護理疑難病例討論2課件

1、護理疑難病例討論 護理疑難病例討論 討論目的通過一例褥瘡患者的護理提高護士的對褥瘡的認(rèn)識及對壓瘡的防范意識，保證護理安全及質(zhì)量 討論目的通過一例褥瘡患者的護理病歷簡介患者 朱常珍性別 女 年齡 84歲診斷 肺部感染；腦梗塞；糖尿病職業(yè) 一般人員入院時間 2013年7月17日病歷簡介患者 朱常珍病歷簡介 病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、發(fā)熱1月余”入院，半月前于我院診斷為多發(fā)性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支氣管炎，合并肺感染，此次為進(jìn)一步診治收入我科。個人史：生于原籍，30年前來天津， 無疫水疫地接觸史，生活規(guī)律，無毒物、射線接觸史病歷簡介 病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、發(fā)熱

2、1病歷簡介 家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“腦出血”，家族中無遺傳病及類似疾病史。婚育史：適齡結(jié)婚，育有二子，愛人及其子體健心理社會評估：患者性格比較外向，能較好的應(yīng)對壓力。家庭經(jīng)濟條件較差，愛人在此照顧?；颊呒凹覍賹膊∮幸欢ǖ牧私?，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護人員，能積極配合治療。病歷簡介 家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“腦出血病歷簡介 入院查體：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 Bp 140/80mmHg ，患者步行入病房，神智清醒，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨壓痛（），雙肺未聞及明顯干濕羅音，心律齊，肝脾肋下未及。病歷簡介 入院

3、查體：T 36.4 P 78次/分 主要治療 患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵醫(yī)囑予以靜脈輸入沐舒坦30mg Bid,喘定2ml Qd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星200mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治療,查血常規(guī)為WBC9.61109/L,HGB73g/L,PLT213109/L,予以輸入紅細(xì)胞。 主要治療 患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵主要治療10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化療，患者因PICC費用較高，拒絕留置PICC,選擇外周靜脈輸入化療藥液，化療期間監(jiān)測血壓Bid，體重Bid，10.22 17:30患者血壓160/100mmhg,予

4、以硝苯地平5mg舌下含服。10.24 8：00患者體溫一過性升至37.7，大便干燥，予以莫沙必利口服。主要治療10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比主要治療于11.2 8:30患者解大便起身時突然出現(xiàn)短暫性暈厥，意識喪失，不伴心悸、心前區(qū)疼痛，醫(yī)護及家屬將患者由衛(wèi)生間扶回病床，測血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心電監(jiān)護，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧氣吸入3L/min,急查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,主要治療于11.2 8:30患者解大便起身時突然出現(xiàn)短暫主要治療急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶及心肌損

5、傷標(biāo)志物。舌下含服硝酸甘油20分鐘后，復(fù)查心電圖示：T波倒置略有好轉(zhuǎn)，血常規(guī)回報示：WBC4.12109/L,HGB87g/L,PLT212109/L，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物回報示陰性，主要治療急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物。舌下含 主要治療 電解質(zhì)回報示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl- :95.8mmol/L.予以輸入紅細(xì)胞，并予以補充電解質(zhì)液體。囑患者絕對臥床休息，勿下地大小便。請胸科醫(yī)院心內(nèi)科會診結(jié)果為冠心病。 主要治療 電解質(zhì)回報示：K+：3.3mmol/L,Na主要治療患者17:00嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,量約30ml,測血壓160/110mm

6、Hg，予以卡托普利12.5mg口服降壓。19:00尿量較少，予以速尿20mg靜脈注射，記24小時出入量。11.4自覺頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，無明顯心悸、胸悶，自訴仍有乏力，復(fù)查心肌酶仍為陰性，電解質(zhì)K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl- :104mmol/L.已明顯糾正。主要治療患者17:00嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,量約30ml, 主要治療 患者11.9行PICC置管術(shù)，過程順利，X光片示導(dǎo)管位置良好。術(shù)后常規(guī)維護換藥，液體輸入順暢。 主要治療 患者11.9行PICC置管術(shù)，過程順利，主要治療11.12患者納差，輕度惡心，無嘔吐，心電圖示：T波倒置，查電解質(zhì)回報正常。11.15

7、患者坐起時頭暈加重，大汗，并出現(xiàn)一次暈厥，扶患者平臥位休息，測血壓100/70mmHg,予以氧氣吸入3L/min, 急查便常規(guī)結(jié)果回報正常，加強補液，營養(yǎng)支持?；颊哐獕浩团c攝入不足有關(guān)。心電圖示傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。主要治療11.12患者納差，輕度惡心，無嘔吐，心電圖示：T主要治療患者于11.16夜間嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，11.17 10:00患者如廁起身時再次出現(xiàn)暈厥，意識喪失，血壓105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者訴腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常規(guī)及便培養(yǎng)，結(jié)果回報陰性。主要治療患者于11.16夜間嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，11.1主要治療

8、神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)果為腦供血不足， 予以燈盞細(xì)辛30ml Qd靜脈點滴，并予以行核磁共振，結(jié)果回報支持腦供血不足的診斷與目前治療方案主要治療神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)果為腦供血不足， 予以燈盞細(xì)辛30m主要治療11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所改善，體溫及二便正常，無便秘，無咳嗽、心悸、胸悶等。11.28查血常規(guī)為WBC3.72109/L,HGB104g/L,PLT212109/L，患者辦理出院。主要治療11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所改善，體溫及二便護理問題 皮膚完整性受損活動無耐力軀體移動障礙受傷的危險墜床潛在并發(fā)癥：尿路感染潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎營養(yǎng)攝入不足知識缺乏護理問題 皮膚完整性受損皮膚護理

9、措施 褥瘡換藥使用腳圈30%-50%酒精局部按摩保持床單位整潔干燥增加營養(yǎng)，補充維生素 皮膚護理措施 褥瘡換藥護理措施患者入院時對患者一般情況進(jìn)行評估，根據(jù)壓瘡風(fēng)險評分表進(jìn)行評分根據(jù)分值制定護理計劃建立翻身卡予臥氣墊床予保留導(dǎo)尿，保持會陰部皮膚干燥 護理措施患者入院時對患者一般情況進(jìn)行評估，根據(jù)壓瘡風(fēng)險評分安全防范措施在護理患者時，反復(fù)強調(diào)安全問題，加用床檔，家屬實行陪護，保障患者安全。提醒該患者家屬翻身時要動作輕柔同時注意其他安全事項，如墜床、摔傷，避免發(fā)生其他意外。安全防范措施在護理患者時，反復(fù)強調(diào)安全問題，加用床檔，家屬實安全防范措施避免情緒激動、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時

10、，立即平臥，以免摔傷。在患者床頭懸掛提示卡，提示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬注意安全，提高防范意識。每個護士建立安全防范理念，并做好相應(yīng)的防范措施。安全防范措施避免情緒激動、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等安全防范措施護理評價：患者經(jīng)醫(yī)護人員精心護理和多次宣教，已經(jīng)認(rèn)識到安全的重要性，謹(jǐn)遵醫(yī)護人員的要求，臥床休息，住院期間未發(fā)生患者受傷事件。安全防范措施活動無耐力遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。置呼叫器于患者床頭， 30分鐘巡視一次，協(xié)助患者生活護理，盡可能滿足患者需要。在患者床頭掛提示卡，囑患者在血象低時勿下床活動。囑患者注意變換體位，不可突然坐起或起身?；顒訜o耐力遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞?；顒訜o耐力協(xié)助患者臥床時定時

11、翻身，防止壓瘡。為患者制定合適的飲食計劃，進(jìn)食高蛋白高維生素食品，宜清淡避免刺激性和油膩的食物。評價：患者于臥床期間未再發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的暈厥、摔倒，皮膚無壓瘡等受損?；顒訜o耐力協(xié)助患者臥床時定時翻身，防止壓瘡。有出血的危險囑患者臥床休息，協(xié)助患者生活護理。監(jiān)測病情，應(yīng)注意容易出血部位，警惕重要臟器出血，觀察患者有無生命體征及神態(tài)變化。預(yù)防或避免加重出血 指導(dǎo)患者預(yù)防出血，臥床休息，避免劇烈運動，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。有出血的危險囑患者臥床休息，協(xié)助患者生活護理有出血的危險囑患者勿食堅硬刺激性食物以防止消化道出血，進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，囑患者勿用力排便。評價： 通過以

12、上措施，避免出血的誘因，患者于住院期間未發(fā)生出血有出血的危險囑患者勿食堅硬刺激性食物以防止消化道出血，進(jìn)食粗營養(yǎng)不良攝入不足監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察實驗室檢查結(jié)果，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味。遵醫(yī)囑予以靜脈補液、營養(yǎng)支持、輸血等。囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、富含鐵質(zhì)的飲食。護理評價：11.22患者進(jìn)食有所改善，未再嘔吐。營養(yǎng)不良攝入不足監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察知識缺乏對患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護理知識及注意事項。講解化療期間的注意事項，住患者注意病房定時通風(fēng)，減少探視，防止交叉感染。多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，為其講解有關(guān)冠心病的知識，樹立患者戰(zhàn)勝疾病

13、的信心。護理評價：經(jīng)過護理人員的宣教及護理，患者對疾病有一定了解，并積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。知識缺乏對患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護理知識及注意事項冠心病的生活宣教起居正常：早睡早起，避免熬夜身心愉快：忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。 控制飲食：飲食清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。 勞逸結(jié)合：避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。 適當(dāng)運動：要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)冠心病的生活宣教起居正常：早睡早起，避免熬夜焦慮與恐懼評估患者的心理狀況及日常生活能力，對患者有針對性的進(jìn)行心理護理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，

14、減輕患者的焦慮和恐懼心理。安慰患者，給予加用床檔，家屬留陪護，提醒該患者和家屬改變體位時要動作緩慢，活動時有專人攙扶等相應(yīng)的安全護理措施，消除其焦慮與恐懼的心理護理評價：患者在發(fā)生暈厥后，通過醫(yī)護人員的生活護理及心理護理，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理焦慮與恐懼評估患者的心理狀況及日常生活能力，對患者有針對性的壓瘡的概念美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡(pressuresores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。我國護理學(xué)沿用的壓瘡概念壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生

15、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的概念美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年病因系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者：1.昏迷及癱瘓病人2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。病因系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織發(fā)病機制長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜

16、脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴大于數(shù)天內(nèi)可使其直徑達(dá)36cm，穿鑿范圍可距邊緣810cm，向深部發(fā)展可累及骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。發(fā)病機制長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血

17、栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因因此護士要做到七勤： 即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因壓瘡的治療主要原則是定期的翻身減壓，強調(diào)體位及翻身的重要性，要加強防護措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”。.中藥治療方法 中藥治

18、療方法主要為清熱解毒，活血化淤，去腐生肌，如用紅花水敷，云藍(lán)白藥噴敷，三七鮮葉外敷，葛根粉治療等。壓瘡的治療主要原則是定期的翻身減壓，強調(diào)體位及翻身的重要性，壓瘡的治療西藥治療方法 目前局部治療壓瘡的要很多，主要治療原則是抗菌消炎，有條件在使用抗生素之前，先做分泌物的培養(yǎng)及藥物敏感實驗。清創(chuàng)：創(chuàng)面的處理和保護對壓瘡創(chuàng)面護理前，應(yīng)先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織壞死腐肉、滲出)，再根據(jù)創(chuàng)面情況先用機械清創(chuàng)術(shù)，化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自滲性清創(chuàng)術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)。使用雙氧水、濃生理鹽水沖洗創(chuàng)面后去除壞死組織和異物，盡量不破壞新生肉芽組織。壓瘡的治療西藥治療方法 目前局部治療壓瘡的要很多，主要治療原壓瘡的治療物理療法 微波療法 微波治療機能改變局部的微循環(huán)狀態(tài)，增強代謝過程，增強局部免疫離，促進(jìn)水腫吸收，減輕炎癥，控制炎癥擴散，減少滲出，保持局部干燥，止痛。雞蛋內(nèi)膜覆蓋 新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶酶菌，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺滅活體，起到消炎殺菌的作用。白糖覆蓋 在高滲環(huán)境下可破壞細(xì)菌生長，減輕傷口水腫，有利與肉芽生長，促進(jìn)傷口愈合，清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上，用無 菌紗布覆蓋。光療 如紅