點:最常見的主訴；涉及眾多學(xué)科，有外科情況者臨床稱為“急腹癥”；急性腹痛（acute abdominal pain） 起病急、病情重、變化多端、病因復(fù)雜；早識別早診斷起病急、病情重、變化多端、病因復(fù)雜；早識別早診斷診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?，容易產(chǎn)生糾紛。高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現(xiàn)胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;發(fā)作性劇烈腹痛,初診為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科會診并行腦電圖檢查而最后確診為癲癇;上腹痛、發(fā)熱、黃疸、低血壓，以

2、“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經(jīng)抗感染、利膽等治療效果差，急診手術(shù)，術(shù)中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果，容易產(chǎn)生糾紛。高熱、急性腹痛、惡512 例急性腹痛原因待查24 小時明確診斷者 482 例 94.1 24 小時診斷 30 例 5.9 其中始終未明確診斷 2 例內(nèi)科系統(tǒng) 343 例 71.2 普外科 92 例 19.1 婦產(chǎn)科 38 例 7.9 泌尿外科 5 例 1 胸外科 4 例 0.8 512 例急性腹痛原因待查24 小時明確診斷者 Challenge全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學(xué)科的知識；科學(xué)的臨床思路：

3、正確認(rèn)識局部和整體關(guān)系 正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系 Challenge病因腹腔內(nèi)臟器疾病 急性炎癥 inflammation 急性穿孔 perforation 急性梗阻、扭轉(zhuǎn) obstruction/torsion 急性出血 hemorrhage 急性血管病變 vasculopathy 其他腹腔外臟器疾病 胸部疾?。盒呐K疾病、肺及胸膜疾病 全身性疾?。焊腥拘约膊?、非感染性疾病病因腹腔內(nèi)臟器疾病識別致命性的急性腹痛！ 急性心肌梗死 acute myocardial infarction主動脈夾層破裂 dissection of aorta重癥胰腺炎 severe acute pancreatit

4、is異位妊娠破裂出血 ruptured ectopic pregnancy腸系膜血管疾病 mesenteric vascular lesion 識別致命性的急性腹痛！ 急性心肌梗死 acute myoc疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛惡心，嘔吐腹肌緊張，上腹壓痛；心音減弱，左心增大，奔馬律，休克心電圖特征性表現(xiàn)，心酶，肌鈣蛋白（CTn），肌紅蛋白疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年以上，高血壓，動脈硬化突發(fā)劇烈腹痛,難

5、以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣惡心，嘔吐，嘔血，便血，腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降超聲心動圖，CTA疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年主動脈夾層aortic dissection 指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。主動脈夾層aortic dissection 腹主動脈瘤腹主動脈瘤疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎膽石癥，酗酒多位于中上腹部，向腰背部放射，仰臥位為甚，前傾或屈膝側(cè)臥可減輕發(fā)熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張血尿淀粉酶，血鈣，B超，CT示胰腺增大疾病名稱誘

6、因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育齡婦女，停經(jīng)史大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴散陰道不規(guī)則流血，脈細(xì)數(shù)，出冷汗，暈厥，疼痛劇烈發(fā)生休克下腹部明顯壓痛，移動性濁音，陰道檢查尿HCG，腹部B超疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育腸系膜血管缺血性疾病 是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。 病因腸系膜上動脈栓塞 SMAE;superior mesenteric artery embolus腸

7、系膜上動脈血栓形成 superior mesenteric arterial thrombosis 腸系膜上動脈夾層 superior mesenteric artery dissection 腸系膜上靜脈血栓形成 superior mesenteric venous thrombosis 腸系膜血管缺血性疾病 是由各種原因引起肝功能 hepatic function、血氣分析 blood gas analysis八、必要的對癥處理及支持療法主動脈夾層：充分止痛、動脈擴張劑SP110mmHg 、倍他洛克降低心率（ 1 ）肚子疼從什么時候開始的？心動過速 tachycardia（ 4 ）ausc

8、ultate：出現(xiàn)的時間 (duration)性質(zhì) (character)512 例急性腹痛原因待查泌尿外科 5 例 1 五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑（ 11 ）后來是輕了還是重了？7kPa(20mmHg),原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。主動脈夾層aortic dissection 指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。腸系膜上動脈夾層 superior mesenteric artery dissection急性血管病變 va

9、sculopathy嘔吐 vomitingAMY 胰腺炎？臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴張，立位表現(xiàn)氣液平面。 癥狀 體格檢查 輔助檢查實驗室檢查立位腹部X線平片B超CTA磁共振血管成像選擇性腸系膜血管造影術(shù)肝功能 hepatic function、血氣分析 bloo急診診斷病情緊急，危重，應(yīng)邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必要的詢問，待緊急處理后再進(jìn)一步補充急診診斷病情緊急，危重，應(yīng)邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必1.迅速、重點的病史詢問 主訴 出現(xiàn)的時間 (duration)疼痛的部位 (location)性質(zhì) (character)伴隨的癥狀 (accompanying symptoms)

10、1.迅速、重點的病史詢問時間問診技巧示范A 有多長時間了？ B 從什么時候開始的？ Which one ？時間問診技巧示范（ 1 ）肚子疼從什么時候開始的？（ 2 ）在那以前疼不疼？（ 3 ）確實不疼嗎？（ 4 ）開始哪痛？（ 5 ）后來呢？（ 6 ）現(xiàn)在哪痛?（ 7 ）（如果有轉(zhuǎn)移時）從那到這大概有多長時間？（ 8 ）你覺得哪最痛？（ 9 ）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？ ( 10 )剛開始時疼的厲害嗎？?（ 11 ）后來是輕了還是重了？（ 12 ）是一直疼，還是一陣一陣的？（ 13 ）有不疼的時候嗎？（ 14 ）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之

11、間間隔多長時間？”?。（ 15 ）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（ 16 ）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（ 17 ）原來得過這個病嗎？（ 18 ）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。（ 1 ）肚子疼從什么時候開始的？2.體格檢查急診生命八征： T ， P ， R ， BP ，神志mind，瞳孔pipilla,皮膚skin，尿量urinary production。2.體格檢查急診生命八征： 腹部檢查（ 1 ）inspection：（ 2 ）palpation：（ 3 ）per

12、cussion：（ 4 ）auscultate：腹部檢查急性腹痛公開課課件3.急診輔助檢查 一血液檢查 blood examination 末梢血細(xì)胞分析血型分析 3.急診輔助檢查 一血液檢查 blood examin二尿液檢查 uronoscopy HCG 二尿液檢查 uronoscopy血、尿淀粉酶 amylase、血電解質(zhì) electrolytes、腎功能 renal function、心動過速 tachycardia如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達(dá)100%，且可確定小腸梗阻的原因。哪些臨床與實驗室參數(shù)提示重要的腹腔內(nèi)病變？普外科 92 例 19.( 10 )剛開始時疼的厲害嗎？

13、?嘔吐 vomiting尿量30ml/h,或尿閉。（ 1 ）肚子疼從什么時候開始的？疼痛的部位 (location)普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。World Journal of Emergency Surgery.是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。（ 11 ）后來是輕了還是重了？大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴散急性炎癥 inflammation典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體 ,少見的結(jié)腸穿孔，CT可確診。開放大靜脈，保證快速補液，否

14、則就選擇多條通路或深靜脈置管，調(diào)整補液速度三、大便檢查： 潛血 occult blood四、生化檢查： 血、尿淀粉酶 amylase、血電解質(zhì) electrolytes、腎功能 renal function、肝功能 hepatic function、血氣分析 blood gas analysis血、尿淀粉酶 amylase、血電解質(zhì) electrolytALT DBIL 急性肝炎？膽石癥AMY 胰腺炎？腸系膜血栓 胃穿孔ALT DBIL 急性肝炎？ 五、心電圖 六、X 線 五、心電圖典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體 ,少見的結(jié)腸穿孔，CT可確診。典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體

15、 ,少見的結(jié)腸穿孔， 臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴張，立位表現(xiàn)氣液平面。對小腸梗阻，據(jù)統(tǒng)計，只有50%60% 平片可作出診斷，2030%診斷不清，還有1020%正?；蛘`診其他疾病。 如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達(dá)100%，且可確定小腸梗阻的原因。 臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴張，立位表現(xiàn)氣液平面。對小最近有學(xué)者認(rèn)為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急診腹部X線檢查的陽性結(jié)果主要與腸梗阻相關(guān)，大量患者均需要進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查以明確診斷。 最近有學(xué)者認(rèn)為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急七、超聲波 急診床邊超聲主要應(yīng)用于創(chuàng)傷、子宮內(nèi)妊娠、腹主動脈瘤、心臟、膽道、泌尿

16、道、深靜脈血栓、軟組織、胸部、眼睛及超聲引導(dǎo)下的操作等方面。 七、超聲波八、內(nèi)鏡endoscope 八、內(nèi)鏡endoscope九、腹部 CT普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。急性胰腺炎 急性腎絞痛 腹主動脈夾層 腹主動脈瘤 急性闌尾炎急性膽囊炎腹部鈍器傷 (早期進(jìn)行全身CT檢查 )九、腹部 CT急性腹痛公開課課件肝功能 hepatic function、血氣分析 blood gas analysis肌衛(wèi) guarding正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史Which one ？（ 4 ）auscultate：7kPa(80mmH

17、g),脈壓2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。（ 9 ）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史觀察2 個治療組臨床重要診斷正確率的差異。1 有無休克？a.神志異常。b.脈細(xì)數(shù)100次/min,或不能觸及。 c. 四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。 d.收縮壓10.7kPa(80mmHg),脈壓2.7kPa(20mmHg),原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。e.尿量100次/min,或不能觸及。疼痛的部

18、位 (location)急性心肌梗死 acute myocardial infarction輔助檢查實驗室檢查腸系膜血栓白細(xì)胞升高 raised white cells count（ 15 ）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。異位妊娠破裂出血 ruptured ectopic pregnancy上腹痛、發(fā)熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經(jīng)抗感染、利膽等治療效果差，急診手術(shù)，術(shù)中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。1 mg/kg的嗎啡或安慰劑。主動脈夾層aortic dissection 指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。二尿液檢查 uronoscopy觀察2 個治療組臨床重要診斷正確率的差異。急性期發(fā)病隱匿，局部陽性體征缺乏；急性期發(fā)病