教培用診斷學心臟檢查AAA課件

1、診斷學心臟檢查AAA診斷學心臟檢查AAA視診(inspection)觸診(palpation)叩診(percussion)聽診(auscultation)視診(inspection) 心臟物理檢查的意義 有無心臟疾病初步印象,何種疾病 進一步確定必要特殊檢查的選擇 特定環(huán)境及時的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況） 非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變 奔馬律 心臟物理檢查的意義音調低(50Hz) 、強度弱心濁音界擴大心臟病變生理 胸壁薄或肋間寬心律 （cardiac rhythm）肺動脈瓣成分（P2）S1后者為中期，者為晚期少數(shù)原因不明，為特發(fā)性遞增遞減型：Aortic stenosis第3心

2、音 (third heart sound，S3 )在規(guī)則心律基礎上，突然提前出現(xiàn)一次心如劇烈運動、嚴重貧血、發(fā)熱、甲亢等可產(chǎn)生雜音或使原雜音增強常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大部分兒童、青少年可聽到心臟望診（二）心尖搏動胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性）向Erb區(qū)傳導，但不向心尖區(qū)傳導左、右心室大：向兩側增大 檢查所需基本條件環(huán)境安靜 利于聽診光線適當 來自患者左側 便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時左側臥位、坐位前傾等） 音調低(50Hz) 、強度弱 檢查所需基本條件 聽診器選擇* 適耳* 鐘型/鼓型胸件

3、 鐘型：低調聲音（二尖瓣DM） 鼓型：濾過部分低音調聲音 適于聽高音調聲音 （主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音） 檢查所需基本條件一、心臟望（視）診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動（三）心前區(qū)異常搏動一、心臟望（視）診 心臟望診（一）胸廓畸形 心前區(qū)隆起 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段 兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓 心前區(qū)扁平 扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失 雞胸 漏斗胸 脊柱畸形 心臟望診（一）胸廓畸形心臟望診（二）心尖搏動 心尖搏動的產(chǎn)生：左室收縮早期 等容收縮期 左室沿長軸逆時鐘轉向 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動心臟望診（二）心尖搏動心臟望診（二）心

4、尖搏動 正常心尖搏動位置：第5肋間，左鎖骨中線內范圍：“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房心臟望診（二）心尖搏動心臟望診（二）心尖搏動1.心尖搏動移位影響因素：生理性/病理性橫膈位置高低縱隔是否居中心臟移位/增大體位改變心臟望診（二）心尖搏動心臟望診(二）心尖搏動1.心尖搏動移位生理性因素體位；仰位、左側位、右側位；肥胖、小兒、妊娠橫隔位置高向 上外移；瘦長體型向下移。心臟望診(二）心尖搏動1.心尖搏動移位生理性因素心臟望診(二）心尖搏動1.心尖搏動移位病理性因素（1）心臟因素：左室增大向左下移位；右室增大向左方移位；左、右室增大向左下移位，伴心界向兩側擴大；右位心位于右側相應位置。心臟望診

5、(二）心尖搏動1.心尖搏動移位病理性因素心臟望診(二）心尖搏動1.心尖搏動移位病理性因素（2）心臟以外因素 縱隔移位： 縱隔移向患側（一側胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動移向患側 縱隔移向健側（一側胸腔積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動移向健側 橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等； 嚴重肺氣腫，心臟垂位。心臟望診(二）心尖搏動心臟望診（二）心尖搏動 2.強度 / 范圍改變 （1） 增強 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運動 / 情緒激動 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大心臟望診（二）心尖搏動心臟望診（二）心尖搏動 2.強度 / 范圍改變 （2）減弱 范圍小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間

6、窄 病理 擴張型心肌病、MI、心包積液 、 縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸 / 胸水 不一定代表心臟收縮功能下降，注意心外因素 心功能不全時，心尖搏動彌散，范圍增大心臟望診（二）心尖搏動 心臟望診（二）心尖搏動 3.負性心尖搏動（inward impulse） 定義：心臟收縮時，心尖搏動內陷 臨床情況：粘連性心包炎 / 心包與周 圍組織粘連 重度右室肥大 心臟順鐘 向轉位 左室后移 心臟望診（二）心尖搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣3-4肋間搏動 2.劍突下搏動3.心底部異常搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣3-4肋間搏動 右心室持久壓力負荷 右室肥大心臟望

7、診（三）心前區(qū)搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動2.劍突下搏動 右室收縮期搏動 肺氣腫或 右室肥大 腹主動脈搏動 腹主動脈瘤 消瘦者 正常腹主動脈搏動 心臟垂位時右心室搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動 心臟望診（三）心前區(qū)搏動 劍下搏動的鑒別 右心室搏動 腹主動脈搏動深吸氣 搏動 搏動手指平放從劍下向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方 心臟望診（三）心前區(qū)搏動心臟望診（三）心前區(qū)搏動3.心底部異常搏動（收縮期） （1） 胸骨左緣2肋間（肺動脈瓣區(qū)） 肺動脈擴張 肺動脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動 / 情緒激動 （2） 胸骨右緣2肋間（主動脈瓣區(qū)） 主動脈弓動脈瘤 升主動脈擴張心臟望診（三）心

8、前區(qū)搏動二、心臟觸診與望診同時進行，效果互補內容：心尖搏動和心前區(qū)異常搏動 震顫 心包摩擦感二、心臟觸診 心臟觸診方法觸心尖搏動：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側（小魚際） 或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時觸診， 以確定心尖搏動的準確位置、強度與有 無抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認位置。觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際 觸診確定震顫部位和時相。 心包摩擦感前傾坐位、呼氣末 心臟觸診方法 心臟觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 比望診更準確 幫助確定S1：心尖搏動沖擊胸壁 = 心室 收縮開始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動更有價值 心尖抬舉性搏動：心尖區(qū)徐緩、

9、有 力，較局限搏動，使手指尖端抬起 且持續(xù)至S2開始。左室肥厚體征 心臟觸診 心臟觸診（二）震顫 （thrill） 觸診時手掌感到的細小震動感貓喘 器質性心血管病的可靠證據(jù)無功能性 （常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關 閉不全時少見震顫） 機制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動 傳至胸壁 心臟觸診心臟觸診震顫 觸診：對低頻振動敏感 聽診：對高頻振動敏感 觸診有震顫時，多可聽到雜音心臟觸診震顫 心臟觸診震顫檢查程序 首先確定部位與來源（瓣膜、大血管 或間隔缺損） 其次確定時相（收縮期 / 舒張期 / 連續(xù) 性） 最后分析臨床意義 心臟觸診震顫

10、心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時相 常見病變胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄（風濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動脈導管未閉（先天性）心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風濕性）心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關閉不全（風濕性與非風濕性） 心前區(qū)震顫的臨 心臟觸診（三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，積液增加時摩擦音消失 心臟觸診 三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)

11、 相對濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對濁音區(qū)，反映心臟實際大小 三、心臟叩診 心臟叩診（一）方法 左手中指叩診扳指 平置于心前區(qū)擬叩診部位 受檢者坐位：扳指與肋間垂直 平臥：扳指與肋間平行 右手中指叩擊扳指，籍右腕關節(jié)活動 聲音：清 濁 ，確定心界 心臟叩診（一）方法 心臟叩診（二）順序先左后右 左側自心尖搏動外2-3cm開始， 逐個肋間向上，直至2肋間由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內，逐一肋間向由外向內 上叩至2肋間 標記各肋間濁音界，測其與胸 骨中線間垂直距離 心臟叩診（二）順序 心臟叩診（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸

12、成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對濁音界 胸骨中線 心濁音界緣（cm） 標示胸骨中線 左鎖骨中線間距 心臟叩診（三）正常心濁音界 正常成人心相對濁音界 右界（cm） 肋間 左界 23 2 3 23 3.5 34 5 6 7 9 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm） 正常成人心相對濁音界 心臟叩診 （四）心濁音界各部組成左界自第2肋間起 右界 2肋間=肺動脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋間=左心室上界 = 第3肋骨前端下緣以上下界 = 右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第2肋間以上，主動脈結和肺動脈段心

13、腰：主動脈與左室交接處向內凹陷 心臟叩診 心臟各個部位在胸壁的投影教培用診斷學心臟檢查AAA課件 心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴大 心臟本身病變 心外因素 心臟移位 心臟叩診 心臟叩診（五） 心濁音界改變及其臨床意義 1.心濁音界改變心外因素大量胸水 / 氣胸 心界移向健側胸膜增厚 / 肺不張 心界移向患側大量腹水 / 腹腔腫瘤 心臟橫位，心界 向左增大肺氣腫心濁音界變小 心臟叩診 心臟叩診（五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴大 心臟病變 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動脈瓣關閉不全，高心） “主動脈型心臟” 右心室大：輕度時絕對濁音界 ，相對濁

14、音界無明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉位 向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心） 心臟叩診 主動脈關閉不全的心濁音界（靴形心） 主動脈關閉不全的心濁音界（靴形心） 心臟叩診（五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴大心臟病變左、右心室大：向兩側增大 （普大型） 左界向左下大 擴張型心肌病 / 克山病 心臟叩診 心臟叩診（五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴大心臟病變 左房增大 + 肺動脈段擴張 左房大 + 肺動脈段凸出：梨形心 胸骨左緣2、3肋間 心腰更豐滿 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟” 心臟叩診二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心） 心臟叩診（五）

15、心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴大心臟病變 心包積液：向兩側大 隨體位變 坐位 三角形燒瓶狀 臥位 心底部濁音界增寬 升主動脈瘤 / 主動脈擴張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬 常伴收縮期搏動 心臟叩診 心臟聽診心臟聽診概述心臟聽診瓣膜區(qū)心臟聽診順序心臟聽診內容 心臟聽診心臟聽診概述聽診的體位仰臥位坐位特殊體位左側臥位-二尖瓣狹窄 坐位前傾-主動脈瓣關閉不全聽診的體位仰臥位聽診器的選擇高質量鐘型/膜型體件 鐘型：低音調聲音（MS）膜型：能濾過部分低音調 適于聽高音調（AI）聽診器的選擇高質量（一）心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。與瓣膜

16、的解剖部位不完全一致 （一）心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導至體（二）聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)（二）聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（heart sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）1.心率（hea

17、rt rate）成人 正常60100 次/分， 100 次/分心動過速 100 次/分 150 次/分心動過速1.心率（heart rate）成人（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（heart sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2心律 (cardiac rhythm)正常心律：基本規(guī)整竇性心律不齊（

18、sinus arrhythmia）： 心律隨呼吸而改變，可見于部分青年人， 無臨床意義心律失常：期前收縮（premature beat） 心房顫動（atrial fibrillation） 2心律 (cardiac rhythm)正常心律：基本規(guī)整期前收縮(premature beat，早搏) 聽診特點： 在規(guī)則心律基礎上，突然提前出現(xiàn)一次心 跳，其后有較長間歇（代償間歇）。 可形成聯(lián)律 （二聯(lián)律、三聯(lián)律等） 分類：房性、室性、交界性 臨床意義：可見于正常人與器質性心臟病 期前收縮(premature beat，早搏) 聽診特點： 心律絕對不規(guī)則 第一心音強弱不等 脈率少于心率 (脈搏短絀 p

19、ulse deficit) 臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等少數(shù)原因不明，為特發(fā)性 心房顫動（atrial fibrillation） 聽診特點：心房顫動（atrial fibrilla（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（heart sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）3、心音 （H

20、eart Sound）：4個 按在心動周期中的先后順序命名為： 第1心音 (first heart sound，S1 ) 第2心音 (second heart sound，S2) 第3心音 (third heart sound，S3 ) 第4心音 (forth heart sound，S4 )3、心音 （Heart Sound）：4個 按在心動周期中的 第一心音（S1）產(chǎn)生機制： 心室等容收縮期，二尖瓣、三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音。二尖瓣關閉在前，三尖瓣關閉在后，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽診僅為一個聲音標志著心室收縮的開始 第一心音（S1）產(chǎn)生機制： 第一心音（S1）

21、 聽診特點： 音調較低鈍(5558Hz)強度較響歷時較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動同時出現(xiàn)心尖部聽診最清楚 第一心音（S1） 聽診特點： 第二心音（S2）產(chǎn)生機制： 心室等容舒張期，主動脈瓣、肺動脈瓣關閉，瓣膜突然緊張振動而發(fā)出的聲音。主動脈瓣關閉在前（A2），肺動脈瓣關閉在后（P2） ，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽診僅為一個聲音標志著心室舒張的開始 第二心音（S2）產(chǎn)生機制： 第二心音（S2）聽診特點： 音調較高而脆(62Hz) ，強度較S1弱歷時較短(0.08s)心底部聽診最清楚 第二心音（S2）聽診特點： S1和S2的鑒別 S1 S2音調 低 高強度 響 較弱時限 長 短最響部位

22、 心尖 心底 S1 - S2 S2 -S1 心尖搏動和頸動脈搏動與S1一致 心尖部難以區(qū)分S1和S2時，可先聽心 底部，確定S1和S2后，再逐步移向心尖部收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S1和S2的鑒別 第三心音（S3）產(chǎn)生機制：在心室舒張早期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動而產(chǎn)生聲音收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S3 第三心音（S3）產(chǎn)生機制：收縮期舒張期收縮期S1S2S1S 第三心音（S3）聽診特點：音調低(50Hz) 、強度弱持續(xù)時間短(0.04s)心尖部及其內上方聽診較清晰臥位、呼氣時較清晰，坐、立位可消失部分兒童、青少年可

23、聽到 第三心音（S3）聽診特點：第四心音（S4）產(chǎn)生機制： 在心室舒張末期，收縮期前，與心 房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關 結構突然緊張振動有關。S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期S4第四心音（S4）產(chǎn)生機制：S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期第四心音（S4）聽診特點： 低調、沉濁而弱 在心尖部及其內側較明顯 生理情況下一般聽不到，屬病理性第四心音（S4）聽診特點：（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（heart sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （c

24、ardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）4、心音改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質改變（3）心音分裂 4、心音改變及其臨床意義（1）心音強度改變（1）心音強度改變1）S1強度改變2）S2強度改變（1）心音強度改變1）S1強度改變1） S1強度改變主要影響因素：心室內壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置包括：S1增強、S1減弱、S1強弱不等 1） S1強度改變主要影響因素：S1增強 二尖瓣狹窄 高動力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血機理:心室開始收

25、縮時二尖瓣位置低垂心室收縮時間短左室內壓上升加快舒張期瓣膜關閉振動幅度大S1亢進MV狹窄心動過速心肌收縮力心室充盈S1增強 二尖瓣狹窄機理:心室開始收縮時心室收縮時間短舒張期S1減弱 二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長 心肌炎、心肌病、心?；蛐乃バ氖议_始收縮時二尖瓣位置較高左室內壓上升減慢瓣膜關閉振動幅度小S1減弱MI、AIP-R心室充盈心肌炎心肌病心梗心衰 心肌收縮力機理：S1減弱 二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心S1強弱不等 心房顫動 完全性房室傳導阻滯S1S1S1大炮音（cannon sound）S1強弱不等 心房顫動S1S1S1大炮音（cannon2）

26、S2強度改變主要影響因素：體或肺循環(huán)阻力的大小半月瓣的病理改變 S2的2個主要成分：主動脈瓣成分（A2） 肺動脈瓣成分（P2）青少年：A2P22） S2強度改變主要影響因素：S2增強機理：體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加， 使主動脈和肺動脈內壓力增高，瓣 膜關閉有力、振動大所致 A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化 金屬音，向心尖區(qū)及肺動脈瓣區(qū)傳導 P2增強：肺心病、左向右分流的先心病、 二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓 向Erb區(qū)傳導，但不向心尖區(qū)傳導S2增強機理：體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加， S2減弱機理：體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少 瓣膜嚴重鈣化或纖維化A2減弱：主動脈瓣狹窄、關閉不全、低血壓 P2

27、減弱：肺動脈瓣狹窄 S2減弱機理：體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少 （2）心音性質改變單音律：在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴重病變時，由于心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音， S1、 S2極相似，可形成單音律。鐘擺律：心率增快時，心室收縮期和舒張期幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴重。（2）心音性質改變單音律：在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有（3）心音分裂（splitting of heart sounds）1）S1分裂機制： 生理情況下， 三尖瓣較二尖瓣延遲關閉，人耳不能分辨當左右心室收縮不同步，S1的兩個成分相距秒時出現(xiàn)心

28、音分裂臨床意義：電活動延遲 RBBB 機械活動延遲肺動脈高壓聽診部位：心尖或胸骨左下緣（3）心音分裂（splitting of heart sou（3）心音分裂（splitting of heart sounds）2) S2分裂：臨床較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯生理性分裂（physiologic splitting）通常分裂（general splitting）固定分裂（fixed splitting）反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting)（3）心音分裂（splitting of heart sou生理性分裂（physiologic splitting）機

29、制：生理情況下，肺動脈瓣比主動脈瓣關閉延遲，人耳不能分辨。吸氣時右心回心血量增加使右室射血時間延長，肺動脈瓣關閉進一步延遲特點：深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失，常見于青少年，無臨床意義。生理性分裂（physiologic splitting）機制通常分裂（general splitting） 機制：某些使右室排血時間延長的情況P2延遲某些使左室射血時間縮短的情況A2提前 特點：是臨床最常見的S2分裂；A2在前P2在后，深吸氣更清楚；見于二狹、肺A狹窄以及二尖瓣關閉不全、室缺等通常分裂（general splitting） 機制：固定分裂（fixed splitting）機制：（房缺患者）呼氣時右房回

30、心血流減少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血時間延長，肺動脈瓣關閉延遲，致S2分裂吸氣時雖然回心血量增加，但由于右房壓力暫時性增加造成左向右分流減少，抵消了吸氣導致的右心血量的增加，因此S2分裂的時距較固定特點：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響，見于房缺固定分裂（fixed splitting）機制：（房缺患者）反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting)機制：主動脈瓣關閉明顯遲于肺動脈瓣特點：P2在前A2在后吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬見于主動脈瓣狹窄、重度高血壓、 LBBB反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed 呼氣吸氣通常

31、分裂固定分裂逆分裂第二心音分裂示意圖呼氣吸氣通常分裂固定分裂逆分裂第（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（heart sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）5.額外心音（extra cardiac sound） （1）舒張期額外心音 ：最多見 （2）收縮期額外心音 （3）醫(yī)源性額外心音 指S1、S2之外聽

32、到的病理性附加心音，可構成三音律，少數(shù)構成四音律5.額外心音（extra cardiac sound） （1（1）舒張期額外心音1）奔馬律（gallop rhythm）2）開瓣音（opening snap）3）心包叩擊音（pericardial knock）4）腫瘤撲落音（tumor plop）（1）舒張期額外心音1）奔馬律（gallop rhythm）1）奔馬律 系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S2之后）的三音律由于常同時伴有心率增快，額外心音與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲 根據(jù)出現(xiàn)時間早晚分三種：舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）舒張晚期奔馬律（late diast

33、olic gallop）重疊型奔馬律（summation gallop）1）奔馬律 系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S2之后）的三音律根舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）發(fā)生機制： 心室舒張期負荷過重 心肌張力減低 血液充盈引起室壁振動 心肌順應性減低臨床意義：提示有嚴重器質性心臟病，見于各種心臟病引起的嚴重心功能不全病理性S3，又稱S3奔馬律、室性奔馬律舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop病理性與生理性S3的鑒別健康人 有嚴重器質性尤其是兒童和青少年 心臟病的患者心率正常 心率增快，多100bpm臥位時明顯 不受體位影響坐位或立位消失距離S2較遠，

34、較響 距離S2較近，較弱生理性S3 病理性S3 病理性與生理性S3的鑒別健康人 舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）發(fā)生機制：由于心室舒張末壓增高或順應性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮產(chǎn)生的異常心房音聽診特點：S1之前，音調低，強度弱 在心尖部稍內側聽診更清楚臨床意義：多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等病理性S4，又稱收縮期前奔馬律、S4奔馬律或房性奔馬律舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop 重疊型奔馬律（summation gallop）舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律同時出現(xiàn)，在心率相當快時在舒張中期互相重疊所引起，使此

35、額外心音明顯增強在心率較慢時不重疊則形成四音律常見于心肌病或心力衰竭 重疊型奔馬律（summation gallop）舒張早期2）開瓣音（opening snap）發(fā)生機制：舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，導致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動產(chǎn)生的拍擊樣聲音聽診特點：清脆、短促、響亮、高調，拍擊樣 心尖內側較清楚(S2后0.05s-0.06s)臨床意義：提示二尖瓣瓣膜彈性和活動性尚 好，是二尖瓣分離術的重要參考條件 又稱二尖瓣開放拍擊音2）開瓣音（opening snap）發(fā)生機制：又稱二尖瓣開3）心包叩擊音（pericardial knock）發(fā)生機制：舒張早期，心室快

36、速充盈時，由于心包增厚，限制心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導致室壁振動而產(chǎn)生的聲音聽診特點：中頻、較響、短促，S2后0.09 ，胸骨左緣易聞及。臨床意義：見于縮窄性心包炎3）心包叩擊音（pericardial knock）發(fā)生機制發(fā)生機制：粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動所致聽診特點：S2后，聲音類似開瓣音，但較晚，音調較低，且隨體位改變臨床意義：見于心房粘液瘤4）腫瘤撲落音（tumor plop） 發(fā)生機制：4）腫瘤撲落音（tumor plop） （2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音 （early systolic ejection soun

37、d）2）收縮中晚期喀喇音 （mid and late systolic click）（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）發(fā)生機制（三個）：擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動在主、肺動脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力開啟產(chǎn)生振動狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致聽診特點：清脆、短促、高調、爆裂樣; S1后 1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） 1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）臨床意義：肺動脈收縮期噴射音：見于肺動脈高

38、壓、肺動脈擴張、及肺 動脈瓣狹窄、ASD、VSD肺動脈瓣區(qū)最響 主動脈收縮期噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄及關閉不全等主動脈瓣區(qū)最響1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） （early 2）收縮中、晚期喀喇音 （mid and late systolic click）發(fā)生機制：由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入心房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生振動所致。聽診特點：高調、短促、清脆，如關門落鎖的Ka-Ta音S1后者為中期，者為晚期在心尖區(qū)及其稍內側最清楚，體位可使喀喇音發(fā)生時間改變，蹲位是延遲，立位時提前出現(xiàn)可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關閉不全）臨床意義：見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀

39、喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。 2）收縮中、晚期喀喇音 （mid and late（3）醫(yī)源性額外心音1）機械瓣置換術后：人工瓣膜音2）起搏器安置術后：人工起搏音（3）醫(yī)源性額外心音1）機械瓣置換術后：人工瓣膜音5.額外心音（1）舒張期額外心音 1）奔馬律 2）開瓣音 3）心包叩擊音 4）腫瘤撲落音（2）收縮期額外心音 1）收縮早期噴射音 2）收縮中、晚期喀喇音（3）醫(yī)源性額外心音 1）安置人工起搏器后額外心音 2）人工瓣膜置換術后額外心音5.額外心音（1）舒張期額外心音 （三）聽診內容1. 心率 （heart rate）2. 心律 （cardiac rhythm）3. 心音（he

40、art sound）4. 心音的改變及臨床意義5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur）7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）（三）聽診內容1. 心率 （heart rate）6.雜音（cardiac murmurs）定義：指心音與額外心音之外，在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音 可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音6.雜音（cardiac murmurs）定義：（1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)出聲音。在血流加速、異常血流通道、血管管徑異常等情況下，可使層流轉變?yōu)橥牧骰蛐郎u

41、。湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音 （1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)出聲音。具體有6個機制：1）血液流速增快 2）瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄 3）瓣膜關閉不全 4）心腔或大血管間有異常的通道 5）心腔內有漂浮物 6）血管腔擴大 具體有6個機制：1）血液流速增快 1）血液流速增快血流速度越快，越容易形成旋渦，雜音也越響 如劇烈運動、嚴重貧血、發(fā)熱、甲亢等可產(chǎn)生雜音或使原雜音增強 1）血液流速增快血流速度越快，越容易形成旋渦，雜音也越響 2）瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音 如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等 瓣口相

42、對狹窄也可形成雜音 2）瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜3）瓣膜關閉不全 心臟瓣膜由于器質性病變（如畸形、粘連、穿孔）所致的關閉不全或心腔擴大引起的相對性關閉不全血液經(jīng)關閉不全的部位反流會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音3）瓣膜關閉不全 心臟瓣膜由于器質性病變（如畸形、粘連、穿孔4）心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損） PDA（動脈導管未閉） ASD（房間隔缺損）4）心腔或大血管間有異常的通道5）心腔內有漂浮物 心室內假腱索 乳頭肌、腱索斷裂的殘端 6）大血管瘤樣擴張 動脈瘤 5）心腔內有漂浮物 （2）心臟雜音心臟雜音聽診要點： 雜音的聽診部位和傳導，雜音出現(xiàn)的時間；雜音的

43、強度；雜音的音調和音色；一些引起血流動力學改變的因素對雜音的影響（2）心臟雜音心臟雜音聽診要點：一、最響部位與傳導方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關。例如Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響Aortic stenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間一、最響部位與傳導方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位雜音一般沿著血流方向傳導。不同疾病傳導方向不一樣。例如Mitral insufficiency

44、：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。Mitral stenosis：局限，不傳導。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aortic stenosis：向頸部傳導鑒別雜音是否傳導而來？雜音一般沿著血流方向傳導。不同疾病傳導方向不一樣。二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動周期的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時期的雜音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。Ao

45、rtic stenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。三、性質（1）雜音性質柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣三、性質（1）雜柔和/粗糙人們共知的雜音粗糙吹風樣三、性質（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調不同。不同病變有不同的雜音性質。不同性質的雜音具有不同的臨床意義。三、性質（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調不同。雜音性質粗糙常為器質性雜音；而性質柔和常為功能性雜音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風樣。

46、Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣。雜音性質粗糙常為器質性雜音；而性質柔和常為功能性雜音。四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P159)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6級，為器質性雜音。四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音的響度變化雜

47、音的分級 雜音的分級雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitral stenosis 一貫型：Mitral insufficiency遞增遞減型：Aortic stenosis遞減型：Aortic insufficiency連續(xù)型：patent ductus arteriosus雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構成的聲波形態(tài)。一般來講：器質性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導）。一般來講：五、體位、呼吸、運動的影響體位某些雜音與體位有關，原因是使病變部位或血流更靠近體表；

48、或影響了回心血量。例如Mitral stenosis 左側臥位清楚Aortic insufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。五、體位、呼吸、運動的影響體位呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。運動血流加速，雜音增強。呼吸影響雜音描述舉例Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導，左側臥位呼氣末加強。Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級 吹風樣雜音，向左腋下傳導，左側臥位呼氣末加強。Aortic in

49、sufficiency：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，前傾坐位呼氣末增強。雜音描述舉例Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期（3）雜音的臨床意義（3）雜音的臨床意義1、雜音與心臟病的關系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病1、雜音與心臟病的關系心臟病可以產(chǎn)生雜音2、功能性與器質性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質性病變。器質性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關閉不全，稱為相對性狹窄或關閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。 三者鑒別點見課本2、功能性與器質性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜

50、音處無器質性 生理性與器質性雜音的鑒別 生理性與器質性雜音的鑒別二個相對性雜音Graham-Steells murmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動脈高壓。Austin-Flints murmur在主動脈瓣關閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。二個相對性雜音Graham-Steells murmur 二尖瓣相對性雜音與器質性雜音狹窄 鑒別 器質性 相對性 出現(xiàn)時期 舒張中晚期 舒張早期 雜音性質

51、粗糙，呈遞增型 柔和，呈遞減型 震顫 常有 無 開瓣音 常有 無 拍擊性 S1 常有， S1亢進 無 心房纖顫 常有 無 X 線心影二尖瓣型心（右室、左房大）主動脈型心（左室大） 二尖瓣相對性雜音與器質性雜音狹窄 鑒別 收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無收縮期雜音的臨床意義功能性器質性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見有Graham-Steells連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無有

52、機器樣無舒張期雜音臨床意義功能性器質性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin心包摩擦音（Pericardial Friction Sound)心包摩擦音（Pericardial Friction So心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產(chǎn)生。特點粗糙、搔抓樣；心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚 意義各種心包炎心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產(chǎn)生。血管檢查血管檢查內 容一、脈搏二、血壓三、血管雜音四、周圍血管征內 容一、脈搏一、脈 搏脈率正常60-100次/分女性、兒童、嬰幼兒、老年病理情況和藥物影響脈搏短絀：房顫、頻發(fā)期前收縮一、脈 搏脈率脈 搏脈律脈搏短絀：房顫二聯(lián)脈、三聯(lián)脈脫落脈（Dropped Pul

53、se）：二度AVB緊張度與動脈壁狀態(tài)：脈 搏脈律強弱： 同心輸出量、脈壓差、外周血管阻力有關洪脈：脈搏強 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全細脈：細弱 見于心衰、休克、主動脈瓣狹窄脈波：觸診與無創(chuàng)脈搏示波描記脈 搏強弱： 同心輸出量、脈壓差、外周血管阻力有關脈 搏5. 脈 波1) 正常脈波（normal pulse）2) 水沖脈 (Water hammer pulse)3) 奇脈 (Paradoxical pulse)4) 交替脈 (Pulses alternans)5) 無脈 (Pulseless)5. 脈 波1) 正常脈波（normal pulse）1） 正常脈波（normal pulse）5. 脈 波2) 水沖脈 (Water hammer pulse):主閉、PAD1） 正常脈波（normal pul