第四篇-第五章-消化性潰瘍課件

1、第四篇 第五章 消化性潰瘍第四篇 第五章 消化性潰瘍第四篇 第五章 消化性潰瘍第四篇 第五章 消化性潰瘍第四篇 第五章 消化性潰瘍第四篇 1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述情景對(duì)話(huà)一位顧客表情痛苦地走進(jìn)店里，喊：“藥師，我胃痛死了，給我來(lái)盒止痛藥吧?！彼帋熣f(shuō)：“胃痛不可以直接吃止痛藥的，你先和我說(shuō)說(shuō)，你是吃過(guò)飯后痛？還是肚子餓了痛啊？”

2、顧客說(shuō)：“一快到中午就開(kāi)始痛?！彼帋焼?wèn)：“那你早飯吃過(guò)嗎？”顧客說(shuō)：“我一般都不吃早飯的，上班都來(lái)不及，哪時(shí)間啊?！彼帋焼?wèn)：“那你有反酸、燒心的感覺(jué)嗎？夜里會(huì)痛嗎？”情景對(duì)話(huà)顧客說(shuō)：“有時(shí)候是有反酸、燒心的感覺(jué)，夜里常會(huì)痛的?！彼帋熢賳?wèn)：“吃飯后會(huì)好些嗎？”顧客說(shuō)：“以前飯吃過(guò)就感覺(jué)好多了，現(xiàn)在不行了，還是會(huì)痛！”藥師說(shuō)：“哦，你以前只是十二指腸潰瘍有炎癥，現(xiàn)在看來(lái)嚴(yán)重起來(lái)了。要趕緊治，還要改掉你三餐不規(guī)律、不吃早飯的壞習(xí)慣?！鳖櫩图敝鴨?wèn)：“那現(xiàn)在我該吃點(diǎn)什么藥呢？”顧客說(shuō)：“有時(shí)候是有反酸、燒心的感覺(jué)，夜里常會(huì)痛的?！彼帋熕帋熣f(shuō)：“你每天早晚空腹吃一粒奧美拉唑，飯前半小時(shí)吃一袋麗珠得樂(lè)、一片

3、甲硝唑，晚飯后兩小時(shí)再吃一袋麗珠得樂(lè)。甲硝唑如果飯前吃不舒服，你可以改在飯后半小時(shí)吃。這樣要連續(xù)服用一個(gè)月吧，應(yīng)該就可以了?！鳖櫩驼f(shuō)：“啊，要那么長(zhǎng)時(shí)間?。俊?藥師說(shuō)：“你每天早晚空腹吃一粒奧美拉唑，飯前半小時(shí)吃一袋麗珠藥師說(shuō)：“是的，你一定要堅(jiān)持吃啊，否則胃病還是會(huì)不斷嚴(yán)重下去的。另外，你還要注意飲食要規(guī)律，早飯都是要吃的，盡量不吃辣椒，不喝濃茶、咖啡等刺激性食物，空腹時(shí)不要喝牛奶。有空一定要去醫(yī)院做個(gè)仔細(xì)的檢查！”顧客仔細(xì)聽(tīng)，說(shuō)：“我努力堅(jiān)持吧，謝謝?！彼帋熣f(shuō)：“不客氣！”顧客拿著藥去收銀臺(tái)付款。 藥師說(shuō)：“是的，你一定要堅(jiān)持吃啊，否則胃病還是會(huì)不斷嚴(yán)重下去消化性潰瘍（peptic ulc

4、er）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類(lèi)型：胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層概 述消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指流行病學(xué)常見(jiàn)病，呈世界性分布，約10的人口患過(guò)此病. 據(jù)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率 我國(guó)南方北方，城市農(nóng)村.臨床上 DU：GU3：1 男性多見(jiàn).DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡平均晚十年. 秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn).流行病學(xué)常見(jiàn)病，呈世界性分布，約10的人口患過(guò)此病. 消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵

5、襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的形成：病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門(mén)螺桿菌（HP）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基保護(hù)因素?fù)p害因素一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說(shuō)：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫

6、鹽減少一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說(shuō)：H . pylori感染是消化性潰瘍的主要病因： 1）“漏屋頂”假說(shuō)： 胃酸 Hp感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2）六因素假說(shuō)： 胃酸 高胃泌素血癥 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門(mén)腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍 胃蛋白酶 HCO3- H . pylori感染是消化性潰瘍的主要病因：二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜 弱酸脂溶性藥物,能直接穿過(guò)胃粘膜屏障，導(dǎo)致H+反彌散,造成粘膜損傷.抑制COX-1導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用 COX-1 生理性前列腺素 環(huán)氧化酶（COX）花生四烯酸 COX-2 參與炎癥反應(yīng) 脂氧化酶 白

7、三烯 收縮血管二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變 胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，胃酸分泌過(guò)多： 鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)主要步驟： 組胺、乙酰膽堿和促胃液素刺激壁細(xì)胞上的各自受體； 壁細(xì)胞內(nèi)，在cAMP或鈣離子介導(dǎo)下生成氫離子； 存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶，又稱(chēng)質(zhì)子泵將H+從壁細(xì)胞逆濃度梯度泵入胃腔 胃酸分泌過(guò)多： 肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿組胺胃泌

8、素胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺H2受體壁細(xì)胞炎癥 胃竇炎 （Hp感染的Du） 肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿組胺胃泌素胃泌素受DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快

9、十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷GU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染注意！ 胃運(yùn)動(dòng)障礙本身不大可能是GU的原發(fā)病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對(duì)胃粘膜的損傷.五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加六、應(yīng)激與心理因素臨床觀察表明，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍;DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時(shí)，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭(zhēng)期間，本病發(fā)生率升高. 迷走神經(jīng)興奮：胃酸 交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御 蠕動(dòng)減慢，刺激G細(xì)胞分泌胃酸六、應(yīng)激與心理因素臨床觀察表明，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)七、其

10、他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門(mén)括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：型單純皰疹病毒七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱(chēng)多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱(chēng)復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱(chēng)巨大潰瘍病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物形態(tài)：潰

11、瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱(chēng)為穿透性潰瘍幽門(mén)狹窄幽門(mén)梗阻惡變（1%以下）演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周?chē)M織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU劍突下正中或偏左DU上腹正中或偏右一、慢性節(jié)律

12、性上腹痛疼痛原因：疼痛性質(zhì)：疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）疼痛的節(jié)律性：二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見(jiàn)并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門(mén)梗阻二、其它癥狀伴隨癥狀：三、體征緩解期：無(wú)明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)三、體征緩解期：無(wú)明顯體征四、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見(jiàn)老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn) GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)、療效差、易并發(fā)出血幽

13、門(mén)管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門(mén)梗阻及并發(fā)出血、穿孔四、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍：約15%35%，老年食管潰瘍：發(fā)生于食管下端，多單發(fā)，本病與反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可發(fā)生在柱狀上皮（Barrett上皮），也可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管空腸吻合術(shù)后。主要癥狀為胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困難較常見(jiàn)。食管潰瘍：發(fā)生于食管下端，多單發(fā)，本病與反流性食管炎和滑動(dòng)性應(yīng)激性潰瘍：主要表現(xiàn)為大出血。Curling潰瘍Cushing潰瘍機(jī)制：應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃分泌過(guò)多，從而導(dǎo)致黏膜的自身消化；嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒

14、茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，流經(jīng)胃黏膜的血發(fā)生分流，導(dǎo)致黏膜缺血、損傷。應(yīng)激性潰瘍：主要表現(xiàn)為大出血。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查 胃鏡不僅可對(duì)胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測(cè)。對(duì)消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍?cè)\斷的準(zhǔn)確性高于X線(xiàn)鋇餐檢查. 缺點(diǎn)：易漏診球后潰瘍等 內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線(xiàn)狀,邊緣光整，底部充滿(mǎn)灰黃色或白色滲出物,周?chē)衬た捎谐溲⑺[，有時(shí)見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。 內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期 （S）三個(gè)病期. 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查

15、十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線(xiàn)樣潰瘍十二指腸球部線(xiàn)樣潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍胃體潰瘍幽門(mén)管潰瘍幽門(mén)管潰瘍2.幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)2.幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè)：GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí)BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%3.胃液分析GU：胃酸分泌正常或

16、低于正常3.胃液分析血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃5.X線(xiàn)鋇餐檢查 直接征象：龕影； 間接征象： 局部壓痛、 十二指腸球部激惹、 球部畸形、 胃大彎側(cè)痙攣性切跡。禁忌癥：活動(dòng)性上消化道出血.5.X線(xiàn)鋇餐檢查 直接征象：龕影；禁忌癥：活動(dòng)性第四篇-第五章-消化性潰瘍課件第四篇-第五章-消化性潰瘍課件第四篇-第五章-消化性潰瘍課件第四篇-第五章-消化性潰瘍課件 （六）糞便隱血檢查 一般出血6ml，隱血試驗(yàn)呈

17、陽(yáng)性，提示潰瘍活動(dòng)，為病灶慢性滲血所致，經(jīng)積極治療后多在1-2周后轉(zhuǎn)陰。 糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)注意癌變。 （六）糞便隱血檢查診 斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線(xiàn)鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診診 斷病史與主要癥狀可作出初步診斷并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。DU出血多于GU，約有10-25的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。 出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)毛細(xì)血管滲血，出血量?。粍?dòng)脈出血急而多；輕者

18、表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。并發(fā)癥1. 上消化道出血一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000ml就可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快。在半小時(shí)內(nèi)超過(guò)1500ml時(shí)會(huì)發(fā)生休克。 一般對(duì)內(nèi)科保守治療有效，有時(shí)需行急診胃鏡檢查并作止血處理。必要時(shí)急診手術(shù)。一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞。胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔），為急性穿孔。約1-5

19、的GU和DU可發(fā)生。 主要表現(xiàn)： 突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步波及滿(mǎn)腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克狀態(tài)。 約10在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。2.穿孔潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍），為慢性穿孔，與鄰近器官相粘連.多發(fā)生在后壁，腹痛變得頑固而持續(xù). 最常穿透的器官是胰腺，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高.潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍），潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管，少見(jiàn)。GU穿入十二指腸或橫結(jié)腸，DU可穿破入膽總管。腹部X線(xiàn)透視發(fā)現(xiàn)右膈下新月?tīng)钣坞x氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。但無(wú)膈下游

20、離氣體并不能排除穿孔存在。潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管，少見(jiàn)。GU穿入十二指腸或橫結(jié)腸，3.幽門(mén)梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門(mén)管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿(mǎn)不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連幽門(mén)梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿(mǎn)不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡心、嘔吐。嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒，常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲，插胃管抽液量200ml，應(yīng)考慮本癥，進(jìn)一步作X線(xiàn)或胃鏡檢查。3.幽門(mén)梗阻4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上

21、無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者4.癌變 胃角潰瘍癌變胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線(xiàn)、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果鑒別診斷1.功能性消化不良：2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI

22、區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：3.胃癌：第四篇-第五章-消化性潰瘍課件良性惡性年齡中青年居多多見(jiàn)中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)：腹痛 上腹包塊 全身情況 制酸劑周期性無(wú)好可緩解進(jìn)行性可有差無(wú)效胃液分析正常/偏低缺乏鋇餐 龕影直徑 邊緣 位置 周?chē)衬?粘膜皺襞2.5cm不規(guī)整胃輪廓內(nèi)僵硬、結(jié)節(jié)狀有中斷、融合良、惡性潰瘍鑒別要點(diǎn)：八點(diǎn)良性惡性年齡中青年居多多見(jiàn)中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)：腹痛 良性 惡性?xún)?nèi)鏡 潰瘍形狀 底部 邊緣 苔 周?chē)衬?粘膜皺襞圓形或橢圓形平 光整白色或灰白色苔柔軟向潰瘍集中不規(guī)則凹凸不平

23、結(jié)節(jié)狀污濁苔僵硬、結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)糜爛、易出血OB試驗(yàn)暫時(shí)（）持續(xù)（）病理 癌細(xì)胞無(wú)有 良性 惡性?xún)?nèi)鏡 潰瘍形狀圓形或橢圓形不規(guī)胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：治 療 治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥治 療 治療目的：1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改2. 藥物治療70年代以前：抗

24、酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori2. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥(1) 根除H.Pylori治療 對(duì)于Hp相關(guān)性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)抗Hp. 注意事項(xiàng)： a.嚴(yán)格指征：Hp（）的PU b.檢查需陽(yáng)性 c.聯(lián)合療法2周 d.確定Hp根除與否，首選呼氣試驗(yàn)檢查. e.治療失敗再治者，最好根據(jù)藥敏選用抗生素。(1) 根除H.Pylori治療 對(duì)于Hp相關(guān)性潰瘍，不論(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑 0.4

25、 bid替硝唑 0.5bid克拉霉素0.250.5bid(1) 根除H.Pylori治療藥物：方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為12周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 Hp對(duì)甲硝唑耐藥率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。初次治療失敗者，四聯(lián)療法：三聯(lián)療法奧美拉唑（洛賽克）。根除Hp治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)儯?若癥狀未緩解，近期有出血，則繼

26、續(xù)用抑制胃酸分泌的藥治療2周。 根除治療后4周以上進(jìn)行復(fù)查，試驗(yàn)首選呼氣試驗(yàn)。 Hp對(duì)甲硝唑耐藥率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200（2）抑制胃酸分泌的常用藥物（2）抑制胃酸分泌的常用藥物抑制和中和胃酸的藥物一覽表主要作用藥 物作用機(jī)制副作用備 注抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼剎替丁nicatidine羅沙替丁Roxatidine與壁細(xì)胞膜上的H2受體結(jié)合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝腎損害，ALT CR，藥疹，藥熱粒細(xì)胞男性女乳，乏力，頭疼嗜睡，腹瀉DU首選4-6周，GU6-8周質(zhì)子泵阻斷劑奧美拉唑omeprazole（洛賽克Losec）蘭索拉唑Ransoprazole潘托拉唑Pantoprazole 拉貝拉唑rabeprazole 1.特異地抑制H+/K+ATP酶,阻斷壁細(xì)胞泌酸的最終環(huán)節(jié)2.殺滅H.pylori.DU4-6周GU6-8周-12周中和胃酸 制酸劑氫氧化鋁凝膠10-15ml tid dPC 10-15ml QN胃泌治等 中和胃酸，緩解疼痛促進(jìn)潰瘍愈合。鎂-腹瀉鈣鋁鉍-便秘6-8W抑制和中和胃酸的藥物一覽表主要H2受體拮抗劑與壁細(xì)胞膜上的H（3）保護(hù)胃黏膜治療藥 物 作用機(jī)制副作用備注膠體次枸椽酸鉍迪樂(lè)、德諾De-nolCBS得樂(lè)果膠鉍1.與潰瘍面蛋白質(zhì)結(jié)合形成