肝素及抗凝技術(shù)優(yōu)質(zhì)案例課件

1、肝素及抗凝技術(shù)肝素及抗凝技術(shù)（優(yōu)選）肝素及抗凝技術(shù)（優(yōu)選）肝素及抗凝技術(shù)血液組成紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 免疫球蛋白 白蛋白 血液 血液組成紅細(xì)胞 血小板 免疫球蛋白 血液 血液成分比例血 漿 55紅細(xì)胞 白細(xì)胞和血小板 有形成份 45% 血液成分比例血 漿 55紅細(xì)胞 白細(xì)胞和血小板 有抗凝系統(tǒng)抗凝血酶：每一分子抗凝血酶，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶失活。血漿中的抗凝物質(zhì)肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升抗凝系統(tǒng)抗凝血酶：每一分子抗凝血酶，可以與一分子凝血酶結(jié)凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)體內(nèi)止血和血栓形成三要素血小板 血管內(nèi)皮細(xì)胞 凝血系統(tǒng) 體內(nèi)止血和血栓形成三要素血小板 血管

2、內(nèi)皮細(xì)胞 凝血血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)。減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性保證血液透析治療的有效進(jìn)行 血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。提高生物相容性由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時(shí)可再給予原劑量的1/2。提高生物相容性保證血液透析治療的有效進(jìn)行肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)方法：毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單

3、劑量5000u可有效維持4小時(shí)透析而不產(chǎn)生凝血，被廣泛應(yīng)用。肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.低分子肝素（LMWH)(iow molecular weight heparin)min，每20分鐘增加1ng/kg.魚精蛋白的作用及使用以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.使預(yù)沖液充滿灌流器后，再把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.UH的最大優(yōu)點(diǎn)是相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)多，半衰期短，約為0.（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。炎癥引起凝血活性氧內(nèi)毒素肝臟合成FbgATPCIL-6TFTNF-I

4、L-1血栓形成血液高凝PGI2 TFPI TM tPA vWF TF PAI-1中性粒細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞損傷單核細(xì)胞活化由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時(shí)可再給予原劑量的凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源凝血途徑血小板Ca+cAMPPDGF5-HT G蛋白耦聯(lián)IL TNF ET PG 凝血酶凝血酶受體中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞血小板積聚釋放反應(yīng)PKCMAPKNFB炎癥反應(yīng)平滑肌、系膜細(xì)胞凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源血小板PDGFG蛋白IL 凝血酶凝 有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相容性。 有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、（血小板計(jì)數(shù)）、BT

5、（出血時(shí)間）、CT（凝血時(shí)間）等項(xiàng)目。1、血小板功能試驗(yàn)（1）：低于50，000/mm3時(shí)，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗(yàn)：正常情況下，體溫為37時(shí)血塊收縮時(shí)間為2-4h。當(dāng)血小板功能異常時(shí)此時(shí)間延長。 凝血功能檢查 （一）常規(guī)檢查Hb、WBC、（血小板計(jì)數(shù)）、BT（出血2、凝血機(jī)制的試驗(yàn)：（1）凝血酶原時(shí)間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對照，較正常者高出30即為異常。（2）活動(dòng)凝血時(shí)間（Activated coagulation time,ACT）：正常值為90

6、-120s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。（3）活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值35-45s，常以之估計(jì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%時(shí)，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時(shí)或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時(shí)，此時(shí)間即可延長。凝血功能檢查 2、凝血機(jī)制的試驗(yàn)：凝血功能檢查 抗凝劑、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad heparin)低分子肝素（LMWH

7、)(iow molecular weight heparin)2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時(shí),輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長至基礎(chǔ)值115 % -124%;無鈣透析時(shí)同時(shí)從外周靜脈補(bǔ)充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴(kuò)血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。抗凝劑、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad肝素是一種粘多糖，存在

8、于哺乳動(dòng)物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分子量為600025000，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，46小時(shí)內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。國內(nèi)針劑每支12500IU（100mg肝素） 肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動(dòng)物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5 15分鐘后檢測，使各項(xiàng)指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時(shí)，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（

9、公司研發(fā)部）靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，46小時(shí)內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。普通肝素（UH）（unfractionatad heparin)實(shí)際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，5069kg，大于或等于70kg者分別給予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。當(dāng)使用肝素治療時(shí)或血漿纖維蛋白原濃度低于0.肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.2）依次用5%葡萄糖500 mL（選用）、含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL自下而上預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為100

10、mL /min。魚精蛋白過量會(huì)削弱血凝塊結(jié)構(gòu)，降低血小板功能。魚精蛋白的作用及使用提高生物相容性保證血液透析治療的有效進(jìn)行肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5 15分鐘后檢測，使各項(xiàng)指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時(shí)，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。將灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。2）依次用5%葡萄糖500 mL（選用）、含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL自下而上預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為100 mL /min。魚精蛋白的作用及使用尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所

11、以我們強(qiáng)調(diào)肝素用量個(gè)體化。預(yù)沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。2）依次用5%葡萄糖500 mL（選用）、含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL自下而上預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為100 mL /min。肝素的耐藥性問題臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平時(shí)，稱肝素耐藥。 肝素的耐藥性問題臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平時(shí)，稱肝素耐藥。特別易見于曾用過肝素的病人 Gregory發(fā)現(xiàn)有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分鐘后，有47%病人的ACT值達(dá)不到400s而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均處于正常范圍，因此不

12、易被發(fā)現(xiàn)，如仍給常規(guī)量肝素而不監(jiān)測ACT，則可能使手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、A 肝素誘發(fā)血小板減少問題肝素誘發(fā)血小板減少常會(huì)發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1 2天后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)少于80109/L，重者7 14天少于50109/L。Belton認(rèn)為這主要與免疫有關(guān)。首先肝素使機(jī)體致敏，當(dāng)再次使用肝素可激發(fā)免疫機(jī)制而產(chǎn)生抗體；此外肝素可作為半抗原，與血小板膜結(jié)合形成全抗原。 普通肝素（UH）的優(yōu)缺點(diǎn) UH的最大優(yōu)點(diǎn)是相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查能監(jiān)測其作用，價(jià)錢便宜。 不利之處：個(gè)體之間差異很大，無法預(yù)測，

13、容易引發(fā)出血。普通肝素（UH）的優(yōu)缺點(diǎn) UH的最大優(yōu)點(diǎn)是相關(guān)臨床 HP時(shí)常規(guī)肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附劑表面較透析膜粗糙，而且比表面積（800-1000/g)比一般透析膜（0.8-1.5)大,故與血液接觸面也顯著增加,因此HP時(shí)的肝素量也應(yīng)該比普通透析要大,首次劑量為1.0-2.0mg/kg體重，然后8-10mg/半小時(shí)，在灌流結(jié)束前30分鐘停用。摘自血液凈化學(xué)第355頁/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法 HP時(shí)常規(guī)肝素使用方法HA說明書一、灌流前的準(zhǔn)備：1、預(yù)沖液準(zhǔn)備:5%葡萄糖500mL（選用），含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL，

14、含肝素100mg的生理鹽水500mL，不含肝素的生理鹽水500mL。2、預(yù)沖：（透析、濾過聯(lián)合灌流進(jìn)行治療時(shí)，要將濾器和灌流器分別單獨(dú)預(yù)沖）1）旋開灌流器兩端的端帽排出灌流器內(nèi)的保存液，使血液回路的動(dòng)脈管充滿預(yù)沖液后，連接灌流器的動(dòng)脈端。使預(yù)沖液充滿灌流器后，再把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。將灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。2）依次用5%葡萄糖500 mL（選用）、含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL自下而上預(yù)沖灌流器和管路，泵流速為100 mL /min。預(yù)沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。3）（透析、濾過聯(lián)合灌流進(jìn)行治療時(shí)要用延長管

15、將濾器串聯(lián)于灌流器后）用含肝素100 mg的生理鹽水500mL以不超過50 mL/min的流速緩慢預(yù)沖，排盡管路、灌流器（如透析、濾過聯(lián)合灌流應(yīng)包含所串聯(lián)的濾器）中的空氣，使灌流器達(dá)到充分肝素化。（也可以用含肝素100mg的生理鹽水500mL充滿灌流器和管路后,停泵，保留灌注20分鐘。）4）最后使用一瓶無肝素的生理鹽水500 mL沖入管路、灌流器（如透析、濾過聯(lián)合灌流應(yīng)包含所串聯(lián)濾器）中，排出其中含肝素的生理鹽水，即可將灌流器動(dòng)脈端朝下靜脈端向上垂直固定于支架上準(zhǔn)備引血上機(jī)。注意使動(dòng)、靜脈壺內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些捕氣的余地。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)

16、沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。HA說明書注意 由于肝素的抗凝作用取決于機(jī)體對肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個(gè)體及產(chǎn)品差異較大；尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強(qiáng)調(diào)肝素用量個(gè)體化。注意 由于肝素的抗凝作用取決于機(jī)體對根據(jù)監(jiān)測使用肝素 無凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、）的基礎(chǔ)值，治療5 15分鐘間檢測，使各項(xiàng)指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的180%，治療結(jié)束時(shí)，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)監(jiān)測使用肝素 無凝血功能障礙，常規(guī)肝根據(jù)監(jiān)測使用肝素 對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、

17、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5 15分鐘后檢測，使各項(xiàng)指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時(shí)，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。過程中每半小時(shí)監(jiān)測PT、APTT、ACT等，及時(shí)調(diào)整用量。 推薦用量：比常規(guī)肝素用量減少，具體用量依據(jù)凝血功能患者情況及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而定。根據(jù)監(jiān)測使用肝素 對于有出血傾向的患者在臨床用量透析用藥方案 LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時(shí)透析而不產(chǎn)生凝血，被廣泛應(yīng)用。一般起始劑量： 50-100 AXaIU /kg， Hct30%，則劑量為60IU/kg；如Hct30%，則劑量為80IU/kg，對于有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減小上述推薦劑量。

18、一般患者首劑在5000IU左右。（Hct：紅細(xì)胞比容，正常值）治療前一次靜脈注射，不需追加劑量。 實(shí)際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，5069kg，大于或等于70kg者分別給予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。 。臨床用量透析用藥方案臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性碳和樹脂與透析膜有明顯不同，吸附劑表面較透析膜粗糙，血流阻力大，灌流時(shí)血液速度較血液透析低，且吸附劑有可能吸附部份藥量。推薦劑量： AXaIU，前分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性推薦依據(jù)肝素鈉低

19、分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）實(shí)驗(yàn)方法：毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流實(shí)驗(yàn)結(jié)論：預(yù)沖時(shí)對肝素吸附較強(qiáng)，灌流中對低分子肝素基本沒有吸附總的吸附量為毫升推薦依據(jù)肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）實(shí)驗(yàn)方法：HP時(shí)應(yīng)用低分子肝素需注意 正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建議作血液灌流時(shí)如使用低分子肝素抗凝，應(yīng)常規(guī)用肝素鹽水預(yù)沖排氣，使樹脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的發(fā)生。HP時(shí)應(yīng)用低分子肝素需注意 HP時(shí)應(yīng)用低分子肝素需注意 不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子

20、質(zhì)量的差異，其抗凝效果及使用量也存在較大差異；時(shí)可根據(jù)廠家使用說明書中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家醫(yī)院大多使用一個(gè)品牌的低分子肝素，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，只需告知比透析用量要大些就可以了。HP時(shí)應(yīng)用低分子肝素需注意LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時(shí)透析而不產(chǎn)生凝血，被廣泛應(yīng)用。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.min，最大劑量為10-20ng/kg.肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑

21、量為透析時(shí)肝素總劑量的1/2。肝素的耐藥性問題臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平時(shí)，稱肝素耐藥。5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.不利之處：個(gè)體之間差異很大，無法預(yù)測，容易引發(fā)出血。1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素0.有形成份當(dāng)使用肝素治療時(shí)或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時(shí)，此時(shí)間即可延長。將灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。推薦劑量： AXaIU，前分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。實(shí)驗(yàn)方法：毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。魚精蛋白中和肝素的作用很快，可維持2小時(shí)之久。肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）

22、靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，46小時(shí)內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.肝素鈉低分子肝素鈣實(shí)驗(yàn)（公司研發(fā)部）魚精蛋白的作用及使用肝素是最強(qiáng)的有機(jī)酸，在生理pH下帶有較強(qiáng)陰電荷，魚精蛋白是魚精子衍生物，呈強(qiáng)堿性（負(fù)陽離子），它能與強(qiáng)酸性（負(fù)陰離子）的肝素緊密結(jié)合，使肝素與AT分離。血液凈化治療后對抗肝素，最好根據(jù)肝素血中的濃度決定魚精蛋白用量。魚精蛋白中和肝素的作用很快，可維持2小時(shí)之久。 魚精蛋白過量會(huì)削弱血凝塊結(jié)構(gòu)，降低血小板功能。LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000理論指導(dǎo) 一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。 肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時(shí)肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時(shí)可再給予原劑量的1/2。 （摘自王質(zhì)剛血液凈化學(xué)）理論指導(dǎo) 使用注意事項(xiàng) （1）注入魚精蛋白時(shí)速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過