教培用重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座課件

1、重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座文檔ppt重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座文檔ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌無力的特點與活動相關(guān)經(jīng)休息后可緩解新斯的明科拮抗肌無力的特點Osserman分型： 型：眼肌型(1520%)， 型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群 A型：輕度全身型(30%)，進展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。 B型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時有進流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。型：重癥急進型(15%)， 癥狀危重，進展迅速，數(shù)周或

2、數(shù)月內(nèi)達到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。 型：遲發(fā)重癥型(10%)， 型：肌萎縮型Osserman分型：病理機制病理機制歷 史Thomas Willis (1621-1675) 1672 First written description歷 史Thomas Willis 1672 重癥肌無力Myasthenia Gravis( MG) AChR-Ab介導(dǎo)的、細胞免疫及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholine receptor （AChR)。重癥肌無力Myasthenia Gravis( MG)

3、機制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動免疫系統(tǒng)AchRAb產(chǎn)生與AchR發(fā)生應(yīng)答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無力機制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細胞表面的AchR免疫反應(yīng)引起MG的機制1980年Drachman 提出抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能通過三個方面的機制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。免疫反應(yīng)引起MG的機制1980年Drachman 提出抗體介教培用重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座課件教培用重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座課件教培用重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座課件自體免疫反應(yīng)的證據(jù)1983年Seybold 等在80%的MG患者檢測到了AchR1985年De

4、stron等證實了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。自體免疫反應(yīng)的證據(jù)1983年Seybold 等在80%的MG治療-胸腺切除術(shù)治療-胸腺切除術(shù)治 療對癥治療 ChEI免疫針對性治療長效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換 治 療對癥治療 ChEI對癥治療ChEI治療1934年Mary Walker 首先報道了針對MG的特效藥物Prostigmin (Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。僅為對癥治療，長期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。對癥治療ChEI治療胸腺切除術(shù)(T

5、hymectomy TE)胸腺切除術(shù)(Thymectomy TE)History of ThymectomyFerdinand Sauerbruch 甲狀腺和胸腺切除治療毒性甲狀腺腫合并MGVon Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis1912History of ThymectomyFerdinand1936 John Blalock最先有意識地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對未合并胸腺瘤的MG也實施了TE。從此，TE治療MG在世界

6、范圍內(nèi)推廣。History of Thymectomy1936 John Blalock最先有意識地采用TE治療合MG與胸腺的關(guān)系Carl Weigert (1845-1904 )1901MG與胸腺的關(guān)系Carl Weigert 1901MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常10-15% 合并胸腺瘤50%60%胸腺增生30-50% 胸腺瘤合并 MGMG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常二、免疫針對性治療 （b ）Transcervical TE胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。胸腺切除術(shù)(Thymectomy TE)1985年Destron等證實了AchR

7、抗體存在于MG患者的NMJ處。因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；經(jīng)頸胸腺切除(Transcervical TE)History of ThymectomyAChR-Ab介導(dǎo)的、細胞免疫及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3mg/d或強的松1030mg/d），術(shù)前23天給予免疫球蛋白200400mg/kg/d

8、 靜脈滴注。Transsternal TE嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。TE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細胞以及抗體產(chǎn)生細胞)；去除促進破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。 二、免疫針對性治療 （b ）TE治療MG的理論依據(jù)能夠手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(Transcervical TE)縱劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)胸骨部分劈開胸腺切除（Partial sternaltomy TE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATS TE)手術(shù)方式經(jīng)

9、頸胸腺切除(Transcervical TE)Transcervical TETranscervical TETranssternal TE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠期效果可能較好。缺點：創(chuàng)傷稍大。Transsternal TE最常用的手術(shù)徑路。Transsternal TETranssternal TE VATS TE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作者熟練可達到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點：初學(xué)者可能會出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時會中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)遠期效果有待進一步對照研究。 VATS TE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；VATS TEVATS

10、TE手術(shù)切除范圍手術(shù)要點手術(shù)切除范圍手術(shù)要點 力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點 力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪手 術(shù) 效 果胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（T3：發(fā)生率10%，T2：35%）。加強圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。手 術(shù) 效 果胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩選擇適

11、當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機；重癥者采取免疫針對性治療進行術(shù)前準(zhǔn)備；規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍 術(shù) 期 處 理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機；圍 術(shù) 期 處 理僅為對癥治療，長期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。重癥肌無力治療進展科內(nèi)講座文檔ppt小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3mg/d或強的松1030mg/d），術(shù)前23天給予免疫球蛋白200400mg/kg/d 靜脈滴注。Transcervical TE1嗅吡斯的明360mg/d且癥狀穩(wěn)定者緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的

12、可能性也較小。History of Thymectomy一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組）加強圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白胸骨部分劈開胸腺切除（Partial sternaltomy TE)無胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；縱劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。可發(fā)生危象藥效

13、差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；History of Thymectomy手術(shù)時機的選擇 MG自然病程演變規(guī)律：復(fù)發(fā)緩解相對靜止加重或復(fù)發(fā) 。 緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。 因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。僅為對癥治療，長期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作2004以來我們對MG實施胸腺切除術(shù)患者，通過采取免疫針對性治療進行術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。臨 床 經(jīng) 驗2004以來我們對MG實施胸腺切除術(shù)患者，通過采取免疫針對性臨 床 資 料 術(shù)前準(zhǔn)備 一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組） 嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。 二、免疫針對性治療 （b ） 皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白臨 床 資 料 術(shù)前準(zhǔn)備 免疫針對性治療 1嗅吡斯的明360mg/d且癥狀穩(wěn)定者 小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3m