抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件

1、抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎 艱難梭菌 偽膜性腸炎 V S為厭氧菌，是一種革蘭陽性芽胞 桿菌，可存活于水、土壤、蔬菜、狗、貓體內及醫(yī)院環(huán)境中，其芽胞在醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務人員手上至少可存活6個月。艱難梭菌也是人類腸道正常菌群。 絕大多數(shù)于1983年由Finny首先描述是一種主要發(fā)生于結腸也可累及小腸粘膜的急性滲出性、壞死性炎癥，因可在壞死粘膜上形成偽膜而得名。 艱難梭菌 艱難梭菌感染（CDI）感染臨床上可表現(xiàn)為無癥狀攜帶或輕度腹瀉，典型的可表現(xiàn)為偽膜性腸炎，嚴重的甚至可危及生命，已成為保健相關感染性腹瀉中最常見的致病菌，并且艱難梭菌的感染已經逐漸取代耐甲氧西林金黃色葡

2、萄球菌在醫(yī)療保健相關性感染的首要地位，近年流行病學研究顯示，一種高毒力艱難梭菌菌株NAP1/BI/027，導致北美及歐洲各國爆發(fā)流行CDI。加強預防、控制和治療CDI成為了公共醫(yī)療衛(wèi)生面臨的重要問題。參考文獻：艱難梭菌感染（CDI）感染臨床上可表現(xiàn)為無癥狀攜帶或輕度腹瀉已經確定的CDI風險因素有：年齡大于65歲；近期（小于4周）住院或者在長期醫(yī)療系統(tǒng)停留； 近期（小于4周）有抗生素使用史，尤其是廣譜或者多重抗生素使用史；免疫抵制；先前曾經發(fā)生CDI；影響胃腸道微生態(tài)穩(wěn)定的醫(yī)療行為。此外，還包括近年來發(fā)現(xiàn)的一些危險因素：（1）有伴隨疾病，如IBD、活動性關節(jié)炎等；（2）嚴重基礎疾病，如各臟器衰竭

3、等；（3）長期使用抗腫瘤藥物；（4）長期使用抑酸藥，尤其是質子泵抵制劑；（5）近期內有胃腸道手術史；（6）近期使用飼管喂養(yǎng)或給藥；（7）長期通便灌腸、使用促胃腸蠕動及糞便軟化藥等；（8）住院時間大于4周；（9）癥狀發(fā)生前8周內曾門診看病或小手術；（10）8周內有到外地旅游者；（11）和近期住過院患者有接觸。早期發(fā)現(xiàn)和鑒別這些高危險因素，有利于早期治療方案的優(yōu)化及改善預后。已經確定的CDI風險因素有：年齡大于65歲；近期（小于4周） 抗生素相關性偽膜性腸炎的發(fā)展發(fā)生大量應用抗生素正常腸道菌群失調難辨梭狀芽孢桿菌繁殖產生毒素腸粘膜壞死急性纖維素滲出性炎癥形成偽膜樣改變 抗生素相關性偽膜性腸炎的發(fā)展

4、發(fā)生大量應用抗生素 一.幾乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代頭孢最為常見 抗生素致病特點 二.聯(lián)合用藥比單一用藥致病率更高三.抗生素抑制了腸道正常菌群，使艱難梭菌得以迅速繁殖并產生毒素而致病四.患PMC患者多有基礎疾病，常見的是手術后，特別是胃腸道癌腫手術后，以及其他嚴重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥、接受他克莫司（一種新型免疫抑制劑）治療的腎移植患者等患者參考文獻：梁春杰，楊雪英，黃大鳴，等.抗生素相關性腹瀉臨床研究（J）.中華醫(yī)院感染學雜志，2004,14（11）：1279-1282.四.患PMC患者多有基礎疾病，常見的是手術后，特別是胃

5、腸道癌難辨梭狀芽孢桿菌毒素分類艱難梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素E二元毒素也稱為腸毒素，能引起腸粘膜分泌增多甚至出血為細胞毒素，可以刺激單核細胞釋放炎性因子。直接破壞腸壁細胞，引起炎性反應，進而使腸粘膜細胞變性、凋亡、壞死、和脫落具體功能不是很 了解為一種腺苷二磷酸核糖轉移酶，它的毒力比其他毒素都強，與艱難梭菌相關性腹瀉發(fā)病密切相關難辨梭狀芽孢桿菌毒素分類艱難梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素致病機理 毒素A 毒素B毒素A能誘導結腸產生最初損傷，即損壞絨毛頂端和刷狀緣膜，最后導致整個粘膜的腐蝕。毒素B并沒有明顯的腸毒素活動。毒素A將腸上皮細胞破壞后，毒素B才可以進入組織。因此，毒素B被認為是在

6、腸壁破壞后發(fā)揮作用的，即在致病過程中，毒素A作為首要的毒力因子，而毒素B則為一附屬的毒力因子。但在致病過程中起主要作用的毒力因子是毒素B。 協(xié)同參考文獻：李先平.李文革.王晶，等.中美艱難梭菌A-B-株毒力編碼區(qū)域轉錄及B毒素表達的研究（J）.中國感染控制雜志，2011.13（2）：6570.致病機理 協(xié)同參考文獻：二元毒素： 近年的研究還發(fā)現(xiàn)CDT可以誘發(fā)宿主細胞表面微管凸起的形成，有利于艱難梭菌粘附、定植在表皮細胞。但并非所有的艱難梭菌都產生CDT，目前研究較多的產生CDT的艱難梭菌是在歐美暴發(fā)流行的027和078型高毒力致病菌。非毒素毒力因子： 非毒素的毒力因子在艱難梭菌的致病中也發(fā)揮著

7、重要作用。目前其研究涉及與艱難梭菌黏附、定植、免疫逃避、孢子產生有關的一些毒力因子。非毒素性毒力因子的研究對認清艱難梭菌的致病機制及相關疫苗的研究有著重要的潛在價值?？股叵嚓P性艱難梭菌偽膜性腸炎課件偽膜性腸炎診斷要點：在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內，突然出現(xiàn)無紅細胞的粘液腹瀉或腹部手術后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉時，應想到本病。通過乙狀結腸腸鏡檢查，見到偽膜及糞中細胞毒素測定陽性可迅速獲得診斷?？股叵嚓P性艱難梭菌偽膜性腸炎課件偽膜性腸炎的治療臨床診斷PMC后立即停用引發(fā)CD感染的抗生素，根據(jù)藥敏試驗，改用對原發(fā)病原因致病菌敏感的抗生素，較輕者停用抗生素后腸道微循環(huán)可逐漸恢復，嚴重者需藥

8、物治療。治療要點1.支持治療：補液、補充電解質、調節(jié)酸堿平衡、輸血、補充白蛋白等。2.胃腸內營養(yǎng):胃腸內營養(yǎng)支持可維持內臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整，應首先糾正已存在的水、電解質和酸堿平衡失調，使血液動力學和內環(huán)境穩(wěn)定，在此基礎上逐步補充營養(yǎng)物質，以減輕腹脹、腹痛、腹瀉等反應。偽膜性腸炎的治療臨床診斷PMC后立即停用引發(fā)CD感染的抗生素3.微生態(tài)制劑:應用微生態(tài)制劑直接或間接補充生理菌，糾正菌群失調。目前應用的微生態(tài)制劑有活菌、死菌及其代謝產物。 但是有文獻表示，其療效和安全性仍需要進一步的研究證實。因為有發(fā)生血流感染的潛在危險，特別是對于器官移植、癌癥、年老體弱者。3.微生態(tài)制劑:應用微生

9、態(tài)制劑直接或間接補充生理菌，糾正菌群4.抗生素治療抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件為什么萬古霉素優(yōu)于甲硝唑？為什么萬古霉素優(yōu)于甲硝唑？上個世紀80年代和90年代的兩個隨機對照試驗顯示，甲硝唑和萬古霉素在治療CDI療效上無顯著差異，因而得以廣泛應用。但在1995年，美國CDC認為萬古霉素廣泛用于CDI初始治療可以選擇出耐萬古霉素腸球菌，建議減少其應用，至那之后，甲硝唑一直作為一線用藥被推薦，口服萬古霉素用于甲硝唑無效或禁忌或不能耐受的患者。上個世紀80年代和90年代的兩個隨機對照試驗顯示，甲硝唑和萬 藥動學方面的差異 藥動學方面的差異萬古霉素吸收較差,口服后糞便濃度的劑量(125毫克每天4次)

10、達到非常高的水平:64 - 760g / g 2天和152 - 880天g / g 4天。加倍劑量(250毫克每天4次)可能會導致更高的糞便濃度在2天。在持續(xù)的治療時間，萬古霉素的糞便濃度水平被維持。鑒于其吸收差,口服給予萬古霉素免除了其全身毒性。萬古霉素吸收較差,口服后糞便濃度的劑量(125毫克每天4次)萬古霉素注射劑型口服使用方法：所需劑量用30ml飲用水稀釋后，由病人飲用?？股叵嚓P性艱難梭菌偽膜性腸炎課件But， 已經發(fā)現(xiàn)對萬古霉素敏感性降低及 對甲硝唑耐藥的菌株?？股叵嚓P性艱難梭菌偽膜性腸炎課件甲硝唑耐藥株通常臨床分離的甲硝唑耐藥株經凍融后，耐藥表型就喪失了，直到2013年Lync

11、h等成功培育出了對甲硝唑穩(wěn)定耐藥的菌株CD26A54-R，并發(fā)現(xiàn)耐藥原因為表型和基因的突變。參考文獻：甲硝唑耐藥株對萬古霉素敏感性降低菌株目前除了1991年波蘭用藥敏紙片擴散法發(fā)現(xiàn)艱難梭菌對萬古霉素耐藥外，尚未有其他耐藥的報道。不過中國上海相繼在2009年（2株、最低抑菌濃度為4mg/L）、2010年（2株最低抑菌濃度為4mg/L）、2011年（2株、最低抑菌濃度為4mg/L）及2013年（4株、最低抑菌濃度為8mg/L）發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素敏感性降低的菌株。就艱難梭菌而言，目前還沒有關于對萬古霉素耐藥機制的報道。參考文獻：對萬古霉素敏感性降低菌株復發(fā)？雖然多數(shù)復發(fā)病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效

12、。但不建議將甲硝唑用于超過第1次復發(fā)的艱難梭菌感染治療或長期慢性感染的治療，因為有潛在的累積性神經毒性。 此外，對藥物治療反應不佳的多次反復的嚴重病例可考慮外科手術治療。但當血清乳酸水平升高至5mmol/L以及外周血白細胞計數(shù)增加至50*109/L與圍手術期病死率的明顯上升相關。如果需要外科治療，可以用保留直腸的方式實施全結腸切除術。復發(fā)？雖然多數(shù)復發(fā)病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效。但不新藥？ 非達霉素由Optimer公司研發(fā)的非達霉素于2011年5月27日獲FDA批準。非達霉素是一種大環(huán)內酯類抗生素，其作用機理新穎，主要是通過抑制細菌的RNA聚合酶而產生迅速的抗難治梭狀芽孢桿菌感染（CDI

13、）作用。其治療CDI優(yōu)于現(xiàn)有藥物。非達霉素的安全性和有效性經2項大型多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照臨床試驗驗證。新藥？ 非達霉素由Optimer公司研發(fā)的非達霉抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件其他手段？ 移植健康人糞便中的腸道菌群是目前最理想的治療方法方法：醫(yī)生借由內視鏡、鼻管，或服用膠囊的方式，把捐贈者的糞菌導入患者腸道，消滅艱難梭菌。要求：不過前提是，捐贈者必須身體健康。OpenBiome共同創(chuàng)辦人、麻省理工學院微生物學博士史密斯開玩笑說：“要成為捐贈者，比進入麻省理工學院還難?！边^去

14、2年約有1000人到他的網站表達捐贈意愿，只有約4%的人通過大規(guī)模體檢和糞便測試。其他手段？ 移植健康人糞便中的腸道菌群是目前最理想的治療方缺陷：雖然在不少案例中，這種治療手段都顯示出了良好的效果，但它的安全性和有效性還沒有在對照試驗中得到充分驗證。如果處理不當，這種移植可能會導致新的感染，此外某些關于糞菌移植的廣告也存在夸大宣傳。目前，F(xiàn)DA對糞菌移植的態(tài)度實際上是“睜一只眼閉一只眼”：允許醫(yī)生在常規(guī)治療無效的艱難梭菌感染患者身上自由執(zhí)行移植，而明確的管理規(guī)范至今尚未出臺。缺陷：雖然在不少案例中，這種治療手段都顯示出了良好的效果，但規(guī)定：美國腸胃病學會對接受糞便移植的病人有以下規(guī)定1、至少患

15、過3次輕度或中度艱難梭菌感染，且接受過68周的抗生素治療均無效果；2、患過至少兩次重度艱難梭菌感染，并需要入院治療；3、患上重度艱難梭菌感染，接受兩天的抗生素治療均無效果。 規(guī)定：美國腸胃病學會對接受糞便移植的病人有以下規(guī)定小結近年來CDI已經成為全球性的感染問題，尤其是高毒力致病株027及078的相繼出現(xiàn)，曾導致多次CDI爆發(fā)流行。故目前，我們迫切需要解決以下問題：（1）如何有效預防CDI （2）快速緩解CDI癥狀的治療方法 （3）有效治療嚴重的CDI并降低病死率 （4）如何降低CDI復發(fā)。新方法、新手段都值得我們探索。 小結近年來CDI已經成為全球性的感染問題，尤其是高毒力致病株歷史岳麓版

16、第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以

17、后，各條商路修筑權收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政

18、(1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設 ，郵傳正式脫離海關。 (2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活 。

19、臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。串點成面握全

20、局串點成面握全局抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 2特點 (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一

21、定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。 2特點1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經濟侵略C標志著中國近代化的起步D使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制

22、了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫

23、()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居題組沖關1中

24、國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權益B西方國家學習中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日報上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的

25、燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的抗生素相關性艱難梭菌偽膜性腸炎課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近題組沖關3假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網 D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀3