病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理培訓(xùn)課件

1、病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理 第一節(jié) 病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理2病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護(hù)理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理3學(xué)習(xí)目標(biāo)病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理3一 、病情觀察觀察的內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理4一 、病情觀察觀察的內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀 為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù) 預(yù)測

2、疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理5 為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)病情觀察的意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 高度的責(zé)任心 廣博扎實(shí)的理論知識 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳的觀察能力病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理6護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 高度的責(zé)任心病情觀察及危重患者的搶救和勤記錄 勤思考 勤詢問 勤視察 勤巡視 五勤病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理7勤記錄 勤思考 勤詢問 勤視察 勤巡視 五勤病情觀察及危重患二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理

3、8二、病情觀察的方法直接觀察法病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理8 一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài) 治療后反應(yīng)的觀察一、病情觀察的內(nèi)容病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理9 一般情況的觀察一、病情觀察的內(nèi)容病情觀察及危重患者的搶救和（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物： 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理10（一）一般情況的觀察病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理10

4、 發(fā)育 應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價(jià)成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長度為身高的1/71/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理11 發(fā)育成人發(fā)育正常指標(biāo)：病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理11巨人癥 侏儒癥病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理12巨人癥 呆小癥 佝僂病病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理13呆小癥 佝僂病病情觀察及危 常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗

5、，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理14 常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理15二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容病情觀察及危重常見步態(tài)病

6、情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理16常見步態(tài)病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理16嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理17嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐；病情觀察及危重患者嘔吐物的

7、觀察2(5)顏色；鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理18嘔吐物的觀察2病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理18( 二)生命體征的觀察1.體溫:低于35以下，見于休克或極 度衰竭的病人； 體溫持續(xù)不升，病情兇險(xiǎn)的征 兆； 體溫突然升高，見于急

8、性感染 體溫過高(41以上)及持續(xù)高 熱，提示病情很嚴(yán)重病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理19( 二)生命體征的觀察1.體溫:低于35以下，見于休克或極2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出現(xiàn)間歇脈, 絀脈,說明病情有變化; 當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提 示有效循環(huán)血量不足。 休克病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理202.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克病情觀察及危重患3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理213.呼吸：呼吸大于40次/分

9、或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收 縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血 壓時(shí)高時(shí)低，都視為異常病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理224.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收病情觀察及危重患者的意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng) 的 一種精 神狀態(tài)。 嗜睡意識模糊昏睡昏迷 觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理23意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng) 意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。 正常人 個(gè)體

10、對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。意識障 礙 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理24意識狀態(tài)的觀察正 個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應(yīng)病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理25瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物中毒等病情變化的一個(gè)重 要指征。

11、應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。 正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失 異常瞳孔的變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài) 瞳孔直徑 2mm稱瞳孔縮小 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物 中毒 兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理26瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、正雙側(cè)瞳孔散大 異瞳孔直徑病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理27病情觀察及

12、危重患者的搶救和護(hù)理27二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理28二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對工作和搶救記錄護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論 搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作 （一）搶救工作的組織管理病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理29立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 （一）搶救工作的組織搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救醫(yī)生病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理30搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電搶救設(shè)備

13、1搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 （八包） ：氣管插管包、氣管切開包、靜脈 切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等 （3）急救器械（五機(jī)） 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備 電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置 電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀 簡易呼吸器、呼吸機(jī) 電動(dòng)洗胃機(jī)等(4)一般物品 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理31搶救設(shè)備病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理31病區(qū)搶救室宜設(shè) 在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理32病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理3

14、2搶救床病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理33搶救床病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理33搶救車常用急救藥品 急救用無菌物品其他急救用物 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理34搶救車常用急救藥品 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理34病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理培訓(xùn)課件無菌物品 如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器 、針頭、無菌手套等。 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理36無菌物品 如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種其它用物 治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、 壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、 膠布、電源插座等。 病情觀察及危重患

15、者的搶救和護(hù)理37其它用物 治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、病情觀察及搶救器械 供氧裝置吸引器洗胃機(jī)病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理38搶救器械 供氧裝置吸引器洗胃機(jī)病情觀察及危重患者的搶救器械 輸液泵病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理39搶救器械 輸液泵病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理39搶救器械 人工呼吸機(jī)簡易呼吸器病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理40搶救器械 人工呼吸機(jī)簡易呼吸器病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理搶救器械 心電監(jiān)護(hù)儀除顫器病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理41搶救器械 心電監(jiān)護(hù)儀除顫器病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理41搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度定期檢查維修 定人保管 定點(diǎn)安置

16、 定期消毒滅菌 定數(shù)量品種 五定病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理42搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度定期檢查維修 定人保管 定點(diǎn)三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部 ；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰。3.加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)保護(hù)角膜預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防壓瘡促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理43三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 5.維持排泄功能 6.保持各類導(dǎo)管通暢6.確保病人安全 7

17、.心理護(hù)理 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理444.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理44 賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am 急診入院 ，入院時(shí)，T36.4 ，P 72次/分，R 20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物 。?？魄闆r：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓， 3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術(shù)。 5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等 病例分析病情觀察及危重患者的搶救

18、和護(hù)理45 賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年病例觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導(dǎo)管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理46觀察內(nèi)容生命體征的觀察病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理護(hù)理措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等（4）心理護(hù)理病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理47護(hù)理措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測病情病例分析病情觀察及危重患者的搶救和危重病人常見的護(hù)理診斷 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關(guān)。2有皮膚完整性