流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)培訓(xùn)課件

1、疾病自然史與篩檢示意圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療 引 言康 復(fù)第1節(jié) 概述流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20221疾病自然史與篩檢示意圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療 如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后 引 言易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 康 復(fù)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20222疾病

2、自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療篩檢 引 言康 復(fù)殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20223疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā) 用有效的方法或手段對(duì)人群進(jìn)行健康檢查，發(fā)現(xiàn)高危人群及處于臨床前期的病人，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，控制疾病流行，促進(jìn)人群健康。篩檢（screening）便是在這樣的背景下發(fā)展起來(lái)的一種流行病學(xué)研究方法，它是描述性研究的一個(gè)組成部分，屬觀察性研究范疇。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20224流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和

3、診斷試驗(yàn)10/3/20224一、篩 檢（一）、篩檢的概念年美國(guó)慢性病委員會(huì)正式提出了篩檢定義：篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)。 篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診病人采取必要的措施。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20225一、篩 檢流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20225對(duì)某種疾病來(lái)說(shuō)，在一般人群中包括三種人，一種是無(wú)該病的健康人，一種是可疑有該病但實(shí)際無(wú)該病的人，一種是有該病的人。這三種人混雜存在。篩檢的工

4、作即是將健康人與其他兩類人區(qū)別開(kāi)來(lái)。然后用更完善的診斷方法，將可疑患該病但實(shí)際無(wú)該病的人與實(shí)際患該病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)。第三步為對(duì)有該病的人進(jìn)行治療，使之恢復(fù)。因此，篩檢是第一步，診斷試驗(yàn)是第二步，治療是第三步。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20226對(duì)某種疾病來(lái)說(shuō)，在一般人群中包括三種人，一種是無(wú)該病的健康人 篩檢類型目的不同 治療性篩檢 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療預(yù)防性篩檢 查出高危人群，采取必要的治療，預(yù)防 某種疾病 人群不同 整群篩檢 整個(gè)目標(biāo)人群選擇性篩檢 群體中的一個(gè)亞群或有某種特征的人群方法的多寡 單項(xiàng)篩檢 某一種檢查方法多項(xiàng)篩檢 同時(shí)用多種檢查方法篩檢流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷

5、試驗(yàn)10/7/20227 篩檢類型流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20228流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20228（二）、篩檢試驗(yàn)的目的： 1、早期發(fā)現(xiàn)病例： 對(duì)大多數(shù)疾病而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可提高治愈率，降低死亡率，延長(zhǎng)壽命。 如子宮頸癌，若經(jīng)篩檢能發(fā)現(xiàn)0期的病例，則手術(shù)治療的5年生存率可高達(dá)75%100%；而如果待臨床癥狀出現(xiàn)后才就診，起碼期以后才能發(fā)現(xiàn)，此時(shí)手術(shù)治療的5年生存率明顯下降，、期的5年生存率分別為64%，35%和0%14%。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/20229（二）、篩檢試驗(yàn)的目的： 1、早期發(fā)現(xiàn)病例：流行病學(xué)

6、篩檢試驗(yàn)2、篩檢高危人群： 高危人群篩檢已成為一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)重要措施。 如對(duì)孕婦的乙肝表面抗原（HBsAg）的篩檢，篩檢陽(yáng)性者所生的嬰兒即為肝炎病毒感染的高危人群，因而建議在產(chǎn)后應(yīng)迅速對(duì)這些嬰兒進(jìn)行乙肝的被動(dòng)和自動(dòng)免疫，以阻止乙肝病毒的垂直傳播。 如對(duì)高脂血癥的篩檢，篩檢出的高脂血癥者可能是高血壓和冠心病的高危人群，對(duì)其進(jìn)行降脂治療則可減少高血壓和冠心病的發(fā)生。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022102、篩檢高危人群：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2023、研究疾病的自然史： 臨床所見(jiàn)僅是疾病發(fā)展到具有臨床癥狀或體征階段的表現(xiàn)，而疾病自然史則包括臨床前期、臨床期及臨床后期各階段

7、的疾病發(fā)展過(guò)程。因此，若需了解疾病自然史的全過(guò)程，必需進(jìn)行疾病篩檢。4、開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)： 監(jiān)測(cè)包括臨床疾病、隱性感染及病原學(xué)監(jiān)測(cè)等，隱性感染監(jiān)測(cè)則有賴于定期對(duì)人群進(jìn)行篩檢。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022113、研究疾病的自然史：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2 二、診斷（一）、診斷的概念診斷（diagnosis）不同于篩檢，篩檢是把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)別開(kāi)來(lái)，而診斷則是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者區(qū)別開(kāi)來(lái)。因此，診斷對(duì)指導(dǎo)下一步治療有決定意義，診斷正確與否至關(guān)重要。用于診斷的試驗(yàn)稱為診斷試驗(yàn)。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202212 二、診斷（一）、診

8、斷的概念流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試 （二）、目的 診斷試驗(yàn)的目的主要是疾病診斷，及時(shí)正確的診斷是采取有效治療措施的前提。另外，診斷試驗(yàn)還可用于疾病隨訪，確定疾病的轉(zhuǎn)歸；用于療效考核時(shí)的疾病狀態(tài)的診斷；用于藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)等。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202213 （二）、目的 診斷試驗(yàn)的目的主要是疾（三）、對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要性診斷試驗(yàn)是臨床實(shí)踐中不可缺少的重要組成部分。隨著科學(xué)進(jìn)步，尤其是高新技術(shù)的發(fā)展，新的診斷技術(shù)層出不窮，同時(shí)已有的診斷方法也不可能盡善盡美也需要不斷的完善。正確應(yīng)用和評(píng)價(jià)這些診斷試驗(yàn)不但能提高臨床診斷的效率和水平，對(duì)疾病的準(zhǔn)確、合理的治療也能提供有力的依據(jù)

9、。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202214（三）、對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要性診斷試驗(yàn)是臨床實(shí)踐中不可缺篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái) 病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái) 要求不同快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用不同簡(jiǎn)單、廉價(jià) 一般花費(fèi)較貴 處理不同陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診 結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202215篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無(wú)癥（一）、篩檢試驗(yàn)應(yīng)用原則 由于篩檢是一項(xiàng)預(yù)防性的醫(yī)療活動(dòng)，服務(wù)對(duì)象是表面健康的人群，且篩

10、檢需消耗一定的人力、物力資源，因此，應(yīng)用篩檢時(shí)要慎重考慮。 1、實(shí)驗(yàn)方法要求安全、可靠、特異度和靈敏度高， 能正確區(qū)分病人和非病人。2、試驗(yàn)方法要快速、簡(jiǎn)單、易行。3、價(jià)廉，盡量減少痛苦。三、篩檢的應(yīng)用范圍流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202216（一）、篩檢試驗(yàn)應(yīng)用原則三、篩檢的應(yīng)用范圍流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和（二）、篩檢的應(yīng)用范圍1、該疾病是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題：2、具備有效的治療方法：3、有進(jìn)一步確診的方法與條件：4、該病的自然史明確：5、具有較長(zhǎng)的可識(shí)別的潛伏期或臨床前期：6、有適當(dāng)?shù)暮Y檢方法：7、預(yù)期有良好的篩檢效益：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202217（二）、篩檢

11、的應(yīng)用范圍流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2第2節(jié) 試驗(yàn)方法的建立對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)必需進(jìn)行科學(xué)的研究，制定出符合實(shí)際的應(yīng)用條件和標(biāo)準(zhǔn)，才能使其具有最大的診斷和篩檢價(jià)值，兩者的研究方法相同。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202218第2節(jié) 試驗(yàn)方法的建立對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)必需進(jìn)行科學(xué)的研究 篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)就是將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”（gold standard），進(jìn)行同步測(cè)試和結(jié)果比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202219 篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)就是將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法一、選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”： 金

12、標(biāo)準(zhǔn)（gold standard）即標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是指可靠的、公認(rèn)的、能正確地將有病和無(wú)病區(qū)分開(kāi)的診斷方法。 不同的疾病有不同的金標(biāo)準(zhǔn)，如診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，診斷膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)所見(jiàn)。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202220一、選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”： 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2要對(duì)診斷或篩檢試驗(yàn)作出正確評(píng)價(jià)，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇至關(guān)重要。對(duì)有些診斷困難的疾病，可能暫時(shí)沒(méi)有真正意義上的金標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)只能選擇一個(gè)相對(duì)公認(rèn)的方法作為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)用這種相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例，可采用長(zhǎng)期隨訪病例，以獲得肯定結(jié)果的辦法進(jìn)行復(fù)核。為了避免外界環(huán)境因素的干擾，

13、要求待評(píng)價(jià)的診斷或篩檢試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)方法應(yīng)在同一時(shí)間在相同條件下進(jìn)行試驗(yàn)。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202221要對(duì)診斷或篩檢試驗(yàn)作出正確評(píng)價(jià)，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇至關(guān)重要。對(duì)有些選擇研究對(duì)象選擇病例： 病例除要求用金標(biāo)準(zhǔn)正確診斷外，同時(shí)要求所選病例應(yīng)有代表性，應(yīng)包括臨床各型、各期及有無(wú)并發(fā)癥的病例。病例代表性的好壞，將直接影響對(duì)篩檢或診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果的普遍性和推廣價(jià)值。選擇對(duì)照： 對(duì)照應(yīng)在年齡、性別及某些重要的生理狀態(tài)等方面與病例具有可比性，對(duì)照不僅包括健康人，還應(yīng)包括一些確實(shí)未患該病但患有其他疾病的病例。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202222選擇研究對(duì)象選擇病例：流行病學(xué)篩檢試

14、驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2二、確定試驗(yàn)指標(biāo)篩檢或診斷試驗(yàn)的建立，首先需根據(jù)疾病的臨床和病例特征選擇試驗(yàn)指標(biāo)。（一）主觀指標(biāo)（二）半客觀（或半主觀）指標(biāo)（三）客觀指標(biāo)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202223二、確定試驗(yàn)指標(biāo)篩檢或診斷試驗(yàn)的建立，首先需根據(jù)疾病的臨床和 三、樣本含量大小的估計(jì)樣本含量的大小同樣關(guān)系到研究對(duì)象的代表性問(wèn)題，在進(jìn)行篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)必須加以考慮。影響樣本大小的因素）顯著性水平：一般取0.05。）容許誤差：d一般在0.050.10。）靈敏度或特異度的估計(jì)值： 病例組樣本量由靈敏度估計(jì)，對(duì)照組樣本量由特異度估計(jì) 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202224 三、樣本含

15、量大小的估計(jì)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/ 樣本含量的計(jì)算 樣本含量的估計(jì)可以采用率的抽樣調(diào)查時(shí)的樣本含量估計(jì)的公式，即 n 為樣本含量； 為正態(tài)分布的u值，一般取a=0.05,u 0.05=1.96 d為容許誤差； p 為待評(píng)價(jià)方法的靈敏度或特異度的估計(jì)值，在估算病例組的樣本含量時(shí)，公式中的p 值代表靈敏度的估計(jì)值，在估算非病例組的樣本含量時(shí)，公式中的p 值是特異度的估計(jì)值。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202225 樣本含量的計(jì)算 n 為樣本含量；流行例：一項(xiàng)以靜脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)腿部掃描篩檢下肢深部靜脈栓塞的研究，據(jù)查閱文獻(xiàn)腿部掃描方法的靈敏度為50%，特異度為90%，規(guī)

16、定0.05，d=0.05，估計(jì)病例組和非病例組的樣本含量。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202226例：一項(xiàng)以靜脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)腿部掃描篩檢下肢深部靜脈栓據(jù)已知條件，用公式計(jì)算。病例組樣本量：n=(1.96/0.05)2 (1-50）0.50 =384.16 非病例組樣本量： n=(1.96/0.05)2 （1-90 ）0.90 =138.30即在此項(xiàng)研究中需靜脈造影確診的下肢靜脈栓塞患者（病例組）384名，非該病患者（非病例組）138名。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202227據(jù)已知條件，用公式計(jì)算。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/篩檢的樣本含量的估計(jì)也可以通過(guò)查閱下

17、表獲得，在d0.050，0.50相交處，得384；在d0.050，0.90相交處，得138，與公式計(jì)算所得兩組樣本量結(jié)果一致。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202228篩檢的樣本含量的估計(jì)也可以通過(guò)查閱下表獲得，在d0.050 pd 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.950.200 24 24 23 22 20 18 150.180 30 29 28 27 25 22 190.160 38 37 36 34 32 28 240.1

18、40 49 49 47 45 41 37 31 250.120 67 66 64 61 56 50 43 340.100 96 95 92 87 81 72 61 49 0.090 119 117 114 108 100 89 76 60 430.080 150 149 144 137 126 113 96 77 540.070 196 194 188 178 165 147 125 106 710.060 267 264 256 243 224 200 171 136 960.050 384 380 369 350 323 288 246 196 138 730.045 474 470 45

19、5 432 398 356 304 242 171 90 對(duì)率作抽樣調(diào)查時(shí)所需樣本大小 n ( a=0.05)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202229 對(duì)率作抽樣調(diào)查時(shí)所需樣本大小對(duì)確定的每個(gè)受試對(duì)象，用金標(biāo)準(zhǔn)和被評(píng)價(jià)的診斷實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行測(cè)試。 診斷實(shí)驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例 A B 陽(yáng)性 陰性 C D合 計(jì)A+CB+D流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202230對(duì)確定的每個(gè)受試對(duì)象，用金標(biāo)準(zhǔn)和被評(píng)價(jià)的診斷實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行測(cè)試臨床上研究診斷試驗(yàn)，都是在樣本中進(jìn)行研究，所以在推論總體時(shí)應(yīng)考慮樣本例數(shù)的影響，因此在診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)研究時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，還需要計(jì)算靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間。流

20、行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202231臨床上研究診斷試驗(yàn)，都是在樣本中進(jìn)行研究，所以在推論總體時(shí)應(yīng)P為靈敏度時(shí)，n=a+cP為特異度時(shí)，n=b+d條件是np和n(1-p)都5流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202232P為靈敏度時(shí)，n=a+c流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/第3節(jié) 篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮安全、可靠、簡(jiǎn)單快速及方便價(jià)廉外，主要從試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及效益三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202233第3節(jié) 篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)， 真實(shí)性又稱準(zhǔn)確性（accuracy），它是指測(cè)定值

21、與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開(kāi)的能力。 在篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)中，真實(shí)性是指待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的測(cè)量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)量結(jié)果的吻合程度。在實(shí)施一項(xiàng)篩檢或診斷試驗(yàn)時(shí)，受檢人群將出現(xiàn)如下表所示的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性四種情況，據(jù)此可計(jì)算出一系列評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。 一、真實(shí)性（validity）流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202234 真實(shí)性又稱準(zhǔn)確性（accuracy），它是指測(cè)定值與實(shí)篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)資料整理表合計(jì)篩檢試驗(yàn)A+BC+DN金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例真陽(yáng)性A假陽(yáng)性B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性D合 計(jì)A+CB+D流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202235篩檢試驗(yàn)

22、評(píng)價(jià)資料整理表合計(jì)篩檢試驗(yàn)A+BC+DN金標(biāo)準(zhǔn)病例靈敏度 靈敏度（sensitivity，Sen）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為真陽(yáng)性率（true positive rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202236靈敏度流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202236特異度 特異度（specificity,Spe）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性

23、而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， 為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為真陰性率（true negative rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202237特異度流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202237假陰性率 假陰性率（false negative rate,FNR）又稱漏診率 “金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了個(gè)病人，而個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比

24、例。 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202238假陰性率流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20223假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率（false positive rate,FPR）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（）中，個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陽(yáng)性率與特異度之和為，假陽(yáng)性率特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022

25、39假陽(yáng)性率流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20223約登指數(shù)正確診斷指數(shù)約登指數(shù)（Youdens index）是靈敏度與特異度之和減。 約登指數(shù)（靈敏度十特異度） 1 l（假陽(yáng)性率十假陰性率） 指數(shù)范圍從，約登指數(shù)越接近于，篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。約登指數(shù)表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的能力。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202240約登指數(shù)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20224 6似然比 （likelihood ratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下： positive likelihood rati

26、o陽(yáng)性似然比說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍 negative likelihood ratio陰性似然比說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202241 6似然比 （likelihood rati例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖7.2mmoL/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如下表，用上述指標(biāo)對(duì)此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。糖尿病的篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定） 金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì) 糖尿病病人

27、正常人 陽(yáng)性 （7.2mmol/L） （真陽(yáng)性） （假陽(yáng)性） 陰性 （7.2mmol/L） （假陰性） （真陰性） 合計(jì) 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202242例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小時(shí)后進(jìn)靈敏度 62 / ( 62 + 8 )100%88.57%確診的糖尿病病人中血糖試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例為88.57%特異度348 /（162 + 348 ）100%68.24%正常人中血糖試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例為68.24%假陰性率8 /（62 + 8 ）100%11.43%確診的糖尿病病人中血糖試驗(yàn)為陰性或正常的人數(shù)所占的比例為假陽(yáng)性率162（162 + 348 ）10

28、0%31.76%正常人中血糖試驗(yàn)陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例為31.76%約登指數(shù)88.57%68.24%10.57流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202243流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202243 陽(yáng)性似然比 88.57% / 31.76%=2.79 說(shuō)明糖尿病病人中出現(xiàn)血糖檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是正常人的2.79倍。 陰性似然比11.43% / 68.24%=0.17 說(shuō)明糖尿病病人中出現(xiàn)血糖檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是正常人的0.17倍。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202244 陽(yáng)性似然比 88.57% / 31.76%=2.79二、可靠性可靠性（reliability）又稱信度

29、，一致性或重復(fù)性，是指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)所獲結(jié)果的一致性。具體評(píng)價(jià)的方法是在相同的條件下，用待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)對(duì)同一組研究對(duì)象作兩次相同的測(cè)量，根據(jù)兩次測(cè)量結(jié)果計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202245二、可靠性流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/2022451、變異系數(shù)（coefficient of vasriation,CV）如果試驗(yàn)測(cè)量的是血壓、血糖等劑量指標(biāo)，則可用變異系數(shù)來(lái)表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022461、變異系數(shù)（co

30、efficient of vasriat 2、符合率（agreement rate） 又稱為一致性， 分為粗一致性（crude agreement）和調(diào)整一致性(adjusted agreement)，下式計(jì)算： 粗一致性和調(diào)整一致性說(shuō)明篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性結(jié)果均正確的百分比。它表示篩檢試驗(yàn)的可靠性，符合率越高，可靠性越好。 D D調(diào)整一致性= 4 （ A A1 A+B+A+C+B+D+C+D)100流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202247 2、符合率（agreement rate） 粗一致性3、Kappa值對(duì)于計(jì)數(shù)資料可用符合率與Kappa值表示兩次測(cè)量的一致程度。與符合率相比，因Ka

31、ppa值考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022483、Kappa值流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202P0為兩種實(shí)驗(yàn)方法的一致性，Pe為機(jī)遇一致性流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202249P0為兩種實(shí)驗(yàn)方法的一致性，Pe為機(jī)遇一致性流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)Kappa值的取值范圍介于-1+1之間，K=-1，說(shuō)明兩結(jié)果完全不一致；K0，說(shuō)明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致的程度；K=1，說(shuō)明兩結(jié)果完全一致。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202250Kappa值的取值范圍介于-1+1之間，流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和判斷Kappa值一

32、致的強(qiáng)度見(jiàn)表 Kappa值0.75 一致性極好流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202251判斷Kappa值一致的強(qiáng)度見(jiàn)表 Kappa值0.4 兩位醫(yī)生對(duì)張眼底圖像結(jié)果判定的一致性比較 乙醫(yī)生甲醫(yī)生合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病 輕或無(wú)視網(wǎng)膜?。ǎǎ?（）中或重度視網(wǎng)膜?。ǎ?（） （） 合計(jì) （） （） （）流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202252兩位醫(yī)生對(duì)張眼底圖像結(jié)果判定的一致性比較甲醫(yī)生輕觀察一致率（o） 機(jī)遇一致率（Pe） 非機(jī)遇一致率 = 100%Pe =100%51% = 49%實(shí)際一致率 =oPe = 78% 51% = 27%=實(shí)際一致率 / 非機(jī)遇一致率 =

33、 27% / 49% = 0.55流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202253觀察一致率（o）流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/20appa值的標(biāo)準(zhǔn)誤（Sk）計(jì)算公式如下： =1此例Kappa值為0.55，u2.58,則0.01，認(rèn)為Kappa值因機(jī)遇所致的可能性較小。 appa值的顯著性檢驗(yàn)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202254appa值的顯著性檢驗(yàn)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素研究對(duì)象的生物學(xué)差異同一指標(biāo)對(duì)同一受試者重復(fù)測(cè)量時(shí)，測(cè)量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)因素所致的差異實(shí)驗(yàn)所用的儀器、設(shè)備、試劑實(shí)驗(yàn)條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時(shí)，均可導(dǎo)致重復(fù)實(shí)

34、驗(yàn)結(jié)果的差異。觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對(duì)相同受試者的同一指標(biāo)測(cè)量時(shí)，其結(jié)果會(huì)不一致。篩檢開(kāi)始前，影響可靠性因素的充分估計(jì)儀器設(shè)備統(tǒng)一校準(zhǔn)同批次試劑測(cè)量及檢查步驟標(biāo)準(zhǔn)化工作人員嚴(yán)格培訓(xùn)及適宜的檢查場(chǎng)所的選擇因素的影響被控制在最低限度。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202255影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3三、效益診斷試驗(yàn)或篩檢試驗(yàn)是否切實(shí)可行，必須事先考慮其應(yīng)用效益，特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202256三、效益診斷試驗(yàn)或篩檢試驗(yàn)是否切實(shí)可行，必須事先考慮其應(yīng)用效（一）、預(yù)測(cè)值 predictive value

35、預(yù)測(cè)值( predictive value,PV)又稱診斷價(jià)值，它是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。從臨床實(shí)用價(jià)值的角度來(lái)反應(yīng)試驗(yàn)的效益。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202257（一）、預(yù)測(cè)值 predictive value流行病學(xué)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者的比例，表

36、示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202258陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive valu陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽(yáng)性的界值定為7.2mmol/L檢測(cè)結(jié)果如下表。（）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202259（）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和糖尿病的篩檢試驗(yàn) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值57 / (57+90 )100%38.78%陰性預(yù)測(cè)值420 / (13+420 )100%97.00%篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人 陽(yáng)性 （7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）

37、 （假陽(yáng)性）陰性 （7.2mmol/L） （假陰性） （真陰性） 合 計(jì) 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202260糖尿病的篩檢試驗(yàn) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值57 / (57+90 )（）通過(guò)患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算 根據(jù)Bayes定理，用公式表示為：流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202261（）通過(guò)患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診上表資料血糖測(cè)定的靈敏度為81.43%,特異度為82.35%，若該資料為某人群的一次篩檢結(jié)果，可算得其患病率為12.07%預(yù)測(cè)值計(jì)算如下：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值兩法計(jì)算結(jié)果一致陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的含義血糖試驗(yàn)陽(yáng)性者中有為糖尿病患者，表示血糖試驗(yàn)陽(yáng)性者患糖

38、尿病的可能性為。陰性預(yù)測(cè)值的含義血糖試驗(yàn)陰性者中未患糖尿病，表示血糖試驗(yàn)陰性者未患糖尿病的可能性或概率為。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202262上表資料血糖測(cè)定的靈敏度為81.43%,特異度為82.3預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著篩檢人群患病率的升高而升高 陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低。從以上計(jì)算可見(jiàn)，預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度及特異度有關(guān)，二者關(guān)系如何？流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202263從以上計(jì)算可見(jiàn)，預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度及特異度有關(guān)，二者關(guān)系預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系預(yù)測(cè)值不僅與患病率有關(guān)，而且與靈敏度和特異度有

39、關(guān)患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，假陰性率越低，陰性預(yù)測(cè)值升高。 隨著特異度的升高，假陽(yáng)性率越低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高。 靈敏度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響較陰性預(yù)測(cè)值明顯陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與特異度同向變化陰性預(yù)測(cè)值與靈敏度同向變化流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202264預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)1（三）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)都需要一定的費(fèi)用，從經(jīng)濟(jì)效益的角度考慮，要求試驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)和確診病人的數(shù)量要多，而投入的衛(wèi)生資源少，花費(fèi)少，特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益評(píng)價(jià)。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202265（三）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)都需要一定的費(fèi)

40、用，從經(jīng)經(jīng)濟(jì)效益衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，一項(xiàng)好的篩檢計(jì)劃應(yīng)符合效率高和經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的原則。經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)方法有：成本效果分析cost -effectiveness analysis實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果的分析成本效益分析cost-benefit analysis實(shí)施篩檢計(jì)劃所投入的費(fèi)用及所獲經(jīng)濟(jì)效益的分析成本效用分析cost-utility analysis篩檢所投入的成本與取得的生命質(zhì)量的改善情況之間的分析評(píng)價(jià)方法社會(huì)效益篩檢的社會(huì)效益是指篩檢給社會(huì)、人群的精神和健康所帶來(lái)的益處。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202266流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202266第4

41、節(jié) 篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定試驗(yàn)指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)區(qū)別正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)，即界限值。一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的真實(shí)性最好，理想的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的靈敏度和特異度都達(dá)到100%。只有當(dāng)正常者與異常者的測(cè)定值完全沒(méi)有重疊時(shí)，才能得到這種理想的結(jié)果。此時(shí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)很容易確定。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202267第4節(jié) 篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定試驗(yàn)指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該然而通常的情況是正常者與異常者的測(cè)定值總有部分重疊。如收縮壓在140mmHg150mmHg時(shí)，在有些人可能屬正常范圍，而在有些人則可能已屬高血壓，此時(shí)，無(wú)論判斷標(biāo)準(zhǔn)如何選擇，都不可能同時(shí)使靈敏度和特異

42、度均達(dá)到100%，總有誤診或漏診發(fā)生。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202268然而通常的情況是正常者與異常者的測(cè)定值總有部分重疊。如收縮壓（一）、靈敏度與特異度的關(guān)系陽(yáng)性界值與靈敏度和特異度的關(guān)系理想的篩檢試驗(yàn)應(yīng)是靈敏度和特異度均為的試驗(yàn)方法，但實(shí)際上這樣的篩檢試驗(yàn)基本不存在。希望病人和正常人的生理參數(shù)能夠完全分開(kāi)，實(shí)際情況一般來(lái)講，以計(jì)量資料性質(zhì)的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，病人和正常人的參數(shù)范圍常相互交叉、重疊。理想的正常人群與糖尿病病人的血糖水平分布應(yīng)如下圖，但現(xiàn)實(shí)中正常人與糖尿病患者的血糖水平不是斷然分開(kāi)，而是有所重疊的，如下圖所示。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202269（一）

43、、靈敏度與特異度的關(guān)系流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/ 理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布 現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布 C E D流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202270 理想的正常人采用不同血糖陽(yáng)性界值所致假陽(yáng)性和假陰性 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202271采用不同血糖陽(yáng)性界值所致假陽(yáng)性和假陰性 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診 在糖尿病的篩檢中，如以餐后小時(shí)血糖作為篩檢試驗(yàn)，所確定的血糖陽(yáng)性界值的高低直接影響篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性，如下圖所示。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202272 在糖尿病的篩檢中，如以餐后小時(shí)血糖作為篩檢試驗(yàn)如果篩檢試驗(yàn)的測(cè)量值是連續(xù)性分布，

44、其篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度是隨著篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性界值的不同而變化的，其靈敏度和特異度的變化方向相反。如下表所示血糖試驗(yàn)不同血糖水平陽(yáng)性界值的靈敏度和特異度 血糖水平 靈敏度 特異度 血糖水平 靈敏度 特異度（mg/100ml） （） （） （mg/100ml） （） （ ） 80 100.0 1.2 150 64.3 96.1 90 98.6 7.3 160 55.7 98.6 100 97.1 25.3 170 52.9 99.6 110 92.9 48.4 180 50.0 99.8 120 88.6 68.2 190 44.3 99.8 130 81.4 82.4 200 37.1 100

45、.0 140 74.3 91.2降低降低增加增加流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202273如果篩檢試驗(yàn)的測(cè)量值是連續(xù)性分布，其篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異（二）、確定判定標(biāo)準(zhǔn)的原則1、當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性同等重要時(shí) 可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)（如E處）。2、進(jìn)一步確診試驗(yàn)的繁簡(jiǎn)程度 如果確診試驗(yàn)較繁，費(fèi)用高，則以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移；否則可考慮以提高靈敏度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)左移。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202274（二）、確定判定標(biāo)準(zhǔn)的原則1、當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性同等重要時(shí)流行3、漏掉一個(gè)可能病例的后果 如果該病早期診斷和早期治療可獲得很好的治療效果

46、，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有的可疑病人都診斷出來(lái)。4、一定間隔期后再次檢查的可能性 若試驗(yàn)對(duì)象在一定間隔期后有機(jī)會(huì)做第二次檢查，則本次漏診不會(huì)造成嚴(yán)重后果，此時(shí)應(yīng)考慮以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向右移；否則判斷標(biāo)準(zhǔn)向左移。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022753、漏掉一個(gè)可能病例的后果流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/35、如果預(yù)后不好，又無(wú)治療辦法或引起心理負(fù)擔(dān) 如腫瘤、艾滋病等，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的判斷標(biāo)準(zhǔn)，向右側(cè)移動(dòng)，盡量減少誤診率。6、該病的患病率 如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時(shí)如果特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽(yáng)性（誤診）。因此，應(yīng)以提

47、高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022765、如果預(yù)后不好，又無(wú)治療辦法或引起心理負(fù)擔(dān)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)左移時(shí)，靈敏度增加，特異度下降，假陽(yáng)性增加，將使診斷成本增加。相反，當(dāng)判斷標(biāo)準(zhǔn)右移時(shí)，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。 流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202277 判斷標(biāo)準(zhǔn)左移時(shí)，靈敏度增加，特異度下降，假陽(yáng)性增加，將使診（三）、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法1、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法 均數(shù)2倍標(biāo)準(zhǔn)差 作為正常值范圍 優(yōu)點(diǎn)：計(jì)算簡(jiǎn)單、應(yīng)用方便 適用于生物學(xué)測(cè)量呈正態(tài)分布的資料2、百分位數(shù)法 任何分布類型的資料流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/

48、7/202278（三）、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法1、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法流行病學(xué)篩檢試3、根據(jù)實(shí)際情況人為判定標(biāo)準(zhǔn) 以正常人群和病例測(cè)量值的分布資料為基礎(chǔ)，平衡誤診、漏診的比例和利弊，最后由專家討論制定，比較符合臨床實(shí)際。4、受試者工作曲線 （Receiver Operator Characteristive Curve ROC曲線） 設(shè)計(jì)以試驗(yàn)的靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)，以曲線的形式反映靈敏度和特異度的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線被稱為受試者工作曲線。通常將最接近ROC曲線左上角那一點(diǎn)定為最佳臨界點(diǎn)。該臨界點(diǎn)上特異性和靈敏度 相對(duì)最優(yōu)。流

49、行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/2022793、根據(jù)實(shí)際情況人為判定標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/ROC曲線流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202280ROC曲線流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202280ROC曲線是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的一種全面、準(zhǔn)確、有效的方法，并可用于比較兩種或多種篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值。曲線下面積反映了診斷試驗(yàn)價(jià)值的大小，面積越大，越接近于1.0，診斷的真實(shí)度越高，越接近0.5，診斷的真實(shí)度越低，當(dāng)?shù)扔?.5時(shí)，則無(wú)診斷價(jià)值。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202281ROC曲線是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的一種全面、準(zhǔn)確、有效的方法，并可用如何繪制ROC曲線 以血清T4檢查為例說(shuō)明ROC的畫法。其原始資料見(jiàn)表1，將資料按13nmol/L的間隔計(jì)算累積頻率分布見(jiàn)表2。流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202282如何繪制ROC曲線 以血清T4檢查為例說(shuō)明ROC的畫法。其原流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202283流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202283流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202284流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/3/202284 血清T4濃度檢驗(yàn)結(jié)果ROC曲線（NCCLS，1995） A流行病學(xué)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)10/7/202285 血清T4濃度檢驗(yàn)結(jié)果ROC曲線（NCCLS，1995） 第5節(jié) 提高實(shí)驗(yàn)效率的方法