慢性支氣管炎COPD課件

1、 呼吸系統(tǒng)內(nèi)容較多 提問(wèn)式教學(xué)：課余時(shí)間預(yù)習(xí)下節(jié)課內(nèi)容綱領(lǐng)式講解穿插提問(wèn)互動(dòng)，提出不理解不明白臨床問(wèn)題共同探討。1 呼吸系統(tǒng)內(nèi)容較多 提問(wèn)式教學(xué)：課余時(shí)間預(yù)習(xí)下節(jié)課內(nèi)容記憶思路： 疾病的定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn) 癥狀體征輔助檢查診斷鑒別診斷治療2記憶思路： 疾病的定義2慢性支氣管炎定義 定義： 氣管支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥 咳 、痰或喘 個(gè)月年 年 排除其他疾病。3慢性支氣管炎定義 3慢性支氣管炎病因 吸煙 最重要環(huán)境發(fā)病因素職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染感染因素 發(fā)生、進(jìn)展 的重要原因其他因素 內(nèi)環(huán)境、外環(huán)境 病因相同 4慢性支氣管炎病因 吸煙 慢性支氣管炎病理 各級(jí)支氣

2、管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主支氣管上皮 變性、壞死、脫落 杯狀細(xì)胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛粘液潴留平滑肌斷裂萎縮纖維組織增生反復(fù)發(fā)生支氣管結(jié)構(gòu)重塑（膠原含量增加瘢痕形成）進(jìn)展為5慢性支氣管炎病理 各級(jí)支氣管壁566慢性支氣管炎臨床表現(xiàn) 癥狀 咳 痰 喘喘息性支氣管炎體征 無(wú)特異性體征， 輔助檢查 線早期無(wú)，長(zhǎng)期肺紋理增粗紊亂 肺功能 血液 痰 致病菌 7慢性支氣管炎臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性支氣管炎診斷、鑒別診斷 反復(fù)發(fā)作 咳 、痰或喘 個(gè)月年 年 排除其他疾病。診斷無(wú)特異性檢查 鑒別： .支氣管哮喘 .嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（兒童） .肺結(jié)核 .支氣管肺癌 .特發(fā)性肺纖維化 .支氣管

3、擴(kuò)張 .其他 食管反流相關(guān) 8慢性支氣管炎診斷、鑒別診斷 慢性支氣管炎治療 ()急性加重期 控制感染、鎮(zhèn)咳 祛痰 平喘 ()緩解期 戒煙、鍛煉、疫苗9慢性支氣管炎治療 ( 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺功能下降 肺氣腫 吸入 慢性阻塞性肺疾病 ( ) 功能性定義10 慢性支氣管炎 10定義 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病群， 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。 與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后小于。11定義11病因同前發(fā)病機(jī)制 .炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞為主的慢性炎癥。 .蛋白酶抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破

4、壞產(chǎn)生肺氣腫。 . 氧化應(yīng)激（ ) 是自由基（ )在體內(nèi)產(chǎn)生的一種負(fù)面作用，導(dǎo)致衰老和疾病的重要因素。 .其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良等（內(nèi)在），（外在）氣溫小氣道病變肺氣腫病變持續(xù)氣流受限特點(diǎn)1212病理改變 慢支病理改變 肺氣腫的病理改變 小葉中央型 級(jí)小葉中央?yún)^(qū) 全小葉型 終末肺組織（肺泡管、肺泡 囊、肺泡擴(kuò)張，遍布小葉內(nèi)） 混合型13病理改變131414小葉中央型肺氣腫15小葉中央型肺氣腫15全小葉型肺氣腫16全小葉型肺氣腫16混合型肺氣腫 17混合型肺氣腫 17病理生理（ )持續(xù)氣流受限通氣功能障礙肺氣腫 與肺氣腫 毛細(xì)血管大量減少無(wú)效腔通氣增加 通氣不良功能性分流增加 彌散面積

5、減少換氣功能障礙 呼吸衰竭18病理生理（ )持續(xù)氣流受限通氣功能障礙肺氣腫181919慢性咳嗽 . 咳痰 氣短或呼吸困難 早期 標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶 急性加重或重度其他 體重下降，食欲減退等。 臨床表現(xiàn) 癥 狀20慢性咳嗽 臨床表現(xiàn) 癥 臨床表現(xiàn) 體 征.視診及觸診 桶狀胸、杵狀指、縮唇呼吸輔助呼吸肌做功、語(yǔ)顫減弱叩診 過(guò)清音，心濁音界縮小， 肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱,呼氣延長(zhǎng)， 部分患者可聞及干性羅音和 (或)濕性羅音21 臨床表現(xiàn) 體 征.視診及觸診 21實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查22實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查22使用支氣管舒張劑后，第秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比( 秒率)確定持續(xù)氣流受

6、限。 用力肺活量曲線.肺功能檢查 主要客觀指標(biāo)23用力肺活量曲線.肺功能檢查 主要客觀指標(biāo)23第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(預(yù)計(jì)值)是評(píng)估嚴(yán)重程度的指標(biāo)。24第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比24.胸部線檢查早期胸片可無(wú)變化，無(wú)特異性，可用于鑒別排除其他疾病。后期可出現(xiàn)肺氣腫。便于發(fā)現(xiàn)氣胸、肺炎等并發(fā)癥。25.胸部線檢查早期胸片可無(wú)變化，無(wú)特異性，可用于鑒別排除其他疾肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 26肋間隙增寬、26三、表現(xiàn)檢查不應(yīng)作為 的常規(guī)檢查。高分辨有一定意義27三、表現(xiàn)檢查不應(yīng)作為 的常規(guī)檢查。高分辨有一定意義27四、血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸

7、血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。氣道阻塞時(shí)下降；升高。呼酸，降低。28四、血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及五、其他血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌29五、其他血白細(xì)胞增高，核左移。29診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)吸煙等高危因素史臨床癥狀體征及肺功能檢查等排除其他疾病綜合分析確定。必備：持續(xù)氣流受限 吸入支氣管舒張藥后，30診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)吸煙等高危因素史臨床癥狀體征及肺功能檢3131分期分組確定診斷后根據(jù)治療要求：穩(wěn)定期急性加重期（) .32分期分組確定診斷后32( 慢阻肺全球倡議，年成立，年始出指南，、，再次更新) 每年月第三周的周三定為

8、世界慢阻肺日。3333表 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別特征級(jí)(輕度)，占預(yù)計(jì)值百分比級(jí)(中度)， ，占預(yù)計(jì)值百分比級(jí)(重度)， ，占預(yù)計(jì)值百分比級(jí)(極重度)，占預(yù)計(jì)值百分比，或 占預(yù)計(jì)值百分比，伴有慢性呼吸衰竭34表 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)級(jí)別特征級(jí)(輕癥狀評(píng)估呼吸困難問(wèn)卷級(jí) 劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難級(jí) 平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難級(jí) 由于呼吸困難，平地行走比同齡人慢或需要停下來(lái)休息級(jí) 平地行走左右或數(shù)分鐘后既需要停下來(lái)喘氣級(jí) 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家或穿脫衣出現(xiàn)呼吸困難35癥狀評(píng)估呼吸困難問(wèn)卷級(jí) 劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)評(píng)分 （） 瓊斯教授

9、對(duì)圣喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)()改進(jìn)36評(píng)分 （） 穩(wěn)定期綜合評(píng)估肺功能?chē)?yán)重程度 癥狀 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(加重次數(shù)或）37穩(wěn)定期綜合評(píng)估肺功能?chē)?yán)重程度 37穩(wěn)定期的治療脫離風(fēng)險(xiǎn)因素、加強(qiáng)功能鍛煉38穩(wěn)定期的治療脫離風(fēng)險(xiǎn)因素、加強(qiáng)功能鍛煉38穩(wěn)定期治療 、教育與督促患者戒煙;脫離污染環(huán)境。 、使患者了解的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí); 、加強(qiáng)鍛煉、特別肺功能鍛煉。 、醫(yī)院隨診，調(diào)整藥物。39穩(wěn)定期治療 、教育與督促患者戒煙;脫離污染環(huán)境。39穩(wěn)定期用藥：（主要用藥）支氣管舒張劑腎上腺素受體激動(dòng)劑：（吸入藥）沙丁胺醇、特步他林（氣霧）福莫特羅()、沙美特羅（粉劑） 抗膽堿能藥 （吸入藥）異丙托溴銨（氣霧）

10、噻托溴銨（粉劑） 茶堿類(lèi)藥：磷酸二酯酶抑制劑（口服） 茶堿緩釋片、氨茶堿、喘定片等。40穩(wěn)定期用藥：（主要用藥）支氣管舒張劑腎上腺素受體激動(dòng)穩(wěn)定期用藥：糖皮質(zhì)激素吸入制劑 主要 組聯(lián)合用藥 氣道吸入局部用藥 不主張口服、靜滴全身用藥布地奈德福莫特羅（信必可）、氟地卡松沙美特羅（舒利迭）丙酸倍氯米松哮喘患者主要用藥41穩(wěn)定期用藥：糖皮質(zhì)激素吸入制劑 主要 組聯(lián)合用藥 穩(wěn)定期用藥：其他藥物祛痰藥：痰不易咳出 氨溴索中醫(yī)治療: 辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對(duì)的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實(shí)踐中體驗(yàn)到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深人的研究。（免疫調(diào)節(jié)劑：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素） 42穩(wěn)定期用藥

11、：其他藥物祛痰藥：痰不易咳出42穩(wěn)定期治療：長(zhǎng)期家庭氧療主要適用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。一般用于肺功能：級(jí)（極重度）患 者。 具體使用指征是:() 或，有或沒(méi)有高碳酸血癥。()一或)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量一，吸氧持續(xù)時(shí)間。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到和(或)使升至，這樣才可維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧供。 43穩(wěn)定期治療：長(zhǎng)期家庭氧療主要適用于合并慢性呼衰患者（缺4444急性加重期治療：首先：確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。 最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期，改較大劑

12、量霧化吸入。 45急性加重期治療：首先：45急性加重期治療：低流量吸氧 導(dǎo)管或面罩吸氧估算公式為吸人氧濃度()氧流流量()。一般吸人氧濃度為一，應(yīng)避免吸人氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留?？股?有感染征象：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療。46急性加重期治療：低流量吸氧 46急性加重期治療：糖皮質(zhì)激素 根據(jù)病情全身用藥?？诜蜢o滴。 合并明顯喘憋，步行輪椅. 祛痰劑：靜脈應(yīng)用氨溴索、溴己新. 營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理47急性加重期治療：糖皮質(zhì)激素 47預(yù) 防. 避免吸煙. 控制職業(yè)性和大氣污染. 預(yù)防呼吸道感染. 對(duì)慢性支氣管炎及已患患者肺功能檢測(cè). .提高患者生活水平

13、，加強(qiáng)宣傳，改善衛(wèi)生條件與習(xí)慣，接種疫苗。48預(yù) 防. 避免吸煙48鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)支氣管肺癌痰中帶血;長(zhǎng)期吸煙史; 線胸片或示占位病變、阻塞性炎癥或肺不張;腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期);每日癥狀變化快;夜間和清晨癥狀明顯;也可有過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹史;哮喘家族史;氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)鑼音;胸部線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫;肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染;粗濕鑼音、柞狀指，線胸片或示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚49鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)支氣管肺癌痰中帶血;長(zhǎng)期吸煙史; 線診斷鑒別診斷要點(diǎn)結(jié)核病所有年齡

14、均可發(fā)病線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變;細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎罕見(jiàn)小氣道病變，感染、移植、特發(fā)、有毒氣體，支氣管舒張劑效差，直接間接，呼氣相氣體滯留征 彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者;幾乎所有患者均有慢性副鼻竇炎線胸片和高分辨率顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣肺氣腫（老年性、代償性、先天性）氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大；50診斷鑒別診斷要點(diǎn)結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或并發(fā)癥 一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸 三、慢性肺源性 心臟病 51并發(fā)癥 一、慢性呼吸衰竭 51課后思考題.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，最主要的措施是.止咳祛痰.控制感染.解痙平喘.菌苗注射.吸氧補(bǔ)液、慢阻肺病人痰液黏稠，多飲水是為了、補(bǔ)充出汗等所丟失的水分、防止尿酸性腎病、減少出血性膀胱炎并發(fā)癥、加速細(xì)菌、毒素及炎性分泌物排出、促進(jìn)痰液稀釋而容易排出52課后思考題.慢性支氣管炎急性發(fā)作期