碘與甲狀腺課件

1、 碘營(yíng)養(yǎng)與妊娠和甲狀腺 副主任醫(yī)師 1 碘營(yíng)養(yǎng)與妊娠和甲狀腺 1主要內(nèi)容：碘的生理作用評(píng)估人群碘營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)妊娠期碘的需要碘缺乏病的危害碘缺乏病的防治2主要內(nèi)容：碘的生理作用2 1、碘在甲狀腺內(nèi)的生理作用 碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的主要原料甲狀腺激素調(diào)節(jié)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、物質(zhì)能量代謝，特別在大腦生長(zhǎng)發(fā)育中起關(guān)鍵作用碘在人體內(nèi)的生理作用3 1、碘在甲狀腺內(nèi)的生理作用碘在人體內(nèi)的生理作用3 甲狀腺有強(qiáng)的濃縮碘的功能 體內(nèi)碘的7080%在甲狀腺內(nèi) 甲狀腺內(nèi)與血液中碘濃度之比為40100 主動(dòng)的耗能過(guò)程，受TSH、甲狀腺內(nèi)和血液中碘濃度的調(diào)節(jié)2、 碘參與甲狀腺生長(zhǎng)發(fā)育和分泌功能的調(diào)節(jié)大劑

2、量碘抑制甲狀腺球蛋白的水解抑制T3、T4的釋放，抑制過(guò)氧化物酶活性抑制碘的有機(jī)化T3、T4合成減少適當(dāng)?shù)牡鈹z入對(duì)人體甲狀腺功能維持起著非常重要的作用 4 甲狀腺有強(qiáng)的濃縮碘的功能4 1、碘的來(lái)源：食物、藥物或食品添加劑 人體不能合成碘！自然界中絕大多數(shù)碘在海洋中 含碘量:：海產(chǎn)品 動(dòng)物性食物 植物性食物 藥物：口服、皮膚、靜脈造影劑類 碘化鉀、乙胺碘呋酮(75mg/片) 膽囊造影劑(180320mg/支)碘在體內(nèi)的代謝5 碘在體內(nèi)的代謝5 2、人體含碘量 人體碘總量: 1520mg3、碘在體內(nèi)的代謝 飲食中碘100%被腸道吸收無(wú)機(jī)碘形式進(jìn)入細(xì)胞外液甲狀腺攝取少量(約75g/d)，其余經(jīng)腎排泄6

3、 2、人體含碘量6評(píng)估人群碘營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)尿碘中位數(shù)(median urinary iodine,MUI)最常用的反映人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)甲狀腺腫大率(goiter rate, GR)、甲狀腺球蛋白、新生兒TSH等碘鹽食用率、碘鹽覆蓋率、碘鹽合格率環(huán)境中碘（如水碘）7評(píng)估人群碘營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)尿碘中位數(shù)(median urin妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在每天200微克(250微克，2006WHO)。妊娠期碘需求量的增加源于尿碘排泄量的增加和胎兒甲狀腺對(duì)碘原料的需求輕度碘缺乏地區(qū)的孕婦因缺乏特異癥狀容易忽視妊娠期補(bǔ)碘。妊娠期的甲減和亞臨床甲減都可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩。引起甲減和亞臨床甲減的原因之一

4、是碘缺乏有研究表明：碘充足地區(qū)孕婦也是容易引起碘缺乏的重點(diǎn)人群妊娠期的碘攝入8妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在每天200微克(250微克，200 妊娠期母體甲狀腺功能變化GFR 尿碘排泄 母體向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)碘 碘缺乏胎盤(pán)HCG 垂體TSH胎盤(pán)雌激素 肝臟TBG 血清TT3、TT4 胎盤(pán)、脫碘酶活性甲狀腺激素分泌量碘需求量9 妊娠期母體甲狀腺功能變化GFR 尿碘排泄 胎妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)適宜水平碘缺乏MUI150ug/L碘充足碘超足量碘過(guò)量MUI 150249ug/LMUI 250499ug/LMUI 500ug/LMUI100ug/LMUI 100199ug/LMUI 200299ug/LMUI 300u

5、g/L碘缺乏碘充足碘超足量碘過(guò)量妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(2005年WHO)一般人群碘營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(2001年WHO)10妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)適宜水平碘缺乏MUI碘充足碘超足量碘過(guò)量MU碘缺乏?。╥odine deficiency disorder, IDD）碘缺乏病定義碘缺乏病的危害碘缺乏病的防治11碘缺乏?。╥odine deficiency disord碘缺乏病-當(dāng)?shù)鈹z入量長(zhǎng)期不足時(shí)，甲狀腺由于原料缺乏不能合成足夠的甲狀腺激素而影響機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育及代謝，導(dǎo)致的地方性甲狀腺腫、地方性克汀病等疾病稱為碘缺乏病概述 碘缺乏 尿碘5mU/L %）尿碘中位數(shù)（g/L）甲狀腺腫（%）指標(biāo)20-39

6、.920-39.920-4920.0-29.9中度缺乏10-19.93.0-19.950-995.0-19.9輕度缺乏404030重度缺乏WHO, UNICEF, ICCIDD 2001 Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 15地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 成人/兒童新生兒學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童目觸診法：不推薦使用 超聲診斷法：推薦采用 超聲探頭分辨率：7.5兆赫以上 甲狀腺腫判定標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺體積 8 歲兒童4.5ml 9 歲兒童5.0ml 10歲兒童6.0ml甲狀腺腫 16觸診法

7、：不推薦使用 甲狀腺腫 16尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，MUI反映群體碘攝入量的最佳指標(biāo)空腹一次尿標(biāo)本可以滿足估價(jià)碘攝入量的需要，不必采用24小時(shí)尿標(biāo)本和肌酐校正的方法，群體的樣本數(shù)在50例以上。測(cè)定采用砷鈰催化分光光度法尿中碘的砷鈰催化分光光度測(cè)定方法(WS/T107-2006) 尿樣不少于5ml，裝在聚乙烯塑料管中，盡快密封后于-20冰箱保存。尿樣保存時(shí)間不超過(guò)2個(gè)月 尿碘中位數(shù)（MUI） 17尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，MUI反映群體碘攝入量的最佳指 足跟血 紙片測(cè)定法(酶聯(lián)免疫法)新生兒TSH測(cè)定 18 足跟血新生兒TSH測(cè)定 18流行病學(xué)概況國(guó)際碘缺乏病的基礎(chǔ)流行病學(xué)資料 WHO

8、、ICCIDD和UNICEF 1990 年報(bào)告：15.72億（占世界人口的28.9%）生活在碘缺乏地區(qū)；6.55億人口患有甲狀腺腫；1120萬(wàn)人口患有克汀??；4300萬(wàn)人口患有不同程度的智力障礙。WHO,UNICEF, ICCIDD, 1994. WHO publ, Geneva, 1-55pp.19流行病學(xué)概況國(guó)際碘缺乏病的基礎(chǔ)流行病學(xué)資料 WHO、ICCIIDD國(guó)際現(xiàn)狀2004碘營(yíng)養(yǎng)不足人口：主要分布在非洲以及東南亞等地區(qū)，占這些地區(qū)總?cè)丝诘?1%99；碘充足人口：47，主要分布在歐洲、美洲、中國(guó)和遠(yuǎn)東地區(qū)，占這些地區(qū)人口的9 198%；碘過(guò)量人口主要分布在亞太地區(qū)，占這些地區(qū)人口的919

9、。20IDD國(guó)際現(xiàn)狀2004碘營(yíng)養(yǎng)不足人口：主要分布在非洲以及東南我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)資料 1970-1980年全國(guó)性的普查結(jié)果顯示： 29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病 1762 個(gè)縣有碘缺乏病 4. 25 億人口生活在碘缺乏病地區(qū) 3500 萬(wàn)人口患地方性甲狀腺腫 25 萬(wàn)克汀病 馬泰等，碘缺乏病，人民衛(wèi)生出版社流行病學(xué)概況21我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)資料 1970-1980年全國(guó)性的1996年USI前我國(guó)碘缺乏病情況 WHO(1990) 我國(guó)(1994) 碘缺乏區(qū)人口 10億 4.25億，29省市 甲狀腺腫 2000萬(wàn) 地甲腫800萬(wàn) 15002500萬(wàn) 地克病20萬(wàn) 輕度智力低下 每年至

10、少有100萬(wàn) 智力低下嬰兒出生1996年全國(guó)29省市、自治區(qū)調(diào)查 13個(gè)重病區(qū)、14個(gè)中度病區(qū) 13個(gè)省810歲兒童甲狀腺腫大率20%，江西、甘肅和四川：兒童甲狀腺腫大: 40%; 新疆最高，達(dá)43.3%221996年USI前我國(guó)碘缺乏病情況1996年全國(guó)29省市、自可持續(xù)消除IDD的指標(biāo)1995年1997年1999年2002年2005年碘鹽覆蓋率（%）80.290.293.995.294.9合格碘鹽食用率（%）39.969.080.688.990.2居民戶鹽碘中位數(shù)（mg/kg）16.237.042.331.430.850ug/L的比率（%）13.33.53.35.8尿碘中位數(shù)（ug/L）1

11、64.8330.2306.6241.2246.3病理指標(biāo)：甲狀腺腫大率甲狀腺腫大率（%）觸診法20.410.98.85.85.0甲狀腺腫大率（%）B超法-9.68.05.64.023可持續(xù)消除1995年1997年1999年2002年2005年2003年WHO和ICCIDD已把中國(guó)評(píng)估為碘營(yíng)養(yǎng)適宜的國(guó)家。 242003年WHO和ICCIDD24 碘缺乏病的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: 甲狀腺攝131I率往往超過(guò)正常 血T4常降低，而T3正?；蛟龈?TSH增高超聲檢查：甲狀腺腫大（結(jié)節(jié)性或彌漫性）多次尿碘測(cè)定：小于150微克/L25 碘缺乏病的實(shí)驗(yàn)室檢查25 甲狀腺功能因碘缺乏的程度各異 輕度碘缺乏：甲

12、狀腺功能可以無(wú)改變中重度碘缺乏：血清TSH升高，T4減低，T3正常131碘攝取率：24小時(shí)增加，攝取高峰不前移26 甲狀腺功能因碘缺乏的程度各異26 與碘缺乏程度有關(guān) 甲狀腺腫甲減（包括亞臨床甲減）腦功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)生神經(jīng)性克汀病核輻射的易感性增加臨床表現(xiàn)27 與碘缺乏程度有關(guān)臨床表現(xiàn)27核輻射搶鹽風(fēng)暴一般情況下，發(fā)生嚴(yán)重核污染時(shí)，推薦成人的服用量為100mg碘，目前我國(guó)食用碘鹽的碘含量一般為20-50mg/kg，即成年人至少要通過(guò)食用2000克碘鹽攝入的碘才能達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，“一次吃4斤鹽，人早就中毒了！”28核輻射搶鹽風(fēng)暴一般情況下，發(fā)生嚴(yán)重核污染時(shí)，推薦成人的服用量與年齡有關(guān)成年人：結(jié)節(jié)

13、性甲狀腺腫、甲減兒 童：智力和身體發(fā)育遲緩、新生兒甲減、克汀病妊娠10-20周：胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加和胎兒先天畸形、克汀病臨床表現(xiàn)29與年齡有關(guān)臨床表現(xiàn)2930303131.19歲女孩患呆小癥長(zhǎng)相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴。 .19歲女孩患呆小癥長(zhǎng)相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴。 32.19歲女孩患呆小癥長(zhǎng)相智商如同小孩小麗終日與電視機(jī)為伴33333434 碘缺乏與地方性甲狀腺腫 主要原因?yàn)榫幼…h(huán)境中長(zhǎng)期碘缺乏 發(fā)生機(jī)理: 碘缺乏T3、T4 合成減少TSH 增多甲狀腺濾泡增生肥大甲狀腺腫(彌漫性/結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)尿碘50g/d, 甲狀腺腫與尿碘成反比35 碘缺乏與

14、地方性甲狀腺腫352、碘缺乏與地方性克汀病 多基因遺傳病，家族多發(fā)傾向 環(huán)境碘缺乏是主要原因 僅發(fā)生在碘缺乏地區(qū) 不同程度的甲狀腺腫，約4085% 地甲腫地區(qū)補(bǔ)碘后，不再發(fā)生地克病妊娠前開(kāi)始補(bǔ)碘可生育正常嬰兒 致甲狀腺腫物質(zhì):木薯 362、碘缺乏與地方性克汀病36 發(fā)病機(jī)理:孕婦: 碘的需要量增加，未能及時(shí)補(bǔ)充；胎兒碘供應(yīng)來(lái)自母體先天性甲狀腺功能低下克汀?。ù粜〔。?胎兒甲狀腺只有在1018周以后才部分建立，在孕后期才可以完全發(fā)育神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、維體束受損、智力下降 必需在妊娠前補(bǔ)碘，才能有效防止碘 缺乏對(duì)胎兒的影響37 發(fā)病機(jī)理:373838預(yù)防和治療彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后6

15、12個(gè)月，甲狀腺腫可回縮至正常，少數(shù)需數(shù)年時(shí)間甲狀腺結(jié)節(jié)一般不會(huì)因補(bǔ)碘而消失甲狀腺腫大明顯者可以加用左甲狀腺素（L-T4）治療對(duì)于甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀者可以采取手術(shù)治療39預(yù)防和治療彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后612個(gè)月，甲狀腺腫可 碘缺乏病的預(yù)防： 最有效措施是加碘，最常用方法是加碘鹽 加碘鹽:在食鹽中按1:10,000100,000比例加碘我國(guó)現(xiàn):40,000比例(1g碘加在40kg食鹽中) 注射碘油:一次注射1g碘油(40%碘油2.5ml)可滿足5年需要 飲用水加碘:1g碘化鉀加在105L飲用水中(10g/L) 40 碘缺乏病的預(yù)防：40碘缺乏病的預(yù)防：多吃富含碘元素的食物、蔬菜，以增

16、加身體對(duì)碘的攝入，如多吃海帶、海蜇、蛤蜊、海菜魚(yú)蝦、紫菜、發(fā)菜、芹菜、柿子、雞蛋等，尤以被營(yíng)養(yǎng)學(xué)家稱為“碘之寶庫(kù)”的海帶最好。 41碘缺乏病的預(yù)防：多吃富含碘元素的食物、蔬菜，以增加身體對(duì)碘的妊娠期預(yù)防孕前：為了防止克汀病兒的出生，已婚婦女如已患甲狀腺腫病，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療，未愈期間不能懷孕。孕前常規(guī)性甲狀腺功能檢查，力求達(dá)標(biāo)，TSH2.5UIU/ml。如已受孕要盡早終止。對(duì)于已經(jīng)出生的孩子，更應(yīng)加強(qiáng)觀察，如果發(fā)現(xiàn)自己的孩子身材、智力明顯低于同齡兒童，要及時(shí)去醫(yī)院檢查、治療，必要時(shí)可口服碘丸。42妊娠期預(yù)防孕前：為了防止克汀病兒的出生，已婚婦女如已患甲狀腺中國(guó)防治IDD法規(guī)1994年國(guó)務(wù)院頒布食鹽

17、加碘消除碘缺乏病危害管理?xiàng)l例(1994年,國(guó)務(wù)院163號(hào)) 和中國(guó)2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要(1994年國(guó)辦發(fā),88號(hào)) 綱要規(guī)定:“全國(guó)所有食用鹽(包括牲畜用鹽) 全部加碘,合格碘鹽食用率達(dá)到95%”;“市場(chǎng)只允許銷(xiāo)售加碘食鹽”預(yù)防和治療43中國(guó)防治IDD法規(guī)1994年國(guó)務(wù)院頒布食鹽加碘消除碘缺乏病 綱要還規(guī)定了食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)（以碘離子計(jì)） （GB5461-1992） 加工時(shí)碘含量為50 mg/kg 出廠不低于40 mg/kg 銷(xiāo)售不低于30 mg/kg 用戶不低于20 mg/kg預(yù)防和治療44 綱要還規(guī)定了食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)（以碘離子計(jì)）預(yù)防和治療44 1996年3月,衛(wèi)生部頒布全國(guó)碘缺乏

18、病防治監(jiān)測(cè)方案 1996年5月，國(guó)務(wù)院頒布食鹽專營(yíng)辦法 1996年下半年起實(shí)行全民普遍食鹽碘化(USI) 預(yù)防和治療45 1996年3月,衛(wèi)生部頒布全國(guó)碘缺乏病防治監(jiān)測(cè)方案 4646碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘鹽濃度USI后，中國(guó)居民的碘營(yíng)養(yǎng)水平經(jīng)歷了年的碘過(guò)量和4年的碘超足量實(shí)行USI前后，全國(guó)居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)防和治療47碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘USI后，中國(guó)居民的碘 2001年國(guó)家調(diào)整了食鹽加碘含量 新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠時(shí)食鹽加碘劑量是3515mg/kg（1996年為50mg/kg） 預(yù)防和治療48 2001年國(guó)家調(diào)整了食鹽加碘含量預(yù)防和治療48中國(guó)IDD現(xiàn)狀2003

19、年WHO和ICCIDD已把中國(guó)評(píng)估為碘營(yíng)養(yǎng)適宜的國(guó)家。至今共進(jìn)行了五次全國(guó)IDD監(jiān)測(cè)，表明我國(guó)目前處于IDD的持續(xù)消除階段 49中國(guó)IDD現(xiàn)狀2003年WHO和ICCIDD已把中國(guó)評(píng)估為碘預(yù)防和治療碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尿碘中位數(shù)（微克/升）碘攝入量碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)300過(guò)量發(fā)生IIH、AITD的危險(xiǎn)WHO, UNICEF, ICCIDD, 2001, WHO. Geneva注釋：IIH (碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥)，AITD (自身免疫性甲狀腺疾病)50預(yù)防和治療碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尿碘中位數(shù)碘攝入量碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)防治碘缺乏病要注意碘過(guò)量的傾向預(yù)防和治療51防治碘缺乏病要注意碘過(guò)量的傾向預(yù)防和治療51碘過(guò)量

20、與碘甲亢荷蘭、南斯拉夫、 澳大利亞、德國(guó)補(bǔ)碘后甲亢發(fā)生率明顯增高：一般在補(bǔ)碘 6個(gè)月后甲亢發(fā)生率開(kāi)始上升，13 年達(dá)高峰，610年后恢復(fù)致補(bǔ)碘前水平52碘過(guò)量與碘甲亢荷蘭、南斯拉夫、 澳大利亞、德國(guó)補(bǔ)碘后甲亢發(fā)生 碘甲亢臨床表現(xiàn)特點(diǎn): 患者年齡一般較大，很少突眼 血中無(wú)自身抗體，多數(shù)有結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫史 甲狀腺攝碘率降低 ，24h3% 個(gè)體尿碘變化較大，注重病史詢問(wèn) 停止攝碘后，部份病人甲亢可自行緩解 輕者僅需受體阻滯劑，重者應(yīng)用抗甲 狀腺藥物，不宜行同位素治療 有報(bào)道同時(shí)服用高氯酸鉀和抗甲狀腺藥 物利于甲亢的控制53 碘甲亢臨床表現(xiàn)特點(diǎn):53發(fā)病機(jī)制:未完全明了 甲狀腺對(duì)過(guò)量碘的自身反饋調(diào)節(jié)

21、缺乏， 致甲狀腺持續(xù)產(chǎn)生大量甲狀腺激素 補(bǔ)碘前已有亞臨床的功能自主的高功 能腺瘤，補(bǔ)碘促發(fā)了甲亢的發(fā)生碘過(guò)量與碘甲亢54發(fā)病機(jī)制:未完全明了碘過(guò)量與碘甲亢54富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)的甲亢藥物治療更加困難， 停藥后也容易復(fù)發(fā) Graves病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率在富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)高5倍 美國(guó):近年食物中含碘量增高(60年代人均碘攝入量100200g/d， 90 年代為240 700g/d)，Graves病藥物緩解率下降碘過(guò)量與甲亢治療緩解率55富碘區(qū)比碘缺乏區(qū)的甲亢藥物治療更加困難，碘過(guò)量與甲亢治療緩碘過(guò)量與自身免疫性甲狀腺炎56碘過(guò)量與自身免疫性甲狀腺炎56 發(fā)病機(jī)制:？碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合可以增加后者的免疫原性碘可以刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白碘可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬甲狀腺球蛋白的能力誘導(dǎo)人類白細(xì)胞類抗原(HLA-)的表達(dá)和甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞表達(dá)TNF-誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞凋亡氧化抗氧化失衡具AITD遺傳傾向動(dòng)物補(bǔ)碘后可加重和誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎57 發(fā)病機(jī)制:？57臨床表現(xiàn)特點(diǎn): 常發(fā)生在攝入高碘后數(shù)月或數(shù)年 輕至中度彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較堅(jiān)硬 多次尿碘測(cè)定，水平增高 24h攝碘率降