碘與甲狀腺課件

1、 碘營養(yǎng)與妊娠和甲狀腺 副主任醫(yī)師 1 碘營養(yǎng)與妊娠和甲狀腺 1主要內(nèi)容：碘的生理作用評估人群碘營養(yǎng)水平的指標(biāo)妊娠期碘的需要碘缺乏病的危害碘缺乏病的防治2主要內(nèi)容：碘的生理作用2 1、碘在甲狀腺內(nèi)的生理作用 碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的主要原料甲狀腺激素調(diào)節(jié)機(jī)體生長發(fā)育、物質(zhì)能量代謝，特別在大腦生長發(fā)育中起關(guān)鍵作用碘在人體內(nèi)的生理作用3 1、碘在甲狀腺內(nèi)的生理作用碘在人體內(nèi)的生理作用3 甲狀腺有強(qiáng)的濃縮碘的功能 體內(nèi)碘的7080%在甲狀腺內(nèi) 甲狀腺內(nèi)與血液中碘濃度之比為40100 主動的耗能過程，受TSH、甲狀腺內(nèi)和血液中碘濃度的調(diào)節(jié)2、 碘參與甲狀腺生長發(fā)育和分泌功能的調(diào)節(jié)大劑

2、量碘抑制甲狀腺球蛋白的水解抑制T3、T4的釋放，抑制過氧化物酶活性抑制碘的有機(jī)化T3、T4合成減少適當(dāng)?shù)牡鈹z入對人體甲狀腺功能維持起著非常重要的作用 4 甲狀腺有強(qiáng)的濃縮碘的功能4 1、碘的來源：食物、藥物或食品添加劑 人體不能合成碘！自然界中絕大多數(shù)碘在海洋中 含碘量:：海產(chǎn)品 動物性食物 植物性食物 藥物：口服、皮膚、靜脈造影劑類 碘化鉀、乙胺碘呋酮(75mg/片) 膽囊造影劑(180320mg/支)碘在體內(nèi)的代謝5 碘在體內(nèi)的代謝5 2、人體含碘量 人體碘總量: 1520mg3、碘在體內(nèi)的代謝 飲食中碘100%被腸道吸收無機(jī)碘形式進(jìn)入細(xì)胞外液甲狀腺攝取少量(約75g/d)，其余經(jīng)腎排泄6

3、 2、人體含碘量6評估人群碘營養(yǎng)水平的指標(biāo)尿碘中位數(shù)(median urinary iodine,MUI)最常用的反映人群碘營養(yǎng)狀況的指標(biāo)甲狀腺腫大率(goiter rate, GR)、甲狀腺球蛋白、新生兒TSH等碘鹽食用率、碘鹽覆蓋率、碘鹽合格率環(huán)境中碘（如水碘）7評估人群碘營養(yǎng)水平的指標(biāo)尿碘中位數(shù)(median urin妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在每天200微克(250微克，2006WHO)。妊娠期碘需求量的增加源于尿碘排泄量的增加和胎兒甲狀腺對碘原料的需求輕度碘缺乏地區(qū)的孕婦因缺乏特異癥狀容易忽視妊娠期補(bǔ)碘。妊娠期的甲減和亞臨床甲減都可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩。引起甲減和亞臨床甲減的原因之一

4、是碘缺乏有研究表明：碘充足地區(qū)孕婦也是容易引起碘缺乏的重點人群妊娠期的碘攝入8妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在每天200微克(250微克，200 妊娠期母體甲狀腺功能變化GFR 尿碘排泄 母體向胎兒轉(zhuǎn)運碘 碘缺乏胎盤HCG 垂體TSH胎盤雌激素 肝臟TBG 血清TT3、TT4 胎盤、脫碘酶活性甲狀腺激素分泌量碘需求量9 妊娠期母體甲狀腺功能變化GFR 尿碘排泄 胎妊娠婦女的碘營養(yǎng)適宜水平碘缺乏MUI150ug/L碘充足碘超足量碘過量MUI 150249ug/LMUI 250499ug/LMUI 500ug/LMUI100ug/LMUI 100199ug/LMUI 200299ug/LMUI 300u

5、g/L碘缺乏碘充足碘超足量碘過量妊娠婦女碘營養(yǎng)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(2005年WHO)一般人群碘營養(yǎng)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(2001年WHO)10妊娠婦女的碘營養(yǎng)適宜水平碘缺乏MUI碘充足碘超足量碘過量MU碘缺乏?。╥odine deficiency disorder, IDD）碘缺乏病定義碘缺乏病的危害碘缺乏病的防治11碘缺乏?。╥odine deficiency disord碘缺乏病-當(dāng)?shù)鈹z入量長期不足時，甲狀腺由于原料缺乏不能合成足夠的甲狀腺激素而影響機(jī)體的生長發(fā)育及代謝，導(dǎo)致的地方性甲狀腺腫、地方性克汀病等疾病稱為碘缺乏病概述 碘缺乏 尿碘5mU/L %）尿碘中位數(shù)（g/L）甲狀腺腫（%）指標(biāo)20-39

6、.920-39.920-4920.0-29.9中度缺乏10-19.93.0-19.950-995.0-19.9輕度缺乏404030重度缺乏WHO, UNICEF, ICCIDD 2001 Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 15地區(qū)碘營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標(biāo) 成人/兒童新生兒學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童目觸診法：不推薦使用 超聲診斷法：推薦采用 超聲探頭分辨率：7.5兆赫以上 甲狀腺腫判定標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺體積 8 歲兒童4.5ml 9 歲兒童5.0ml 10歲兒童6.0ml甲狀腺腫 16觸診法

7、：不推薦使用 甲狀腺腫 16尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，MUI反映群體碘攝入量的最佳指標(biāo)空腹一次尿標(biāo)本可以滿足估價碘攝入量的需要，不必采用24小時尿標(biāo)本和肌酐校正的方法，群體的樣本數(shù)在50例以上。測定采用砷鈰催化分光光度法尿中碘的砷鈰催化分光光度測定方法(WS/T107-2006) 尿樣不少于5ml，裝在聚乙烯塑料管中，盡快密封后于-20冰箱保存。尿樣保存時間不超過2個月 尿碘中位數(shù)（MUI） 17尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，MUI反映群體碘攝入量的最佳指 足跟血 紙片測定法(酶聯(lián)免疫法)新生兒TSH測定 18 足跟血新生兒TSH測定 18流行病學(xué)概況國際碘缺乏病的基礎(chǔ)流行病學(xué)資料 WHO

8、、ICCIDD和UNICEF 1990 年報告：15.72億（占世界人口的28.9%）生活在碘缺乏地區(qū)；6.55億人口患有甲狀腺腫；1120萬人口患有克汀?。?300萬人口患有不同程度的智力障礙。WHO,UNICEF, ICCIDD, 1994. WHO publ, Geneva, 1-55pp.19流行病學(xué)概況國際碘缺乏病的基礎(chǔ)流行病學(xué)資料 WHO、ICCIIDD國際現(xiàn)狀2004碘營養(yǎng)不足人口：主要分布在非洲以及東南亞等地區(qū)，占這些地區(qū)總?cè)丝诘?1%99；碘充足人口：47，主要分布在歐洲、美洲、中國和遠(yuǎn)東地區(qū)，占這些地區(qū)人口的9 198%；碘過量人口主要分布在亞太地區(qū)，占這些地區(qū)人口的919

9、。20IDD國際現(xiàn)狀2004碘營養(yǎng)不足人口：主要分布在非洲以及東南我國碘缺乏病的流行病學(xué)資料 1970-1980年全國性的普查結(jié)果顯示： 29個省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病 1762 個縣有碘缺乏病 4. 25 億人口生活在碘缺乏病地區(qū) 3500 萬人口患地方性甲狀腺腫 25 萬克汀病 馬泰等，碘缺乏病，人民衛(wèi)生出版社流行病學(xué)概況21我國碘缺乏病的流行病學(xué)資料 1970-1980年全國性的1996年USI前我國碘缺乏病情況 WHO(1990) 我國(1994) 碘缺乏區(qū)人口 10億 4.25億，29省市 甲狀腺腫 2000萬 地甲腫800萬 15002500萬 地克病20萬 輕度智力低下 每年至

10、少有100萬 智力低下嬰兒出生1996年全國29省市、自治區(qū)調(diào)查 13個重病區(qū)、14個中度病區(qū) 13個省810歲兒童甲狀腺腫大率20%，江西、甘肅和四川：兒童甲狀腺腫大: 40%; 新疆最高，達(dá)43.3%221996年USI前我國碘缺乏病情況1996年全國29省市、自可持續(xù)消除IDD的指標(biāo)1995年1997年1999年2002年2005年碘鹽覆蓋率（%）80.290.293.995.294.9合格碘鹽食用率（%）39.969.080.688.990.2居民戶鹽碘中位數(shù)（mg/kg）16.237.042.331.430.850ug/L的比率（%）13.33.53.35.8尿碘中位數(shù)（ug/L）1

11、64.8330.2306.6241.2246.3病理指標(biāo)：甲狀腺腫大率甲狀腺腫大率（%）觸診法20.410.98.85.85.0甲狀腺腫大率（%）B超法-9.68.05.64.023可持續(xù)消除1995年1997年1999年2002年2005年2003年WHO和ICCIDD已把中國評估為碘營養(yǎng)適宜的國家。 242003年WHO和ICCIDD24 碘缺乏病的實驗室檢查實驗室檢查: 甲狀腺攝131I率往往超過正常 血T4常降低，而T3正常或增高 TSH增高超聲檢查：甲狀腺腫大（結(jié)節(jié)性或彌漫性）多次尿碘測定：小于150微克/L25 碘缺乏病的實驗室檢查25 甲狀腺功能因碘缺乏的程度各異 輕度碘缺乏：甲

12、狀腺功能可以無改變中重度碘缺乏：血清TSH升高，T4減低，T3正常131碘攝取率：24小時增加，攝取高峰不前移26 甲狀腺功能因碘缺乏的程度各異26 與碘缺乏程度有關(guān) 甲狀腺腫甲減（包括亞臨床甲減）腦功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)生神經(jīng)性克汀病核輻射的易感性增加臨床表現(xiàn)27 與碘缺乏程度有關(guān)臨床表現(xiàn)27核輻射搶鹽風(fēng)暴一般情況下，發(fā)生嚴(yán)重核污染時，推薦成人的服用量為100mg碘，目前我國食用碘鹽的碘含量一般為20-50mg/kg，即成年人至少要通過食用2000克碘鹽攝入的碘才能達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，“一次吃4斤鹽，人早就中毒了！”28核輻射搶鹽風(fēng)暴一般情況下，發(fā)生嚴(yán)重核污染時，推薦成人的服用量與年齡有關(guān)成年人：結(jié)節(jié)

13、性甲狀腺腫、甲減兒 童：智力和身體發(fā)育遲緩、新生兒甲減、克汀病妊娠10-20周：胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加和胎兒先天畸形、克汀病臨床表現(xiàn)29與年齡有關(guān)臨床表現(xiàn)2930303131.19歲女孩患呆小癥長相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴。 .19歲女孩患呆小癥長相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴。 32.19歲女孩患呆小癥長相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴33333434 碘缺乏與地方性甲狀腺腫 主要原因為居住環(huán)境中長期碘缺乏 發(fā)生機(jī)理: 碘缺乏T3、T4 合成減少TSH 增多甲狀腺濾泡增生肥大甲狀腺腫(彌漫性/結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)尿碘50g/d, 甲狀腺腫與尿碘成反比35 碘缺乏與

14、地方性甲狀腺腫352、碘缺乏與地方性克汀病 多基因遺傳病，家族多發(fā)傾向 環(huán)境碘缺乏是主要原因 僅發(fā)生在碘缺乏地區(qū) 不同程度的甲狀腺腫，約4085% 地甲腫地區(qū)補(bǔ)碘后，不再發(fā)生地克病妊娠前開始補(bǔ)碘可生育正常嬰兒 致甲狀腺腫物質(zhì):木薯 362、碘缺乏與地方性克汀病36 發(fā)病機(jī)理:孕婦: 碘的需要量增加，未能及時補(bǔ)充；胎兒碘供應(yīng)來自母體先天性甲狀腺功能低下克汀病（呆小?。?胎兒甲狀腺只有在1018周以后才部分建立，在孕后期才可以完全發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、聽覺障礙、維體束受損、智力下降 必需在妊娠前補(bǔ)碘，才能有效防止碘 缺乏對胎兒的影響37 發(fā)病機(jī)理:373838預(yù)防和治療彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后6

15、12個月，甲狀腺腫可回縮至正常，少數(shù)需數(shù)年時間甲狀腺結(jié)節(jié)一般不會因補(bǔ)碘而消失甲狀腺腫大明顯者可以加用左甲狀腺素（L-T4）治療對于甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀者可以采取手術(shù)治療39預(yù)防和治療彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后612個月，甲狀腺腫可 碘缺乏病的預(yù)防： 最有效措施是加碘，最常用方法是加碘鹽 加碘鹽:在食鹽中按1:10,000100,000比例加碘我國現(xiàn):40,000比例(1g碘加在40kg食鹽中) 注射碘油:一次注射1g碘油(40%碘油2.5ml)可滿足5年需要 飲用水加碘:1g碘化鉀加在105L飲用水中(10g/L) 40 碘缺乏病的預(yù)防：40碘缺乏病的預(yù)防：多吃富含碘元素的食物、蔬菜，以增

16、加身體對碘的攝入，如多吃海帶、海蜇、蛤蜊、海菜魚蝦、紫菜、發(fā)菜、芹菜、柿子、雞蛋等，尤以被營養(yǎng)學(xué)家稱為“碘之寶庫”的海帶最好。 41碘缺乏病的預(yù)防：多吃富含碘元素的食物、蔬菜，以增加身體對碘的妊娠期預(yù)防孕前：為了防止克汀病兒的出生，已婚婦女如已患甲狀腺腫病，應(yīng)請醫(yī)生治療，未愈期間不能懷孕。孕前常規(guī)性甲狀腺功能檢查，力求達(dá)標(biāo)，TSH2.5UIU/ml。如已受孕要盡早終止。對于已經(jīng)出生的孩子，更應(yīng)加強(qiáng)觀察，如果發(fā)現(xiàn)自己的孩子身材、智力明顯低于同齡兒童，要及時去醫(yī)院檢查、治療，必要時可口服碘丸。42妊娠期預(yù)防孕前：為了防止克汀病兒的出生，已婚婦女如已患甲狀腺中國防治IDD法規(guī)1994年國務(wù)院頒布食鹽

17、加碘消除碘缺乏病危害管理條例(1994年,國務(wù)院163號) 和中國2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要(1994年國辦發(fā),88號) 綱要規(guī)定:“全國所有食用鹽(包括牲畜用鹽) 全部加碘,合格碘鹽食用率達(dá)到95%”;“市場只允許銷售加碘食鹽”預(yù)防和治療43中國防治IDD法規(guī)1994年國務(wù)院頒布食鹽加碘消除碘缺乏病 綱要還規(guī)定了食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)（以碘離子計） （GB5461-1992） 加工時碘含量為50 mg/kg 出廠不低于40 mg/kg 銷售不低于30 mg/kg 用戶不低于20 mg/kg預(yù)防和治療44 綱要還規(guī)定了食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)（以碘離子計）預(yù)防和治療44 1996年3月,衛(wèi)生部頒布全國碘缺乏

18、病防治監(jiān)測方案 1996年5月，國務(wù)院頒布食鹽專營辦法 1996年下半年起實行全民普遍食鹽碘化(USI) 預(yù)防和治療45 1996年3月,衛(wèi)生部頒布全國碘缺乏病防治監(jiān)測方案 4646碘過量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘鹽濃度USI后，中國居民的碘營養(yǎng)水平經(jīng)歷了年的碘過量和4年的碘超足量實行USI前后，全國居民的碘營養(yǎng)狀況預(yù)防和治療47碘過量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘USI后，中國居民的碘 2001年國家調(diào)整了食鹽加碘含量 新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠時食鹽加碘劑量是3515mg/kg（1996年為50mg/kg） 預(yù)防和治療48 2001年國家調(diào)整了食鹽加碘含量預(yù)防和治療48中國IDD現(xiàn)狀2003

19、年WHO和ICCIDD已把中國評估為碘營養(yǎng)適宜的國家。至今共進(jìn)行了五次全國IDD監(jiān)測，表明我國目前處于IDD的持續(xù)消除階段 49中國IDD現(xiàn)狀2003年WHO和ICCIDD已把中國評估為碘預(yù)防和治療碘營養(yǎng)狀態(tài)的評價標(biāo)準(zhǔn)尿碘中位數(shù)（微克/升）碘攝入量碘營養(yǎng)狀態(tài)300過量發(fā)生IIH、AITD的危險WHO, UNICEF, ICCIDD, 2001, WHO. Geneva注釋：IIH (碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥)，AITD (自身免疫性甲狀腺疾病)50預(yù)防和治療碘營養(yǎng)狀態(tài)的評價標(biāo)準(zhǔn)尿碘中位數(shù)碘攝入量碘營養(yǎng)狀態(tài)防治碘缺乏病要注意碘過量的傾向預(yù)防和治療51防治碘缺乏病要注意碘過量的傾向預(yù)防和治療51碘過量

20、與碘甲亢荷蘭、南斯拉夫、 澳大利亞、德國補(bǔ)碘后甲亢發(fā)生率明顯增高：一般在補(bǔ)碘 6個月后甲亢發(fā)生率開始上升，13 年達(dá)高峰，610年后恢復(fù)致補(bǔ)碘前水平52碘過量與碘甲亢荷蘭、南斯拉夫、 澳大利亞、德國補(bǔ)碘后甲亢發(fā)生 碘甲亢臨床表現(xiàn)特點: 患者年齡一般較大，很少突眼 血中無自身抗體，多數(shù)有結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫史 甲狀腺攝碘率降低 ，24h3% 個體尿碘變化較大，注重病史詢問 停止攝碘后，部份病人甲亢可自行緩解 輕者僅需受體阻滯劑，重者應(yīng)用抗甲 狀腺藥物，不宜行同位素治療 有報道同時服用高氯酸鉀和抗甲狀腺藥 物利于甲亢的控制53 碘甲亢臨床表現(xiàn)特點:53發(fā)病機(jī)制:未完全明了 甲狀腺對過量碘的自身反饋調(diào)節(jié)

21、缺乏， 致甲狀腺持續(xù)產(chǎn)生大量甲狀腺激素 補(bǔ)碘前已有亞臨床的功能自主的高功 能腺瘤，補(bǔ)碘促發(fā)了甲亢的發(fā)生碘過量與碘甲亢54發(fā)病機(jī)制:未完全明了碘過量與碘甲亢54富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)的甲亢藥物治療更加困難， 停藥后也容易復(fù)發(fā) Graves病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率在富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)高5倍 美國:近年食物中含碘量增高(60年代人均碘攝入量100200g/d， 90 年代為240 700g/d)，Graves病藥物緩解率下降碘過量與甲亢治療緩解率55富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)的甲亢藥物治療更加困難，碘過量與甲亢治療緩碘過量與自身免疫性甲狀腺炎56碘過量與自身免疫性甲狀腺炎56 發(fā)病機(jī)制:？碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合可以增加后者的免疫原性碘可以刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白碘可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬甲狀腺球蛋白的能力誘導(dǎo)人類白細(xì)胞類抗原(HLA-)的表達(dá)和甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞表達(dá)TNF-誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞凋亡氧化抗氧化失衡具AITD遺傳傾向動物補(bǔ)碘后可加重和誘發(fā)實驗性自身免疫性甲狀腺炎57 發(fā)病機(jī)制:？57臨床表現(xiàn)特點: 常發(fā)生在攝入高碘后數(shù)月或數(shù)年 輕至中度彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較堅硬 多次尿碘測定，水平增高 24h攝碘率降