早產(chǎn)兒呼吸道管理課件

1、Respiratory management of preterm infants早產(chǎn)兒呼吸管理2022/10/7Respiratory management of pre早產(chǎn)兒呼吸特點-不成熟呼吸器官：肺：肺泡，支氣管，氣管，咽，鼻腔輔助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中樞：其他：循環(huán)系統(tǒng)、代謝、免疫2022/10/7早產(chǎn)兒呼吸特點-不成熟呼吸器官：2022/10/2母親疾病及藥物早破水，感染（拭子），子癇（前期），血小板減少、腹脹、返流、感染醫(yī)療相關(guān)：氣壓傷、容積傷高氧血糖水、電解質(zhì)-早產(chǎn)兒呼吸特點干擾因素多2022/10/7母親疾病及藥物早產(chǎn)兒呼吸特點干擾因素多2022/10/2早產(chǎn)兒呼吸管

2、理目標減少BPD的和ROP的發(fā)生減少吸氧時間減少輔助通氣時間減少氣道高反應(yīng)性減少肺損傷合理應(yīng)用抗生素縮短住院時間，減少醫(yī)療費用2022/10/7早產(chǎn)兒呼吸管理目標減少BPD的和ROP的發(fā)生2022/10/（一）監(jiān)測（二）呼吸支持-吸氧、鼻塞CPAP或機械通氣（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法（四）人工氣道管理呼吸管理內(nèi)容2022/10/7（一）監(jiān)測呼吸管理內(nèi)容2022/10/2（一）呼吸監(jiān)測：經(jīng)皮測氧及CO2胸 片膚 色 呼吸情況血氣分析2022/10/7（一）呼吸監(jiān)測：經(jīng)皮測氧及CO2胸 片膚 色 （二） 選擇合適的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或機械通氣。原則：最短時間內(nèi)（0.5-1h）使血氣達到

3、要求；避免肺氣壓傷和容量傷（PIP，Ti，F(xiàn)low），ELBW或常頻MAP8cmH2O，推薦HFOV；盡量縮短機械通氣的時間，撤機后nCPAP和/或氨茶堿2022/10/7（二） 選擇合適的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或機械通氣。21、吸 氧（1）給氧指征:呼吸窘迫吸入空氣時，PaO250 mmHg或TcSO240%），考慮輔助呼吸。nCPAP 早期應(yīng)用可減少機械通氣的需求。 壓力46cmH2O，流量68L/min。 有空、氧混合器機械通氣 重度呼吸窘迫； FiO2 50%時，PaO260mmHg或有其他機械通氣指征時。早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南J. 中華兒科雜志, 2007, 45(

4、9):672-673.2022/10/7（2）氧療及呼吸支持方式早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南（3）早產(chǎn)兒氧療的并發(fā)癥2022/10/7（3）早產(chǎn)兒氧療的并發(fā)癥2022/10/21）Retinopathy of Prematurity, ROP1942年由Terry首次報告1984年被正式命名為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病引起ROP的原因甚多，其中早產(chǎn)、低出生體重是發(fā)生ROP的根本基礎(chǔ)臨床治療中不合理用氧與ROP的發(fā)生有密切的關(guān)系2022/10/71）Retinopathy of Prematurity, 胎齡越小，ROP發(fā)病率越高(17家醫(yī)院共計4223例ROP篩查資料)GAROP發(fā)病率 28w58.

5、73%28 - 30W37.09%30- 32W16.01%32一34W8.94%34一36w3.68%周也群,石文靜,陳超. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的前瞻性多中心流行病學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)會第十七次全國兒科學(xué)術(shù)大會論文,20122022/10/7胎齡越小，ROP發(fā)病率越高(17家醫(yī)院共計4223例ROP出生體重越低，ROP發(fā)生率越高BWROP發(fā)病率 1000g48.33%1000g-1250g41.06%; 1250g-1500g21.07%15009-2000g3.19%2022/10/7出生體重越低，ROP發(fā)生率越高BWROP發(fā)病率 1000Beby F等發(fā)現(xiàn)吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率為24.2，而對

6、照非吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率為17.8。吸入氧濃度每增加 20,ROP增高 7.8%；氧濃度達 60%以上時，ROP 患病的危險度較氧濃度 40%以下的增高 2.29 倍Beby F, Burillon C, Putet G, Denis P. Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ. Journal francais dophtalmologie, 2004, 27(4):337-344.高濃度吸氧與ROP的發(fā)生呈正相關(guān)性2022/10/7Beby F等

7、發(fā)現(xiàn)吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率為24.2，而對研究發(fā)現(xiàn)隨著吸入氧濃度的升高，ROP 的發(fā)病程度會逐漸加重：吸氧濃度29%，前 3 期 11 例(11/11,100%)；吸氧濃度在 30%39% ，前 3 期 14 例(14/15,93.3%)；吸氧濃度40% ，前 3 期 11 例(11/17,64.7% )Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, FarzavandiS. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold ret

8、inopathy of prematurityJ. Transactions of the American.2022/10/7研究發(fā)現(xiàn)隨著吸入氧濃度的升高，ROP 的發(fā)病程度會逐漸加重：吸氧方式與ROP有些早產(chǎn)兒吸入高濃度的氧氣也不會發(fā)生ROP，提示ROP的發(fā)生可能與不同的吸氧方式有關(guān)。應(yīng)用CPAP或機械通氣給氧者ROP的發(fā)生率高于頭罩或面罩吸氧者。2022/10/7吸氧方式與ROP有些早產(chǎn)兒吸入高濃度的氧氣也不會發(fā)生ROP，任常軍等人進行的一項系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)不同氧療方式對ROP的發(fā)生率的影響有如下傾向： 未吸氧面罩高頻吸氧（HFV，110118次/分）面罩 + HFV（110118次/分）

9、任常軍, 楊振儒, 李彥敏, 等. 吸氧與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變諸多問題的系統(tǒng)評價J. 河北醫(yī)藥, 2009, 31(9):1049-1051.2022/10/7任常軍等人進行的一項系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)不同氧療方式對ROP的發(fā)生動脈血氧分壓波動與ROPYork等的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，動脈血氧分壓波動越大（特別是生后2周內(nèi)），ROP的發(fā)生率越高，程度亦越重 York JR, Landers S, Kirby RS, Arbogast PG, Penn JS. Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth

10、-weight infantsJ. Journal of perinatology, 2004, 24(2):82-87.2022/10/7動脈血氧分壓波動與ROP2022/10/2 王玉環(huán)等的動物試驗研究顯示吸入氧濃度波動較大、吸入高濃度氧后突然停氧可嚴重影響新生鼠視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，產(chǎn)生類似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的病變王玉環(huán), 陳超, 石文靜, 等.不同吸氧方式對新生鼠視網(wǎng)膜血管發(fā)育的影響J. 中國當代兒科雜志, 2006, 8(002):129-132.2022/10/7 王玉環(huán)等的動物試驗研究顯示吸入氧濃度波動較大、吸入高吸氧時間與ROP研究顯示吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率越高。Mittal等對

11、253例ELBW兒進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有ROP的平均吸氧時間為（6944）天，沒有ROP的為（3930）天（P0.0001）30。郭建的研究提示隨著吸氧時間延長，ROP的發(fā)病程度亦逐漸加重：吸氧時間7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧時間7d，前3期l3例(13/18,72.2%)29。2022/10/7吸氧時間與ROP研究顯示吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率越高。2ROP的預(yù)防加強孕產(chǎn)婦保健工作,減少早產(chǎn)兒低體重兒產(chǎn)生-根本。嚴格掌握早產(chǎn)兒吸氧的指征、濃度、時間、方法。在危重兒搶救過程中,氧療應(yīng)采取“就低不就高”的原則 停氧時, “緩降”濃度,而不是突然停止。接受過40%以上濃

12、度氧療的早產(chǎn)兒需定期檢查眼底。應(yīng)在出生后46周開始進行眼底視網(wǎng)膜檢查。以后每兩周檢查一次直至出生后1012周視網(wǎng)膜正常。早產(chǎn)兒生命的早期給予維生素E并使其血清濃度維持在生理范圍(4.6411.60Lmol/L)直到視網(wǎng)膜血管形成完全為止,可使ROP的患病率和嚴重性均減低102022/10/7ROP的預(yù)防加強孕產(chǎn)婦保健工作,減少早產(chǎn)兒低體重兒產(chǎn)生-2）Broncho-pulmonary dysplasia，BPD由Northway等1967年首次報道最新定義，BPD是指任何氧依賴（21%）超過28天的新生兒，如胎齡32周，根據(jù)矯正胎齡36周或出院時需 FiO2分為：輕度：未用氧；中度：FiO23

13、0%; 重度：FiO230%或需要機械通氣；如胎齡32周，根據(jù)生后56天或出院時需FiO2分為上述輕、中、重度Monte L, Silva Filho L, Miyoshi M. Bronchopulmonary dysplasiaJ.Pediatr 2005, 81(2):99-110.田鸞英, Hamvas A. 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的臨床分析J. 中國新生兒科雜志, 2009, (005):277-279.2022/10/72）Broncho-pulmonary dysplasia，3）神經(jīng)系統(tǒng)損害高氧引起腦血管的痙攣性收縮-腦缺血缺氧；高氧產(chǎn)生大量氧自由基，引起腦細胞死亡據(jù)研究發(fā)現(xiàn)早

14、產(chǎn)兒BPD與腦白質(zhì)損傷有一定的關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)主要歸于兩者之間有共同的高危因素和因果途徑，其中一條途徑就是嚴重疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合癥，導(dǎo)致的機械通氣，而腦白質(zhì)損傷的后果就是會引起腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）Gagliardi L,Bell R,Zanini R, Dammann O.Bronchopulmonary dysplasiaand brain white matter damage in the preterm infant: a complexrelationshipJ. Paediatric and perinatal epidemiology, 2009,

15、 23(6):582-590.2022/10/73）神經(jīng)系統(tǒng)損害高氧引起腦血管的痙攣性收縮-腦缺血缺氧；4）兒童腫瘤與新生兒期氧治療之間有著關(guān)聯(lián)Spector LG等研究：新生兒期給氧時間3分鐘的兒童患腫瘤（11/370235，0.03）的危險程度是未進行過氧療的兒童患腫瘤（35/3383859,0.01）的2.87倍。說明在高氧水平暴露與兒童腫瘤的罹患有一定的關(guān)系，但是至于早產(chǎn)兒氧治療與腫瘤的患病率之間有無關(guān)聯(lián)還需進一步研究。Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA.Childhood cancer followi

16、ng neonatal oxygen supplementationJ. The Journal of pediatrics, 2005, 147(1):27-31.2022/10/74）兒童腫瘤與新生兒期氧治療之間有著關(guān)聯(lián)Spector LG此外，有文獻報道氧療時，當血氧分壓超過120mmHg除了引起肺、腦的損害外，還會引起心、腎、血管、組織細胞、酶系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列的損害，引起器官功能障礙或衰竭林永煥. 高氧血癥J. 醫(yī)學(xué)理論與實踐,2010,23(9): 1041-1043.2022/10/7此外，有文獻報道氧療時，當血氧分壓超過120mmHg除了引起2、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)： 輕

17、度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS) 濕肺 感染性肺炎 呼吸暫停等病例2022/10/72、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)： 輕度或早期新生兒呼吸窘迫2022/10/72022/10/2CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開 CPAP壓力46 cmH2O 吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至0.4 及時使用CPAP可減少機械通氣的使用2022/10/7CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開2鼻塞CPAPNCPAP是20世紀70年代后一項較新的通氣技術(shù)，適用于新生兒和小嬰兒Pandit PB,Courtney SE,Pyon KH,et al.Work

18、of breathing during constant-and-variable-flow nasal continuous positive airway pressure in pretermneonatesJ.Pediatrics,2001,108(3):682.2022/10/7鼻塞CPAPNCPAP是20世紀70年代后一項較新的通氣技術(shù)（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法 是治療 NRDS 的有效措施歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識指（2010）European consensus guidelines on the management of NRDS in PretermInfants

19、-2010 Update2022/10/7（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法 是治療 NRDS 的有效措施歐歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2009年最新文獻的證據(jù)對2007年制定歐洲RDS防治共識指南進行修改2022/10/7歐洲新生兒專家小組2022/10/2200720101、對已患有或有NRDS高危因素者，應(yīng)使用PS，已證實能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）1、對已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS（A）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議2022/10/7200720101、對已患有或有NRDS高危因素者，應(yīng)使用P肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720102、所有胎齡27w者，應(yīng)在生后15min

20、內(nèi)應(yīng)用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預(yù)防（A）2、所有胎齡26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對需要氣管插管的所有早產(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防（A）2022/10/7肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720102、所有胎齡50%者，需要使用第 2 劑或第 3 劑PS, 以減少氣胸和死亡率（A）4、如果有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)吸氧，需要機械通氣，應(yīng)使用第 2 劑，有時需要第 3 劑PS（A）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議2022/10/7200720104、如果有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)不能離氧200720105、對使用CPAP的患兒，如果

21、病情進展需改用機械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議2022/10/7200720105、對使用CPAP的患兒，如果病情進展需改用200720106、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺PS療效相同（A），但豬肺PS 200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢（B）6、對中重度RDS患兒，開始治療時豬肺PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議2022/10/7200720106、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與200720107、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機使用時間，盡早撤離呼吸機改為C

22、PAP（B）7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機，改為無創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV）（B）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議2022/10/7200720107、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機（四）機械通氣： 如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高 6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 50Hg），則改用機械通氣 一般先用常頻機械通氣，根據(jù)病情和血氣 分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 如常頻機械通氣效果不理想，可使用高頻 機械通氣2022/10/7（四）機械通氣： 如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、2022/10/72022/10/2機械通氣氣道管理

23、的目標維持人工氣道的功能保持人工氣道的持續(xù)通暢預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥2022/10/7機械通氣氣道管理的目標維持人工氣道的功能2022/10/2觀察項目監(jiān)測呼吸機的運行：管路、濕化參數(shù)、處理報警胸廓起伏大小是否對稱、有無自主呼吸，是否與呼吸機同步觀察有無脫管、堵管及氣胸的發(fā)生調(diào)節(jié)呼吸機支架或翻身時，妥善固定好人工氣道躁動者應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑2022/10/7觀察項目監(jiān)測呼吸機的運行：管路、濕化2022/10/2保持呼吸道通暢翻身、拍背每次5-10分鐘用小號橡膠面罩代替拍擊器或五指并攏成構(gòu)狀手掌自外向內(nèi)，自下而上輕輕叩拍叩拍前后加壓給氧，安撫患兒至安靜肺出血、顱內(nèi)出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背2022/10/7保持呼吸道通暢翻身、拍背2022/10/2氣道濕化 臨床上最常用的濕化液是蒸餾水或0.45%鹽水250ml，藥敏試驗結(jié)果換相應(yīng)抗生素。 傳統(tǒng)的濕化液是將藥物加入生理鹽水中，而實驗證明，生理鹽水進入支氣管水分蒸發(fā)后，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管水腫，不利于氣體交換。 2022/10/7氣道濕化 臨床上最常用的濕化液是蒸餾水或0.45%鹽水 超聲霧化吸入或濕化器加溫濕化加熱濕化是一種國內(nèi)外公認的效果確切的方法。根