缺血性卒中的抗栓治療培訓(xùn)課件

1、缺血性卒中的抗栓治療缺血性卒中的抗栓治療（優(yōu)選）缺血性卒中的抗栓治療（優(yōu)選）缺血性卒中的抗栓治療卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他

2、動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓

3、前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他樣硬化動(dòng)脈粥性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣

4、膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞隱匿性缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防缺血性卒中

5、的抗栓治療培訓(xùn)課件ObesityHypertensionDiabetesSTROKE / MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedical CareGENESInactivity Diet Psychosocial Stress CultureGenetics augment effects of environmental risk factorsObesityHypertensionDiabetesSTRImproving time to benefit in clinical outcomes studiesLipidmodificationLifesty

6、le interventionBPloweringGlucose loweringOptimalCV riskreductionImproving time to benefit in c卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FS卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇卒中預(yù)防中的分層處理Framin

7、gham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSHypertension（優(yōu)選）缺血性卒中的抗栓治療抗血小板藥物的分層選擇中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較Lipidmodification感染性心內(nèi)膜炎-機(jī)械瓣膜抗血小板藥物的分層選擇Inactivity Diet Psychosocial Stress Culture房顫患者預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇轉(zhuǎn)復(fù)前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林；伴有移動(dòng)性或隆起性血栓中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理B Left Atrial Appendage ClotGlucose lowering

8、左室肥厚(Y=1 N=0)（優(yōu)選）缺血性卒中的抗栓治療抗血小板藥物的分層選擇腦卒中/TIA Stroke低危中危高危極高危評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)Hypertension低危中危高危極高危評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療閾值疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療閾值危險(xiǎn)分層概念Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingham研究始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對(duì)隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層概念Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingh123456789101009080706050403020100Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)危險(xiǎn)因素值年累

9、積風(fēng)險(xiǎn)性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸煙(Y=1 N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房顫(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險(xiǎn)1036.3%累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米1

10、23456789101009080706050卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FS房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫時(shí)的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage Clot房顫時(shí)的左心房血栓Manning WJ. N

11、Engl J房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF)近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112危險(xiǎn)因素 記分CHADS 2 計(jì)分年卒中率(%)CHADS2 1 華法令A(yù)FI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF)近期陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心

12、衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡65歲，無高危因素年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡65歲，無中?；蚋呶Ｒ蛩厝A法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0)當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層12房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)高危中危低危華法卒中預(yù)防中的分層處理Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇卒中預(yù)防中的分層處理Frami

13、ngham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FS中國(guó)是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國(guó)家之一中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國(guó)是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國(guó)家之一中國(guó)城市急診卒中登記研究（n缺血性卒中的抗栓治療培訓(xùn)課件心房顫動(dòng)臨床情況治療高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜病，高血壓，左室功能異常，年齡75歲，中危因素華發(fā)林（IN

14、R2-3)如果年齡75歲，INR 1.5-2.0中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn)華發(fā)林或阿司匹林低危：無危險(xiǎn)因素，年齡65歲阿司匹林或不用急性心臟轉(zhuǎn)復(fù)先用肝素，之后華發(fā)林。轉(zhuǎn)復(fù)前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林；或者如TEE沒有血栓，轉(zhuǎn)復(fù)前肝素，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林心房顫動(dòng)臨床情況治療高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜華法令治療，INR 2.華發(fā)林（INR2-3)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理Lifestyle intervention房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF)CHADS2 1 華法令中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn) 75歲 AGEST

15、ROKE / MI中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較他汀類預(yù)防卒中的分層處理危險(xiǎn)因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴(yán)重左室功能異常1994;25:40-43卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜病，高血壓，左室功能異常，年齡75歲，中危因素房顫患者預(yù)防卒中的分層處理轉(zhuǎn)復(fù)前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復(fù)后4周華發(fā)林；急性心肌梗死臨床情況治療危險(xiǎn)因素（-）阿司匹林和LMWH危險(xiǎn)因素（+):前壁心肌梗

16、死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴(yán)重左室功能異常先用肝素,之后華發(fā)林華法令治療，INR 2.急性心肌梗死臨床情況治療危險(xiǎn)因素（-既往心肌梗死臨床情況治療伴有心衰阿司匹林或華發(fā)林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移動(dòng)性或隆起性血栓華發(fā)林以上均無阿司匹林既往心肌梗死臨床情況治療伴有心衰阿司匹林或華發(fā)林伴有室壁瘤阿瓣膜病變臨床情況治療風(fēng)濕性瓣膜病華發(fā)林二尖瓣脫垂阿司匹林或不用人工機(jī)械瓣膜華發(fā)林+/-阿司匹林生物瓣膜 植入3個(gè)月內(nèi) 伴有房顫、左室血栓、系統(tǒng)栓塞 以上均無華發(fā)林華發(fā)林阿司匹林瓣膜病變臨床情況治療風(fēng)濕性瓣膜病華發(fā)林二尖瓣脫垂阿司匹林或不心內(nèi)膜炎臨床情況治療非感染性心內(nèi)膜炎先用肝素，之后華發(fā)林感染性心內(nèi)膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性心內(nèi)膜炎-機(jī)械瓣膜繼續(xù)抗凝感染性心內(nèi)膜炎-機(jī)械瓣膜+大的卒中停止抗凝心內(nèi)膜炎臨床情況治療非感染性心內(nèi)膜炎先用肝素，之后華發(fā)林感染Lifestyle intervention中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進(jìn)缺血性卒中/TIA或血栓性事件史華法令治療，INR 2.房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF)危險(xiǎn)因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴(yán)重左室功能異?？寡“逅幬锏姆謱舆x擇抗血小板藥物的