癡呆的診療和鑒別診療培訓(xùn)課件

1、年齡相關(guān)的認(rèn)知功能減退記憶和信息處理速率減慢學(xué)習(xí)能力下降，找詞困難非進(jìn)行性，不影響ADLs.與額葉功能障礙有關(guān)所有記憶力減退患者都要小心評(píng)價(jià)，不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為“老年”10/7/20221癡呆的診療和鑒別診療年齡相關(guān)的認(rèn)知功能減退記憶和信息處理速率減慢10/3/202輕度認(rèn)知功能障礙介于正常老年與癡呆的中間期有認(rèn)知功能障礙但不嚴(yán)重尚不影響ADLs可能為癡呆前期發(fā)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls).AD 的治療可能減慢進(jìn)展速度需隨訪(fǎng)10/7/20222癡呆的診療和鑒別診療輕度認(rèn)知功能障礙介于正常老年與癡呆的中間期10/3/20

2、22癡呆多項(xiàng)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降和行為衰退: 記憶 語(yǔ)言 空間視覺(jué) 抽象思維 判斷力 情緒與個(gè)性（人格）影響社會(huì)和職業(yè)功能 (ADLs).排除譫妄狀態(tài)10/7/20223癡呆的診療和鑒別診療癡呆多項(xiàng)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降和行為衰退:10/3/20223癡癡呆：鑒別診斷皮質(zhì)變性性 AD 額顳葉性癡呆血管性 多發(fā)性大血管梗塞 單支血管梗塞 腔隙性腦梗塞 Binswanger病 CADASIL帕金森相關(guān)癡呆： Parkinson病 Lewy小體癡呆 進(jìn)行性核上性麻痹 多系統(tǒng)萎縮感染相關(guān)癡呆 沅蛋白疾病 神經(jīng)梅毒 AIDS癡呆 慢性腦膜炎(TB, 真菌) Lyme病, 病毒性腦炎10/7/20224癡呆的診

3、療和鑒別診療癡呆：鑒別診斷皮質(zhì)變性性帕金森相關(guān)癡呆：10/3/20224中毒性、代謝性腦病 藥物誘發(fā)癡呆 酒精中毒性癡呆 重金屬中毒 Vit B12, 葉酸缺乏 Cushing, Addison病 甲狀腺功能亢進(jìn)、減退 肝腎功能不全 副腫瘤綜合征 (邊緣葉腦炎)自身免疫/炎癥 Bechet氏病 多發(fā)性硬化 SLE 顳動(dòng)脈炎/其它CNS脈管炎外傷性癡呆 閉合性腦外傷 慢性硬膜下血腫 拳擊手癡呆其它 正顱壓性腦積水 海馬硬化 CNS腫瘤10/7/20225癡呆的診療和鑒別診療中毒性、代謝性腦病自身免疫/炎癥10/3/20225癡呆的診Alzheimer病起病隱襲，進(jìn)展緩慢 臨床特征： 語(yǔ)言障礙 (

4、早期): 命名性/流利性失語(yǔ)/感覺(jué)性失語(yǔ)/理解力下降 近事記憶障礙/學(xué)習(xí)困難 失用 失認(rèn) 失讀 行為異常 (可發(fā)生于認(rèn)知障礙之前) 妄想/幻覺(jué) 50% 自知力缺乏10/7/20226癡呆的診療和鑒別診療Alzheimer病起病隱襲，進(jìn)展緩慢 10/3/20226血管性癡呆血管損傷導(dǎo)致的癡呆癡呆的第二大病因 (10-20%).診斷依據(jù): 卒中伴發(fā)認(rèn)知功能缺損 癥狀突發(fā)、階梯樣進(jìn)展 神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征 影像學(xué)梗塞灶臨床表現(xiàn)取決于梗塞部位10/7/20227癡呆的診療和鑒別診療血管性癡呆血管損傷導(dǎo)致的癡呆10/3/20227癡呆的診療和MID與AD鑒別MIDAD起病急，高血壓病史隱襲病程階梯進(jìn)展, 卒

5、中史緩慢進(jìn)展早期癥狀神經(jīng)衰弱癥狀近事記憶障礙精神癥狀近記憶障礙為主，自知力保持較久，個(gè)性改變輕，情感脆弱全面性癡呆，早期喪失自知力，個(gè)性改變明顯，遠(yuǎn)近記憶均差，淡漠神經(jīng)癥征局灶體征早期無(wú)CT、MRI多發(fā)梗塞，腔隙彌漫性皮質(zhì)萎縮Hachinski評(píng)分7 40 min.初診: 病史 體檢 藥物史 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查隨診安排: 精神狀態(tài)檢查/認(rèn)知功能評(píng)定 完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查 必要的影像學(xué)檢查10/7/202215癡呆的診療和鑒別診療Step 1:Is there cognitive impI. 病史: 病史采集：患者和家屬 自述的記憶力下降與今后的癡呆進(jìn)展并無(wú)相關(guān)性 家屬、同事報(bào)告的記

6、憶力下降更能反映目前及將來(lái)的癡呆進(jìn)展?fàn)顩r 病史重點(diǎn): 認(rèn)知損害 行為異常 功能損害10/7/202216癡呆的診療和鑒別診療I. 病史:10/3/202216癡呆的診療和鑒別診療A.認(rèn)知損害: 時(shí)間, 特征, 進(jìn)展模式 與發(fā)病時(shí)間相關(guān)的生活事件 學(xué)習(xí)能力、對(duì)新事物的回憶B.行為異常 最為引人注目的癥狀 記憶障礙有時(shí)被忽略 妄想、幻覺(jué)、心境異常 人格改變 (興奮, 易激惹、易怒、激動(dòng)、焦慮)C.功能障礙 評(píng)價(jià)患者的社會(huì)功能和基本功能 了解患者以前的能力 使用標(biāo)準(zhǔn)的量表 (Instrumental ADL Scale)10/7/202217癡呆的診療和鑒別診療A.認(rèn)知損害:10/3/202217癡

7、呆的診療和鑒別診療II. 藥物史III. 家族史和社會(huì)經(jīng)歷IV. 體檢: 神經(jīng)系統(tǒng)檢查: 局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 帕金森體征: 齒輪樣強(qiáng)直、震顫 步態(tài) 眼球運(yùn)動(dòng)10/7/202218癡呆的診療和鑒別診療II. 藥物史10/3/202218癡呆的診療和鑒別診療V. 精神狀態(tài)檢查: 意識(shí)水平、定向力、注意力、語(yǔ)言、近事和遠(yuǎn)事記憶、空間視覺(jué)、情緒/人格 標(biāo)準(zhǔn)量表 (MMSE, etc). 不同量表的敏感性和特異性取決于不同人群 與教育和文化有關(guān) 有益于癡呆診斷 有益于隨訪(fǎng)評(píng)定10/7/202219癡呆的診療和鑒別診療V. 精神狀態(tài)檢查:10/3/202219癡呆的診療和鑒別診Mini Mental Sta

8、tus Examination 最為常用于臨床 最大30分 評(píng)分24 支持癡呆 (sens 87%/spec 82%). 對(duì)輕癥患者不敏感10/7/202220癡呆的診療和鑒別診療Mini Mental Status ExaminationVI. 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 有利于區(qū)分 age-related vs MCI vs dementia. 有利于 “灰色” 患者判斷: MMSE scores 20-25 功能障礙在 MMSE評(píng)定項(xiàng)目以外 MMSE評(píng)分低，功能障礙輕 確定/排除 “假性癡呆” 幫助縮小癡呆鑒別診斷范圍10/7/202221癡呆的診療和鑒別診療VI. 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試10/3/2022

9、21癡呆的診療和鑒別Step 2:Problems presenting as memory loss 正常老齡 MCI 抑郁 譫妄 卒中 運(yùn)動(dòng)遲緩 意志缺乏 癲癇 白天思睡過(guò)度 遺忘綜合征10/7/202222癡呆的診療和鑒別診療Step 2:Problems presenting asStep 3:What is the nature of the dementingdisorder? AD: 60-80% Vascular “multi-infarct” dementia: 10-20% Parkinsons disease and related dementias: 5% Front

10、otemporal degeneration Potentially reversible causes: Medication induced Alcohol related Metabolic disorders Depression NPH Remember: Dementia frequently has multiple causes.10/7/202223癡呆的診療和鑒別診療Step 3:What is the nature of Laboratory testing: 血常規(guī) 電解質(zhì) B12, 葉酸 TSH BUN/Cr LFTs HIV, ESR, 毒物, 重金屬, 藥物: 必要時(shí) 腰穿: 55y, 迅速進(jìn)展,免疫抑制,少見(jiàn)的癡呆: High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease. High CSF tau and low Amyloid1-42 proteins. EEG 基因檢測(cè)ApoE4: 有癡呆家族史10/7/202224癡呆的診療和鑒別診療Laboratory testing:10/3/202224Neuroimaging: CT or MRI in all