大四課件感染深部真菌病

內病因分流行趨耐藥現診藥物治易感因念珠菌曲霉菌

隱球菌毛霉菌 （一）近十余年來，侵襲性真 （IFI）隨易感人群增多而逐年增多 115家醫(yī)院真菌 是20世紀90年代的2.4 協(xié)和醫(yī)院IFI發(fā)生率是20世紀90年代的3.6 念珠菌占深部真 的80%，其中白色念珠菌60%~70% 1997-2001年33個國家57309株酵母菌排菌名株數%白念珠光滑念熱帶念近平滑念珠克柔念新型隱季也蒙念珠葡萄牙念珠念珠菌其他酵 中國念珠菌種類的85-92年96-2002年白念珠80-43-熱帶念珠10-10-近平滑念珠1-14-光滑念珠3-12-克柔念珠15-葡萄牙念珠12-新型隱球11- 念珠菌之后第二常見病原體，最多見于血液腫 （一）兩性霉素B對葡萄牙念珠菌 耐藥，對季也蒙念珠菌

各種藥物的抗真菌譜氟康康康普沙拉夫卡泊MF 康唑康唑芬凈 近平光滑新型隱球粗球孢子巴西副球卡氏肺孢煙曲

念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感菌伊曲康伏立康兩性霉素白色念珠97%93%99%>95%S光滑念珠85%-90%S-50%>95%S-S近平滑念珠99%4%S-99%>95%S-熱帶念珠98%58%99%>95S念珠5%69%>95%S-S季也蒙念珠>95%?>95%?S葡萄牙念珠>95%??SS=敏感S-DD=增加劑量后敏感R=耐藥S-1=體外敏感性差但 （二）（10%上下，范圍 株酵母菌屬真菌的抗菌活菌菌株%白色念光滑念熱帶念近平滑念念珠其他念新型隱4其他酵母 （二）（10%上下，范圍2014年瑞金醫(yī)院監(jiān)測95株酵母菌對氟康唑的藥敏結菌SSDDR白念珠光滑念珠念珠熱帶念珠 臨床表現缺乏特異性，往往被基礎疾病所掩蓋，多數條致病性真 與細 同時存在，不易發(fā)現血培養(yǎng)陽性率低，口咽部、糞便、痰、尿等標本真菌陽性，。確診有賴于組織（皮膚、肺、肝、淋等）病理學檢查真菌陽性或部位體液（血、骨髓、分泌物、痰/纖支鏡毛刷及標本、腦脊液、胸腔積液、腹水、尿、糞便等）涂片、培養(yǎng)真菌陽曲霉特異性抗原（半乳甘露聚糖）檢測、肺部高分辨CT及）外真菌藥敏及耐藥檢測對了解耐藥現狀、指導治療十分 分級因素特征物學＋＋＋＋＋＋＋—＋＋—— 預防治療：氟康唑（100-200mg/d對念珠菌有效）康唑口服液（400mg/d對曲霉菌有效）經驗治療：由于深部真菌 診斷 ，病死率高達30%~90%而抗菌早期經治療可大降低病率。譜抗生素治療天無效，或體溫下降后又復升時，可考慮抗真80%，60-70%為白念，10-15%為熱帶念，白念對氟康唑0%以上敏感，熱帶念敏感；以后依據臨床 確診治療——氟康唑適用于敏感念珠菌及新型隱球菌——兩性霉素B及脂是唯一對毛霉菌有效藥物，并適用于嚴重念珠菌、新型隱球菌、煙曲霉菌及組織胞漿菌?！燎颠蜻m用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及組織。——伏立康唑首選曲霉菌病、嚴重念珠菌病（包括耐氟B）。——卡泊芬凈適用于難治及不能耐受其他藥物（兩性霉B 易感因（一）誘發(fā)因； 、尿毒癥等慢性消耗疾病，大面燒傷 易感因（二）五種住院患者易發(fā)生深部真長期不合理應用廣譜抗菌藥物，導致菌群失調、真菌活 移植特別是造血干細胞移植和肝移植，長期應用免。 念珠菌（假絲酵母菌）（一）致病真菌：念珠菌（假絲酵母菌）屬，以白色念4~）。（二）主要地區(qū)分布：全世界：為人類和環(huán)境中正常菌（三）主 途徑：內源性：由人傳人（四）易感因素：主要包括、、長期大量使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素和（或）免疫抑制劑、放療、化療、導管插入（近平滑念珠菌與靜脈導管 念珠菌（假絲酵母菌）（五）主要病變部位（臨床類型）：粘膜（口咽、食胃腸道、）、皮膚、血液、心、肺、腎、肝、脾、粘膜：口咽炎、食道炎、胃腸炎 炎等皮下：多發(fā)性炎性包塊、膿腫臟器：敗血癥和急性或慢性播散性念珠菌病、心內膜炎、心包炎、、（長期留置尿管者）、肝脾膿腫、膽囊、胰腺及腹膜炎、腦膜炎、腦膿腫、眼內炎、骨髓炎（好發(fā)脊椎）（六）免疫受損宿主機會：常見，如AIDS的粘膜念珠菌病，和中性粒細胞減少患者的深部念珠菌 念珠菌（假絲酵母菌）（七）首選藥物粘膜念珠菌?。褐泼咕?0-100萬單位3/d或氟康唑50-100mg2/d口服。深 念珠菌病氟康唑靜滴或口服，嚴重念珠菌?。〝⊙Y、腹膜炎、、肝脾膿腫等），一般連用1天或臨 嚴重念珠菌?。〝⊙Y或播散例：心內膜炎、腦膜炎、膿腫、眼內炎、骨髓炎、關節(jié)炎、肝脾膿腫等）或氟康唑耐藥者選用，兩性霉素B S500ml+地塞1.25-2.5mg避光靜滴6-8小時（從小劑量開始：1mg、2mg、5mg10mg、15mg、20mg、 40mg、50mg/d）+5%G.S250-500ml避光靜滴>2小時。療程總量2.0-3.0g。同時連用5-氟胞嘧啶100-150mg/kg.d分4次口服也可 注意心內膜炎療程延長、劑量偏大、效果不佳置換瓣膜，穩(wěn)定后氟康唑維持，隨訪1年；眼內炎至少需周（部切管 。 念珠菌（假絲酵母菌）（八）替代治療氟康唑耐藥者也可選用伊曲康唑200mg2/d靜滴×2d（負荷量），后200mg/d靜滴×12d，必要時口服液200mg2/d不能耐受其他藥物或治療失敗者或危及生命的嚴重念珠菌選用伏立康唑（威凡）：首劑6mg/kgq12h×1d靜滴或口服（負荷量），后3mg/kgq12h靜滴或口服維持（<40kg者，200mgq12h×1d，后100mgq12h）或卡泊芬凈（科賽斯）：第一天70mg，后50mg/d靜滴（如中度肝功異常減至35mg/d）?；蛑泼咕刂?mg/kg.d靜滴至臨床癥狀后至少7天。 念珠菌（假絲酵母菌）男，25歲，因不規(guī)則發(fā)熱伴頸椎骨破壞（上頸套）、多發(fā)性皮下包塊4月余于06年1月17日入院，外院抗癆治療檢查發(fā)現：①皮下包塊（膿腫）：左肩、左腰、右上肢、右處；②骨X片示骨質破壞：頸椎+左鎖骨+右髂骨→右鎖骨；③胸片示右中、下炎癥病灶；④血、骨髓、皮下膿腫分泌物培養(yǎng)出酵母菌屬；⑤血培養(yǎng)出表皮葡萄 念珠菌（假絲酵母菌）06年2月9日用兩性霉素B 10mg、20mg、30mg、40mg50mg/d靜滴+伊曲康唑200mg2d/×2天，后200mg/d×12靜滴，再200mg2/d口服治療見效，兩性霉素B脂 1.3g時，體溫正常，皮下包塊（膿腫） ，頸椎破壞好轉（去頸套），左鎖骨破壞明顯好轉。后出現低血鉀（已糾正），又發(fā)現血三系明顯減少，兩性霉素B 減，用升白能、惠爾血無效而停用。一周后出現反復（皮下包塊又出現），加服5-氟胞嘧啶1.5g4/d有效，最后給于口服伏立康唑200mgq8h×1，200mgq12h維 念珠菌（假絲酵母菌）點評：本例為慢性播散性酵母菌病，出現、皮下多發(fā)包塊（膿腫）、多發(fā)骨髓炎，、骨髓、膿腫分泌物培養(yǎng)出酵母菌屬而確診，酵母菌屬包含念珠菌、隱球菌，本例未鑒定，但以念珠菌多見。屬大扶康耐藥株，首選兩性霉素B脂1.0mg/kgd靜滴氟胞嘧啶mg/kgd分4次口服有效，兩性霉素B脂總量為2.0-3.0g。不能耐受上述藥物，選用伏立康唑有效 曲霉菌（一）致病真菌：曲霉菌屬：煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑（二）主要地區(qū)分布：廣泛存在：人類棲息場所，土壤，（三）主 途徑：孢子吸入（四）易感因素：最多見于免疫低下（血液腫瘤化療、造血干細胞及移植、8% 、中性粒細胞缺乏及應用廣譜抗生素、皮質激素）或肺部原有空洞、空腔（肺結核、肺囊腫、支氣管擴張）者生30%~40%，病死率60%~90% 曲霉菌（五）主要病變部位（臨床類型）：肺、鼻侵襲性肺或肺外曲霉病：發(fā)熱和肺中下散在片狀、結節(jié)狀或團塊狀陰影，并可有空洞，CT示光暈征、新月形氣影；也可血行曲霉球：咳綠色或深綠色顆粒痰、肺上葉空洞中出現曲霉球，球隨 。過敏性支氣管肺曲霉?。喊l(fā)熱、氣喘、咳大量粘液痰，伴鼻竇曲霉?。悍磸桶l(fā)作鼻竇炎，鼻竇腔陰影增深或有骨質破壞。 曲霉菌（六）抗真菌治療 侵襲性肺或肺外曲霉病首選伏立康唑：第一天6mg/kgq12h靜滴或口服（負荷量），后4mg/kgq12h靜滴或口服維持（體重<40kg，200mgq12h×1天，后100mgq12h維持），療程視臨床及微生物學反應而定。或兩性霉素B脂：1mg/kg·d避光靜滴>2小時，推薦總量選伊曲康唑：200mg2/d靜滴×2d，后200mg/d靜滴×12d，再酌情口服液200mg2/d維持2-4周。度異常減少至35mg/d）?；蛑泼咕刂?mg/kg·d靜滴。（所有方案如反應好2~3周后改口服伏立康唑維持 曲霉菌（六）抗真菌治療曲霉球：伊曲康唑口服液200mg2/d可能有益，如大量 過敏性支氣管肺曲霉?。浩べ|激素+伊曲康唑口服液 周或更長鼻竇曲霉?。杭に?外科清創(chuàng)+伊曲康唑口服液200mg2/d×12 （七）典型病例

曲霉菌男，76歲，幾年前因慢支、伴高熱、氣喘入院.用小劑量激素+泰能0.5靜滴q8h×6天，出現痰培養(yǎng)出煙曲霉10mg、15mg、20mg、25mg/d靜滴+伊曲康唑片200mg2/d口服治療無效，先后出現呼吸衰竭上呼吸機、急性腎功能衰竭…等多臟器衰竭。 ①60歲以上高齡、有基礎疾?。ㄈ?、慢支及慢阻肺…）伴 入院，用碳青霉烯類（泰能、美）3-5天必須降階梯換用廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑維持，特別是與激素合用時，否則易發(fā)生嚴重肺真菌（念珠菌、煙曲霉菌及毛霉菌），治療，病死率高。②選用兩性霉素B脂+伊曲康唑注射液或伏立康 （七）典型病例

曲霉菌男，55歲，因左鼻進行性鼻塞伴流膿鼻涕1年，反復低熱半年于入我院五官科，5轉 科63左鼻新生物骨，組織病理檢出真菌，64清創(chuàng)術組織病理示慢性炎癥及息肉。入院體溫339℃不退，用大扶康+磷霉素鈉3周無效。用兩性霉素B脂 、、、50mg/退。點評：引起鼻及鼻竇炎多見煙曲霉菌及毛霉菌，由于毛霉菌以鼻-腦型多見，本例局限鼻及鼻竇，故煙曲霉菌可能大，兩性霉脂 唑。 （一2—15μm氣溶膠顆粒吸入是最主要的進入 隱球菌病是全球泛發(fā)的侵襲性真引起人 的隱球菌主要為新型隱球主要包括3個變種，新生變種、格特變新生變種為最常見 部位是中樞神經系其次為肺部和皮酵母菌菌種分布(含隱念珠2.4%

其它酵母5.8%

白色念珠近平滑念珠菌新型隱球8.9%熱帶念珠14.5%

白色念珠菌34.4%

光滑念珠菌熱帶念珠菌新型隱球念珠菌其它酵母光滑念珠14.4%

近平滑念珠19.5%CHIFNET2010研究流行病學結2010CHIFNET總數S-白色念珠氟康近平滑念珠氟康熱帶氟康6光滑念珠氟康念珠氟康0新型隱球氟康3羅倫隱球氟康 12家中 中樞神經系統(tǒng)隱球 全球每年約有100萬HIV相關性隱腦腦脊液標本菌種分布CHIFNET2010研究流行病學結主要表現：發(fā)熱、漸進性頭痛、精神和神經癥（精神錯亂、易激動、定向 、行為改變、嗜睡等病情進展可出現腦神經麻痹（聽覺、視覺 ）和視隱球菌腦膜炎誤診率誤診為結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎居 腦脊液檢查蛋白量葡萄糖氯化L正常無化腦混濁膿以明顯減少或消可發(fā)現微混呈 明顯可找到抗酸桿病腦 數十或數百,以淋巴細無高 輕度增加降降增加，以淋巴細胞為HIV/AIDS患者肺隱球菌 為 男女之比約為2:1,發(fā) 為20~65T細胞介導的免疫缺陷患者血液系 其他基礎疾?。何纯刂频?/p>

肺隱球菌病臨床表現無特根據臨床表現可無癥慢性 尤其多見于AIDS患者，表現為高熱、顯著的氣促和低氧血非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表肺結節(jié)/腫塊－最常見()腫塊周邊有磨玻璃樣影－征,一般 刺及血管束集中征以多發(fā)結節(jié)為主要表現的病灶在疾病進程中有融合成團的趨其他發(fā)生率相實變：表現為雙側或單側肺段或肺葉空洞：厚壁空洞,洞壁光制宿 （粟粒小結節(jié)/網格結節(jié) IDSA隱球菌病治療指南(2010 治療方療誘導治AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日治療方療誘導治AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 首2A- 100mg/kg)a2B-AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或 AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5不能耐受氟胞嘧啶的患者4-6B-可選擇的誘導治AmBd+氟康B-氟康唑+氟胞B-氟康B-伊曲康C-鞏固治療：氟康唑(每日400 首8A-維持治療：氟康唑(每日200 首≥1年A-可選擇的維持治療伊曲康唑(每日400≥1年C-≥1年C-aHAART治療2~10bc隨著HAART的成功應用，抗真菌治療至少1年，CD4細胞 d植 植治療方療誘導治啶(每日100mg/kg)可選擇的誘導治脂AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日54-6B-4-6B-鞏固治療：氟康唑(每日400-維持治療：氟康唑(每日200-6個月-1B-ABLC，兩性霉素B 復合物；AmB，兩性霉素B；AmBd，兩性霉素B脫氧膽酸鹽a需要對免疫抑制治療進行序貫或逐步減b許 移植受者使用AmBd治療可獲成功，但是鈣調磷酸酶抑制劑造成腎功能受損的問題很重要，而且有效劑量不明確

非HIV3染、非移治療療誘導治4周B-AmBd(每日0.7~1.06周B-4周B-2B-鞏固治療：氟康唑(每日400-B-維持治療：氟康唑(每日2006-12B-a無神經系統(tǒng)并發(fā)癥、無明顯基礎疾病或免疫抑制、治療2 b誘導治療后使用氟康唑每日200mg預防復發(fā)，推薦鞏固e治療失敗風險低的患者。低風險定義為根據病史早期診斷、沒有未控制的基礎疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌聯合治f如使用了2周的誘導治療且腎功能正常，推薦使用較大劑量氟康唑(每日800mg)非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建患者分治療方療6-12月同CNS12B-非腦膜、非肺部隱球菌病隱球菌血同CNS12B-CNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有個部 、無免疫抑 的患6-12月B-CNS，中樞神經系統(tǒng)a應通過腰穿直接排除CNS疾病 S中隱球菌多糖抗原過多或隱球菌的生長使了蛛網膜顆粒積極、有效地控制顱壓可以顯著減少HIV 顱壓增高的處理糖皮質激素、利尿劑、甘露醇腦脊 對于各種頑固性高顱內壓有效，如通過連續(xù)的腰穿間斷CSF管 、腦室腹腔分流IDSA2010版隱球菌治療指南中的研究顯示，腰穿間斷CSF是目前最為有效、快速的降顱內壓的方其他并發(fā)癥處視、聽神經肝腎損害：及時便秘：通便鞘內用兩性霉素B副作腰腿痛、尿滯留：熱敷、鎮(zhèn)痛、地肌肉萎縮 安全性和耐受性好，肝腎毒性口服生物利用度高，可以片2010IDSA隱球菌病指南和2010國內隱球菌診治專家共識一致推薦：氟康唑作為治療隱球菌性腦膜炎鞏固和維持治療階段的首選藥物，可作為誘導方案三聯的 隱球菌病近年來在增高，主要發(fā)病部位隱球菌臨床表現不典型，誤診率較高，血隱球 的治療療程較長，一般至少需6-12（四）典型病

隱球菌例診易感因確診依抗真菌預隱球菌腦(肉芽腫型鴿偏頭痛半年，顱內占位，肉芽腫組織病理檢出隱球兩性霉素B脂1mg/kg·d射×5次)+5-氟胞嘧啶1.54/d口服+氟康唑0.22/d口服→伏立康唑200mg2/d口服→脂30mg/d…，總治(癥狀體征，腦脊液正常次，頭顱CT正聶多發(fā)性服強的松發(fā)熱39.5℃2兩性霉素B脂治療7天后體女，24炎并發(fā)隱球菌腦膜炎年30×106/L靜滴+氟康唑200mg2/d開始下)墨汁染色找到隱球 毛霉菌（一）流行概況(1)毛霉、根霉、犁頭霉菌等(4)多見免疫低下患者， 病、慢重肝、肝硬化失代償等及長期使用譜抗生素（特別碳青霉稀類）和細胞毒性藥物治療者。 毛霉菌（二）主要病變部位（臨床類型）：鼻-腦、肺、皮膚胃腸道、播散鼻粘膜，并迅速直接蔓延或管波及上腭、鼻竇、眼鼻中隔穿孔、骨壁點狀破壞，伴上腭黑色壞死或眼眶蜂窩織炎：眼眶腫脹、眼球突出、眼瞼下垂、三神經 喪面神經癱瘓?！X膜炎：腦梗塞或肉芽腫，偏頭痛、肢體癱瘓、 （二）主要病變部位（臨床類型）：鼻-腦、肺、皮膚胃腸道、播散 菌病：常見， 或繼 染，表現性梗死或支氣管，有發(fā)熱、胸痛、血性痰等，偶見空洞，進展迅速，多在一周內。皮膚菌病：罕見，多見于燒傷或鈍器患者的院內或患者。局部紅斑、中心壞死、壞疽性蜂胃腸道菌病：最罕見，主要見于胃腸道內在性異?；驀乐貭I養(yǎng)不良者，表現缺血性梗塞和潰瘍形成，常在播散性菌?。阂苑魏虲NS兩處為常見的播散部位，幾乎以告終。 （三）藥物治療首選兩性霉素B，迅速增至0.8~1.5mg/kgd或兩性霉素B脂1~1.5mg/kgd靜滴，癥狀好轉后改qod，總劑量輔助治療：(1)控制基礎疾病，特別酸、中性替代藥物：制霉菌素脂2~4mg/kgd靜滴有效。 （四）典型病例病例基礎易感因確診依治預06年，男1紅地塞10mg/d靜血痰+痰菌2兩性霉素B脂質30mg40mg、灶基本吸收，明顯05年，女83喘、II型糖甲強龍20mg/d靜滴+廣譜抗生素(美平、血痰+痰菌2次+酵母菌+胸片兩性霉素B脂質多臟器功能衰竭06年，男55慢重左氧氟沙星7天→舒普深3天→美平5血痰+痰未治出現血痰當天死06年，男52硬化失代地塞2.5mg隔日1次+舒普深7→倍能5血痰+呼吸+痰菌2次+胸未治出現血痰，呼吸，606年，女76肝硬化(代償倍能10痰未治 功能衰 霉菌（一）流行概況(4)多見AIDS 霉菌（二）主要病變部位（臨床類型）：肺、皮膚、肝、脾、肺部：最常見，類似、肺膿腫等，基本損害為膿腫。有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、伴與呼吸。胸片皮膚病變：多發(fā)性皮下結節(jié)、膿腫或深部膿腫播散性霉菌病：出現多系統(tǒng)損害，如肺，多發(fā)性皮下結節(jié)、膿腫，貧血、白細胞增高，肝、脾腫大，淺表淋腫大，骨和關節(jié)溶骨性損害等。從血、骨髓 霉菌（三）治療藥首選兩性霉素 0.5~1.0mg/kgd或兩性霉素B1.0mg/kgd靜滴×2周，后伊曲康唑400mg/d×10周，再200mg/d口服長期維次選伊曲康唑口服200mg3/d×3天，后200mg2/d×12周， 組織胞漿菌（一）流行概況(1)(4)多見AIDS 組織胞漿菌（二）主要病變部位（臨床類型）：肺、播散無癥狀型急 型慢 型急性播散型：高熱、寒戰(zhàn)、全身淋 腫大、肝脾腫大、黃疸、血三系減少、消瘦等，少數出現口咽、鼻頑固潰瘍或肉芽腫損害，肉芽腫肝炎、艾迪生病、消化道潰瘍、心內膜炎、腦膜炎等。血、骨髓和多種體液標本內 。 組織胞漿菌輕病癥中度：伊曲康唑口服液200mg/d×9月。若危及生200mg2/d靜滴×2天，后200mg/d×12天，再200mg口服維重癥(包括腦膜炎)：兩性霉素B0.5~1.0mg/kgd或兩性霉素B脂1.0mg/kgd靜滴×7天，后0.8mg/kgd靜滴qod，不 （一）流行概況

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