腎功能的檢查培訓(xùn)課件

1、腎功能的檢查腎功能的檢查 腎臟的生理單位和生理功能 腎小球濾過功能的檢查 腎小管重吸收和排泌功能的檢查 腎性酸堿平衡失調(diào)的檢查 腎功能試驗的選擇與評價2腎功能的檢查 腎臟的生理單位和生理功能2腎功能的檢查腎 臟 的 生 理 單 位 腎小球：毛細血管叢，腎小球囊腎單位 腎小管： 近曲、遠曲小管，髓袢 人每側(cè)腎臟約有100萬個腎單位，每個腎單位由腎小球和腎小管組成。 集合管不包括在腎單位內(nèi)。3腎功能的檢查腎 臟 的 生 理 單 位 4腎功能的檢查4腎功能的檢查5腎功能的檢查5腎功能的檢查腎臟的生理功能生成尿液，清除體內(nèi)廢物調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能6腎功能的檢查腎臟的生理功能生成尿液，清

2、除體內(nèi)廢物6腎功能的檢查（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1. 腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2. 腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3. 腎小管分泌和排泄作用：H等7腎功能的檢查（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物7腎功能的檢查（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡1. Na 、Cl 、水的重吸收：腎小管2. Ca2 、P的重吸收：腎小管3. K的重吸收：近曲吸收（原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收）、遠曲排泌8腎功能的檢查（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡8腎功能的檢查（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. HCO3的主動重吸收：近曲小管（ 90 ） 2. H的排泌：遠曲小管、髓袢 3. NH4 的排泌：髓袢9腎功能的檢查

3、（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. HCO3的主動重吸收10腎功能的檢查10腎功能的檢查（四）內(nèi)分泌功能1. 1，25二羥骨化醇（活性VitD3） 體內(nèi)只有腎皮質(zhì)細胞的微粒體上含1羥化酶，它能使維生素D衍化的25羥骨化醇轉(zhuǎn)化為l、25二羥骨化醇，成為維生素D的真正活性形式，以促進鈣磷代謝。2. 促紅細胞生成素 90來自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。促進骨髓造血。3. 腎素 體內(nèi)90腎素來源于腎臟，是將血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素。11腎功能的檢查（四）內(nèi)分泌功能1. 1，25二羥骨化醇（活性VitD34.前列腺素 皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有A2、E2幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促

4、鈉的排泄、對抗ADH、促進水排泄的作用。5.激肽釋放酶一激肽系統(tǒng) 腎臟的激肽釋放酶90來自皮質(zhì)，作用于激肽原，而生成激肽，其中的腎臟緩激肽具有對抗血管緊張素、擴張小動脈、增加腎血流量、促進水鈉排泄及降低血壓的作用。 另外，滅活激素（例如：胰島素）。12腎功能的檢查4.前列腺素12腎功能的檢查腎功能檢查的目的明確有無腎功能損傷腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）借以制定治療方案觀察其動態(tài)變化，判斷預(yù)后13腎功能的檢查腎功能檢查的目的明確有無腎功能損傷13腎功能的檢查腎小球濾過功能試驗14腎功能的檢查腎小球濾過功能試驗14腎功能的檢查血清尿素氮、肌酐，內(nèi)生肌酐清除率，GFR，2

5、-微球蛋白15腎功能的檢查血清尿素氮、肌酐，15腎功能的檢查血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）測定 90 經(jīng)腎小球濾過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收少量由皮膚和腸道排出尿素（BU）為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物 （ 1g： 0.3g），肝合成；分子量60道爾頓，不與蛋白結(jié)合。（一）原 理16腎功能的檢查血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）（二）方法 取靜脈血檢測。（三）參考值 成人：3.27.1mmol/L；兒童：1.86.5mmol/L（四）臨床意義 1. 腎性增高 (1)慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈硬化，結(jié)核和腫瘤的晚期等； (2)不敏感，

6、有效腎單位6070損傷； (3)與血肌酐同時應(yīng)用，可判斷為腎性與腎前性功能衰竭(腎前性:BUN，Scr輕度升高)。17腎功能的檢查（二）方法17腎功能的檢查2.腎前性增高（1）長期大量蛋白質(zhì)飲食；（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血、大面積燒傷、膿毒血癥、急性傳染病等；（3）腎血流量降低：脫水、休克、心衰、水腫等；3.腎后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等；4.BUN減少 營養(yǎng)不良、低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病等 腎小管重吸收功能 腎上腺皮質(zhì)功能減退18腎功能的檢查2.腎前性增高18腎功能的檢查血清肌酐（secrum creatinine, Scr ）測定（一）原理 內(nèi)源性

7、外源性Scr113D20g肌肉每天產(chǎn)生肌酐1mg，占大部分高蛋白飲食大部分經(jīng)腎小球濾過排出有較少分泌，腎小管不重吸收19腎功能的檢查血清肌酐（secrum creatinine, Scr ）（二）方法 無Cr飲食23天，取靜脈血檢查。（三）參考值 全血肌酐：88177mol/L； 血清肌酐：男性53-106 mol/L 女性44-97 mol/L（四）臨床意義 1. Scr減少見于： 嚴(yán)重肝病。20腎功能的檢查（二）方法20腎功能的檢查 2. Scr升高見于： （1） 同尿素，各種腎臟疾病腎小球功能損傷（2） 慢性腎功能不全的分期 代償期 133177 mol/L 失代償期 178445 mo

8、l/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒癥期 707 mol/L （3） 較尿素氮更為準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能21腎功能的檢查 2. Scr升高見于： 21腎功能的檢查（4）腎功惡化與緩解追蹤（5）監(jiān)測藥物對腎損害與調(diào)整劑量 （6）提供透析與移植依據(jù)22腎功能的檢查（4）腎功惡化與緩解追蹤22腎功能的檢查內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr）（一）原理 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎臟在單位時間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。 腎小球濾過率（GFR）：指單位時間內(nèi)，腎小球濾過的血漿液體量。 嚴(yán)格控制飲食23天并避免劇烈運動的情況下，Ccr

9、相當(dāng)于GFR 。23腎功能的檢查內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinin（二）方法 為排除體內(nèi)、外因素的影響，試驗前應(yīng)禁食肉類3天并避免劇烈運動。在第4天早晨8時將尿排干凈，然后收集8時起到第5天早晨8時、共24小時的尿液，并加入甲苯45ml防腐。在第4天任何時間內(nèi)取血3ml（抗凝），與24小時尿液同時送檢。測定血漿及尿中肌酐濃度，并結(jié)合尿量，計算內(nèi)生肌酐清除率。 24腎功能的檢查（二）方法24腎功能的檢查Ccr計算公式如下: Ccr(ml/min)=尿肌酐濃度(mg/dl或umol/L) 24小時尿量(ml) 1.73(m2) 血肌酐濃度(mg/dl或umol/L) 2460

10、(min) S(m2) 其中1.73為70kg標(biāo)準(zhǔn)體重成人的體表面積；S為受試者體表面積，可根據(jù)如下公式計算:S=身高(cm)x0.0061+體重(kg)x0.0128-0.1529（三）參考值 成人：80120 ml/min/1.73m2 ； 兒童：4065 ml/min/1.73m2 。 XX25腎功能的檢查Ccr計算公式如下: XX25腎功能的檢查（四）臨床意義1. 較早判斷腎小球的損害： 80正常值 時，肌酐、尿素仍正常；2. 判斷腎小球損害的程度： 90 ml/min 正常 6089 ml/min 輕度損害 3059 ml/min 中度損害 1529 ml/min 重度損害 15 m

11、l/min 終末期 26腎功能的檢查（四）臨床意義26腎功能的檢查 3. 指導(dǎo)治療 10 ml/min 袢利尿劑無效，應(yīng)行人工透析 4. 觀察腎移植成功與否： 成功者Ccr逐漸回升；反之則不回升或下降。 5. 藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標(biāo)： 許多藥物如抗腫瘤藥、免疫抑制劑，在大劑量或長期使用中易產(chǎn)生腎損害，進而引起血藥濃度增高，損害肝臟等器官，故在用藥過程中通過觀察Ccr了解有無腎損害，并在Ccr下降時調(diào)整藥量。 6. 生理性下降 健康人隨著年齡增長而腎實質(zhì)體積縮小，腎血流量也減少，故Ccr值隨年齡增長而有所下降。 一般40歲以后，每十年Ccr下降約78 ml/min 。27腎功能的檢查

12、27腎功能的檢查血尿酸 （uric acid，UA）測定內(nèi)源性外源性UA75%經(jīng)腎小球濾過排出；98%腎小管重吸收；其它經(jīng)肝膽排出；體內(nèi)核酸分解外源性：動物肝、腎、胰和貝類（一）原理（二）方法 取靜脈血檢測。28腎功能的檢查血尿酸 （uric acid，UA）測定內(nèi)源性外（三）參考值（磷鎢酸鹽法） 男性 268488 mol/L，女性178387mol/L（四）臨床意義 1. 血尿酸濃度升高 （1）腎性增高：腎小球濾過功能損傷，見 于腎炎、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水等。 （2）尿酸生成異常增多。 如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。 （3）妊高征。29腎功能的檢查（三）參考值29腎功能的檢查2. 血尿

13、酸濃度降低 （1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷（范科 尼綜合征）； （2）肝功能嚴(yán)重損傷； （3）其他：如長期禁食和糖尿病，常造成血中 酮體升高并由尿液中排出，競爭性地抑制腎 小管對血液中尿酸的排泄。30腎功能的檢查30腎功能的檢查2 微球蛋白（2-MG） 2-MG是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為1.18萬D，廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。 正常情況下，可自由通過腎小球，99.9在近端腎小管吸收。31腎功能的檢查2 微球蛋白（2-MG） 2-MG是由淋巴細胞、血 參考值 正常人血中2-M為0.82.4mg/L，平均約 1.5mg/L。 臨床意義

14、 1.腎小球病變：當(dāng)腎小球濾過率降低時，血中 2- MG濃度升高，且與年齡、性別、肌肉組織的多少無關(guān)，因此血2微球蛋白的可作為腎小球濾過率功能減退的指標(biāo)之一； 2.近端腎小管受損：尿中2- MG升高； 3.有炎癥或腫瘤時，血、尿2-MG亦可明顯升高。32腎功能的檢查 參考值32腎功能的檢查腎小管功能試驗33腎功能的檢查腎小管功能試驗33腎功能的檢查（一）原理 腎臟濃縮稀釋遠曲小管、集合管濃縮比重 大于1.020 ；（二）方法（莫氏試驗） 試驗日正常進食，每餐含水量不宜超過500600ml，此外不再飲任何液體。晨8時排尿棄去，于10時、12時，14時、16時、18時、20時，共留尿6次為晝尿；自

15、20時以后到次晨8時，全部尿液為夜尿。分別測定7個尿液標(biāo)本的尿量和比重。（三）參考值 24h 尿總量10002000ml, 夜尿量750ml； 晝尿量：夜尿量為34：1； 尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。 尿濃縮稀釋試驗（晝夜尿比重試驗）34腎功能的檢查（一）原理尿濃縮稀釋試驗（晝夜尿比重試驗）34腎功能的檢查（四）臨床意義1.腎源性疾?。?）腎小球疾病急性腎小球腎炎：尿少， 尿比重增高。慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。（2）腎小管疾病 慢性腎盂腎炎： 病變以間質(zhì)炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。2.其它：凡損傷腎小管功能的疾病

16、（例如高血壓病），均可出現(xiàn)尿量和尿比重的變化。35腎功能的檢查（四）臨床意義35腎功能的檢查尿滲量（UOsm）測定又稱：尿滲透壓 Uosm系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)微粒總數(shù)而言，可反映溶質(zhì)和水的相對排泄速度。 尿滲量是尿液濃縮程度的觀察指標(biāo)，常與血漿滲量共同使用。籍以評價腎臟濃縮與稀釋功能，反映腎小管的重吸收能力。 尿比重易受溶質(zhì)性質(zhì)及其分子量大小的影響，如蛋白、糖類存在均可使尿比重增加； 尿滲量則僅與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān)，故較尿比重能更準(zhǔn)確地反映腎小管的功能狀況。 36腎功能的檢查尿滲量（UOsm）測定又稱：尿滲透壓 Uosm系指尿內(nèi)腎功能的檢查培訓(xùn)課件臨床意義 1在禁止飲水12小時后，

17、尿滲量應(yīng)該大于800mOsmkgH20，尿滲量血漿滲量比值應(yīng)該大于3：1。 腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時其比值可能降低到1：1，或更低。 2慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質(zhì)性病變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量可以降低。 38腎功能的檢查臨床意義38腎功能的檢查 酚紅排泌試驗（PSP）（一）原理 酚紅（PSP）是一種無毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的判斷指標(biāo)。39腎功能的檢查 酚紅排泌試驗（PSP）39腎功能的檢查酚紅（PSP）20%為肝膽排出80由腎排出94由近端腎小管上皮細胞排泌游離酚紅從腎小球濾過靜脈注射大

18、部分與白蛋白結(jié)合；部分游離40腎功能的檢查20%為肝膽排出80由腎排出94由近端腎小管上皮細胞排泌（二）方法 靜脈注射PSP，檢測15、30、60 和120min尿中PSP的量。更重要是15min排泌量（25），敏感性高；隨著年齡增大而降低；（三）參考值 正常人15分鐘排泌量為25%51%（平均35%）； 120分鐘排泌總量為55%84%（平均70%）。 兒童的排泌量較成人高，老年人則偏低。（四）臨床意義 41腎功能的檢查（二）方法41腎功能的檢查1. 腎臟疾病 （1）急性腎炎：多正常； （2）慢性腎臟?。–KD）: 慢性腎小球腎炎、 腎動脈硬化等。多降低；提示腎功能損害50。2. 腎外因素

19、（1）腎血流量降低：心力衰竭、脫水等導(dǎo)致。 （2）藥物競爭性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。3. PSP 排泌增高 （1）阻塞性肝膽疾病 （2）嚴(yán)重低蛋白血（3）甲狀腺功能亢進42腎功能的檢查1. 腎臟疾病42腎功能的檢查血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測定（一）原理 機體酸堿平衡調(diào)節(jié)的機制主要包括血液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎臟排泄和重吸收以及細胞內(nèi)外離子交換等。 CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的含量，間接反映血中NaHCO3 的濃度。 HCO3-/H2CO3的比值：20：1。（二）方法 取靜脈血，密封送檢。（三）參考值 2231 mmol/L（5070vol%） 43腎功能的檢查血漿CO2

20、結(jié)合力（CO2CP）測定（一）原理43腎功能的（四）臨床意義 1.CO2CP降低：（1）代謝性酸中毒。 腎功能不全； 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺引起HCO3-直接丟失； 乳酸、酮癥、水楊酸等酸中毒時使HCO3-緩沖丟失等。 其與酸中毒的嚴(yán)重程度成正比。 輕度酸中毒 2218 mmol/L 中度酸中毒 1813.47 mmol/L 重度酸中毒 4.4913.47 mmol/L 極重度酸中毒 4.49 mmol/L44腎功能的檢查（四）臨床意義44腎功能的檢查 （2）呼吸性堿中毒： 各種原因引起的肺通氣過度。 2. CO2CP增高： （1）呼吸性酸中毒： 呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻 塞、 胸廓和肺部病

21、變等引起的肺泡通氣 減弱。 （2）代謝性堿中毒： 各種原因?qū)е聞×覈I吐引起的H+丟失過多； HCO3過量負荷； 缺鉀（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）。45腎功能的檢查 （2）呼吸性堿中毒：45腎功能的檢查腎血流量測定腎血流量（RBF）測定 單位時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量。方法 目前多才用對氨馬尿酸鹽（PAH）進行測定。其對人體無害，20由腎小球濾過，80由腎小管分泌，不再被腎小管重吸收。 供應(yīng)腎的血液量應(yīng)包括供應(yīng)腎的泌尿部分和非泌尿部分（如腎被膜、腎盂等），而上述測得的腎血漿流量僅代表供應(yīng)泌尿部分的數(shù)值，因此應(yīng)稱為腎有效血漿流量和腎有效血流量。46腎功能的檢查腎血流量測定腎血流量（RBF）測定46腎功能的檢查約占心輸出量的2025；腎內(nèi)各部分的血流量是不均勻的，供給皮質(zhì)的血流量最多，占腎總血流量的90以上；腎皮質(zhì)的血流較快,髓質(zhì)的血流緩慢。 47腎功能的檢查約占心輸出量的2025；47腎功能的檢查參考值RPF:600800 ml/min RBF:12001400 ml/min臨床意義1.降低：（1）慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎晚期時，由于腎血管受損， 腎血流量可減低。（2）高血壓癥的早期，由于血管痙攣、腎動脈硬化，有效血 管減少，均可引起腎血流減少。（3）休克、心力衰竭時，RPF可一過性明顯減低。 （4）腎動脈粥樣硬化2.正?；蛟龈撸?（1