肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征培訓(xùn)課件

1、定義1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)“。 定義1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的典型X線片肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的典型X線片發(fā)病機制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于青少年，是肘部嚴重的創(chuàng)傷。常常是由于施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍是常見原因。發(fā)病機制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于青少年，是肘部嚴重的創(chuàng)傷。診斷診斷：肘關(guān)

2、節(jié)脫位；橈骨頭骨折；尺骨冠狀突骨折。常常伴有外側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。高能量的外傷病史；查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)；肘部畸形；X線片；CT可以從三維結(jié)構(gòu)了解骨折的全貌；MRI可以對韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的損傷作出判斷。診斷診斷：肘關(guān)節(jié)脫位；橈骨頭骨折；尺骨冠狀突骨折。常常伴有外生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突、肱肌和前方關(guān)節(jié)囊 ；后：鷹嘴、肱三頭肌和后方關(guān)節(jié)囊 ；內(nèi)：冠狀突、內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭、肱骨頭和外側(cè)副韌帶 ；生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”生物力學(xué)尺骨冠狀突： 位于肘關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭： 位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，防止肘關(guān)

3、節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。生物力學(xué)尺骨冠狀突：生物力學(xué)患者受傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差?；颊哳A(yù)后則越差。生物力學(xué)患者受傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性分類冠狀突（coronoid process）Regan和Morrey分類法（依據(jù)骨折塊大?。┓诸惞跔钔唬╟oronoid process）型骨折是單純的冠突尖端撕脫型骨折是累及冠突少于50%型骨折累及冠突50%以上。型和某些型骨折使肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，尤其伴有橈骨頭骨折時。分類型骨折是單純的冠突尖端撕脫分類分類橈骨頭Mason分類 型：骨塊（邊緣）無移位的骨折； 型：骨塊有移位的骨折，2mm； 型：粉碎性骨折； 型

4、：骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位。因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，所有的橈骨頭骨折均為第型。分類橈骨頭Mason分類治療原則目前認為尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第一位因素，防止肘關(guān)節(jié)后脫位；橈骨頭是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第二位因素，防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位。重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點的結(jié)構(gòu)連續(xù)性，對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定亦有重要作用。 在重建了骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及早（3周內(nèi)）進行康復(fù)鍛煉，才能使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的日常生活活動范圍：屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100 治療原則目前認為尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第一位因素，防止肘保守治療肘關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位；橈骨頭和冠狀突骨折塊較小或無移位不影響前臂旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)獲得較好的

5、穩(wěn)定性；保守治療因沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位；且制動時間過長，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動度；目前學(xué)者們多主張采取積極的手術(shù)治療。保守治療肘關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位；手術(shù)治療在1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念以前，臨床對其認識不深，治療效果多不滿意。2002年Ring和Pugh等總結(jié)了以前治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因：1）保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位；2）制動時間過長，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動度；3）手術(shù)治療中切除了橈骨頭，破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 恐怖三

6、聯(lián)征治療中橈骨頭切除是絕對禁忌癥。手術(shù)治療在1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)入路的選擇：肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路 :最為常用。該入路可處理冠狀突骨折、橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷。肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路 :該入路可處理冠狀突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和尺神經(jīng)損傷。肘后入路 :該入路對同時伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一個切口完成多個固定。手術(shù)入路的選擇：肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路 :最為常用。該入路可處理冠狀手術(shù)治療2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范。2005年McKee等9詳細介紹了手術(shù)技巧。 方法是采用肘外側(cè)入路，由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：冠突骨折前關(guān)節(jié)囊橈骨頭骨折外側(cè)副韌帶

7、伸肌總腱起點。 冠突骨折復(fù)位后采用空心螺釘固定，骨片太小者采用“拉索”縫合固定； 橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘、Herbert釘固定，伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定，只有橈骨頭嚴重粉碎無法固定時，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌單純切除橈骨頭。 經(jīng)外側(cè)入路修復(fù)之后，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20130時有無后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時更容易查出。如果此時發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。 手術(shù)治療2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范術(shù)后康復(fù)肘關(guān)節(jié)在最穩(wěn)定的位置用夾板或后側(cè)石膏托固定，通常是屈曲9

8、0，前臂旋前，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護修復(fù)的內(nèi)外側(cè)軟組織。術(shù)中比較穩(wěn)定的病人，術(shù)后第一天即可開始活動，允許患者主動或是主動輔助功能鍛煉，以利于肌群的恢復(fù)（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲90充分旋轉(zhuǎn)前臂。鼓勵無限制的鍛煉肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3周取下外固定物，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的諸多鍛煉。6周內(nèi)避免伸肘超過150 。術(shù)后口服消炎痛，預(yù)防異位骨化。術(shù)后康復(fù)肘關(guān)節(jié)在最穩(wěn)定的位置用夾板或后側(cè)石膏托固定，通常是屈總 結(jié)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是高能量、軸向、壓縮剪切暴力導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)的骨折脫位,是肘部的嚴重損傷。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大多需要手術(shù)治療,包括骨折的內(nèi)固定和韌帶軟組織的修復(fù),以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定?？?結(jié)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是高能量、軸向、壓縮剪切暴力導(dǎo)致的總 結(jié)尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后脫位。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第二位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)的脫位。應(yīng)盡力復(fù)位、固定橈骨頭骨折,碎裂嚴重者則予假體置換。單獨切除橈骨頭將