甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理策略課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理策略1甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理策略12主要內(nèi)容1、甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病概況2、甲狀腺結(jié)節(jié)分類3、甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估4、甲狀腺結(jié)節(jié)處理2主要內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%3甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%3甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%76%4觸診檢出率為3%7%超聲檢出率為20%76%甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%76%4觸診檢出率為3%75%15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性 5%15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

2、（甲狀腺癌）85%95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)55%15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性 5%15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲甲狀腺結(jié)節(jié)的分類6分類描述良性結(jié)節(jié)甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)狀增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)甲狀腺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌甲狀腺結(jié)節(jié)的分類6分類描述良性結(jié)節(jié)甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別7病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別7病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查38甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性甲狀腺結(jié)節(jié)者 存在時(shí)間 變化情況甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史8甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性甲2.吳在德，吳肇漢.

3、 外科學(xué)M. 人民衛(wèi)生出版社，2008:298.9臨床表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)癥狀 多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀 少數(shù)合并甲狀腺功能異常 伴或不伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查 結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地 頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn)2.吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)M. 人民衛(wèi)生出版社，200甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查10 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查 FNAB 核素顯像 其他檢查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查10 實(shí)驗(yàn)室檢查11實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素（Ct）11實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺

4、球蛋12實(shí)驗(yàn)室檢查1：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。推薦1-2推薦級(jí)別：A12實(shí)驗(yàn)室檢查1：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平 指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性13所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。推薦1-5推薦級(jí)別：A 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。推薦1-6推薦級(jí)別：C指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性13所有甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲改變14純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)的超聲改變14純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡

5、占據(jù)50%以上結(jié)15實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化15實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和頸部淋巴結(jié)異常超聲征象淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號(hào)邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變16頸部淋巴結(jié)異常超聲征象16TI-RADS分級(jí)17TI-RADS評(píng)價(jià)B超征像處理0無結(jié)節(jié)彌漫性病變結(jié)合甲狀腺功能檢查1陰性正常甲狀腺無需隨訪2良性囊性和腺瘤樣結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚長期隨訪3可能良性不典型良性結(jié)節(jié)6個(gè)月后隨訪4可疑惡性實(shí)性，低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，微鈣化

6、，邊界模糊、毛刺、成角或分葉4A一個(gè)穿刺4B二個(gè)穿刺或手術(shù)4C三個(gè)手術(shù)5惡性四個(gè)或以上手術(shù)6惡性病理證實(shí)惡性病變手術(shù)TI-RADS分級(jí)17TI-RADS評(píng)價(jià)B超征像處理0無結(jié)節(jié)B超分級(jí)中惡性風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（2016.02-2017.08）B超分級(jí)病例總數(shù)惡性例數(shù)惡性概率3406245.9%4A1586943.7%4B15913283.2%4C646195.3%51717100%18B超分級(jí)中惡性風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（2016.02-2017.08）指南與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較B超分級(jí)指南解讀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理建議390%手術(shù)585%-100%100%手術(shù)19指南與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較B超分級(jí)指南解讀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理建議35%520

7、FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法 術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級(jí)別：A20FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征21 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié) 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況 高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 超聲征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常 其他影像學(xué)檢查18F-FDG PET顯像陽性 實(shí)驗(yàn)室檢查伴血清Ct水平異常升高甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征21 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié) 直22指南推薦：超聲引導(dǎo)下FNAB 超聲引導(dǎo)

8、下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。推薦1-10推薦級(jí)別：B22指南推薦：超聲引導(dǎo)下FNAB 超聲引導(dǎo)下FNAFNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0%3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60%75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97%99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤23FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性可能的病變類型取材無法24什么情況下適合行核素顯像？24 直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或9

9、9mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級(jí)別：A24什么情況下適合行核素顯像？24 直徑1cm且伴有25核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況正常甲狀腺顯像25核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況正常 甲狀腺失去正常形態(tài) 在甲狀腺解剖部位可見 放射性濃集區(qū) 對(duì)側(cè)葉未見顯像或顯像模糊 雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻 未見到明顯的放射性分布稀疏區(qū)或濃集區(qū) 甲狀腺腫大，形態(tài)不完整 可見單一放射性分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)異常核素顯像的分類26熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié) 甲狀腺失去正常形態(tài) 雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻 甲狀腺腫大，形指南推薦：其他輔助檢查27 不建議將CT、MRI

10、和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 推薦1-8推薦級(jí)別：E 經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測。推薦1-11推薦級(jí)別：C指南推薦：其他輔助檢查27 不建議將CT、MRI和甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估小結(jié)28 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查（TI-RADS分級(jí)）。FNAB是敏感度和特異度最高的方法。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估小結(jié)28 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理29手術(shù)治療2非手術(shù)治療3隨訪1良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理29手術(shù)治療2非手術(shù)治療3隨訪1隨訪

11、中FNAB的適應(yīng)證和提示結(jié)節(jié)惡變征象30 體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。推薦1-13推薦級(jí)別：B征象描述結(jié)節(jié)明顯生長 結(jié)節(jié)體積增大50%以上 至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征 聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難 結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象隨訪中FNAB的適應(yīng)證和提示結(jié)節(jié)惡變征象30 體積31 多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為612個(gè)月。 每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。 體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié)31 多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為612個(gè)月。良性甲狀腺32指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療

12、 符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。推薦1-14推薦級(jí)別：B32指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療 符合手術(shù)適應(yīng)證良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證33良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證 出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi) 結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證33良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證 出34指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時(shí)給予L-T4 手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。推薦1-15推薦級(jí)別：A34指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時(shí)給予L-T4 良性甲狀腺結(jié)節(jié)非

13、手術(shù)治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用35TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用36 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。 少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié)36 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。良性甲狀37手術(shù)：全/近全甲狀腺切除術(shù)、腺葉+峽部切除術(shù)、 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)I 131：清甲、清灶TSH抑制：分化型甲狀腺癌術(shù)后輔助治療惡性甲狀腺結(jié)節(jié)處理37手術(shù)：全/近全甲狀腺切除術(shù)、腺葉+峽部切除術(shù)、 頸淋巴結(jié)38甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測定、超聲TSH正常或升高TSH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀腺核素顯像評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)自主攝取功能良性結(jié)節(jié)臨床評(píng)估FNAB隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術(shù)、131I等）手術(shù)131I治療或其他處理手段“熱結(jié)節(jié)”非“熱結(jié)節(jié)”38甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程圖病史、體格檢查、TS