羊水栓塞醫(yī)學知識講座培訓課件

1、羊水栓塞醫(yī)學知識講座羊水栓塞醫(yī)學知識講座 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschbaugh敘述，他們在分娩期死亡產婦的肺血管內發(fā)現胎兒碎屑為證據，發(fā)生率為8千3萬分子之一。是產婦死亡的主要原因羊水栓塞是一個非常特殊的分娩期并發(fā)癥發(fā)生機理是羊水進入母血循環(huán)，發(fā)病后羊水隨著宮縮不斷進入母血中2羊水栓塞醫(yī)學知識講座 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschb本病起病急、發(fā)展快，絕大多數患者在短時間內死亡（幾分鐘到2小時內）。因此，本病強調早期診斷、早期治療早期診斷：主要是根據臨床作出的，而不是化驗報告。否則會失去搶救時機早期治療：主要是指早期采用肝素治療，早期抑制分娩期宮縮

2、及早期終止妊娠，對產后出血不止者，及時進行子宮切除也是重要的處理原則由于本病是單個散發(fā)性病例，通常又是死亡后根據病史資料回顧性作出診斷，無法獲得系統(tǒng)性經驗，治療至今尚未統(tǒng)一。因此需要各地加強交流與討論，以提高對羊水栓塞搶救的成功率3羊水栓塞醫(yī)學知識講座本病起病急、發(fā)展快，絕大多數患者在短時間內死亡（幾分鐘到2小發(fā)病誘因在分娩或中期引產過程中，在以下情況下，有可能發(fā)生羊水栓塞4羊水栓塞醫(yī)學知識講座發(fā)病誘因在分娩或中期引產過程中，在以下情況下，4羊水栓塞醫(yī)學自然臨產出現宮縮過強或急產催產素或前列腺素引產，出現宮縮過強有胎膜早破或人工破膜史第二產程或剖宮產時，強力加壓宮底部，協(xié)助娩出胎兒多胎、巨大兒

3、、羊水過多，引起子宮過度膨脹，使部分子宮肌纖維損傷死胎不下，使胎膜強度減弱，滲透性增加子宮存在血管開放情況： * 胎盤打洞取胎，徒手 剝離胎盤 * 前置胎盤、胎盤早剝 * 子宮破裂 * 宮頸裂傷 * 羊膜穿刺引產或水 囊引產 * 各種陰道難產手術時5羊水栓塞醫(yī)學知識講座自然臨產出現宮縮過強或急產死胎不下，使胎膜強度減弱，滲透性增在以上發(fā)病誘因中，最主要的是以下三點同時存在之下胎膜已破羊膜腔內壓力過高或宮縮過強宮頸、下段或宮體內壁有血管損傷6羊水栓塞醫(yī)學知識講座在以上發(fā)病誘因中，最主要的是以下三點同時存在之下胎膜已破6羊羊水進入血循環(huán)的途徑根據羊水栓塞的不同誘因，有四種不同途徑。 * 通過宮頸內

4、靜脈 * 通過胎盤蛻膜血管 * 通過子宮損傷血管 * 通過羊膜滲透7羊水栓塞醫(yī)學知識講座羊水進入血循環(huán)的途徑根據羊水栓塞的不同誘因，有四種不同途徑。病理生理 羊水進入母血循環(huán)后，可引起一系列的病理生理變化 * 過敏性反應或過敏性休克 * 肺動脈高壓引起心肺功能衰竭： 有形物質與羊水，引起肺小A和毛細血管內機械性栓塞；纖維蛋白血栓栓塞肺血管；羊水的致敏和栓塞反射性引起迷走神經興奮，反射性引起血管痙攣，引起肺A高壓，呼吸困難，缺氧，右心衰竭，急性肺水腫，左心衰竭，周圍循環(huán)衰竭。8羊水栓塞醫(yī)學知識講座病理生理 羊水進入母血循環(huán)后，可引起一系列的病理生理變化8*彌漫性血管內凝血及多臟器損害： 羊水及其

5、促凝物質進入母血循環(huán)后即可促發(fā)血管內凝血。起先為高凝狀態(tài)，但由于迅速消耗大量凝血因子，形成纖維蛋白原沉著，從而使纖維蛋白減少，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，出現血流不凝及全身彌漫性出血，循環(huán)衰竭，休克，重要器官 如心，肺，肝，腎也因供血不足而衰竭9羊水栓塞醫(yī)學知識講座*彌漫性血管內凝血及多臟器損害：9羊水栓塞醫(yī)學知識講座臨床表現 根據羊水栓塞發(fā)生的時間，可分三種情況：發(fā)生在晚期妊娠分娩過程中，或發(fā)生在胎兒、胎盤娩出后，或發(fā)生在中期妊娠引產時。10羊水栓塞醫(yī)學知識講座臨床表現 根據羊水栓塞發(fā)生的時間，可分三種情況：發(fā)生在晚分娩期典型的羊水栓塞表現 羊水栓塞發(fā)生在產程中約占70%，按癥狀出現先后可分為四個

6、階段，但由于發(fā)展迅速，有時難于劃分。11羊水栓塞醫(yī)學知識講座分娩期典型的羊水栓塞表現 羊水栓塞發(fā)生在產程中約占70%，1 前驅期 產婦多在臨產羊膜破裂時或破裂后先有短期煩躁不安，寒顫，氣急，紫紺，甚至嘔吐等前驅癥狀，但很易被誤認為宮縮痛所致，故易被忽視。12羊水栓塞醫(yī)學知識講座1 前驅期 產婦多在臨產羊膜破裂時或破裂后先有短期煩躁2 休克期 繼上述前驅癥狀后，產婦突然紫紺加重，呼吸困難，肺部出現濕羅音，心率加快，血壓下降，出現呼吸循環(huán)衰竭。由于腦缺氧嚴重，可出現昏迷和抽搐。嚴重者突然尖叫一聲死亡。13羊水栓塞醫(yī)學知識講座2 休克期 繼上述前驅癥狀后，產婦突然紫紺加重，呼吸困3 出血期 發(fā)病后，

7、血液由高凝到低凝，臨床出現以子宮大出血為主要表現的全身性出血，如鼻衄，皮膚、粘膜、注射針孔處出血，且流出的血液不凝。14羊水栓塞醫(yī)學知識講座3 出血期 發(fā)病后，血液由高凝到低凝，臨床出現以子宮大4 急性腎衰和多臟器衰竭 由于患者長期處于休克及低血壓狀態(tài)，且腎小球微血管內有微血栓存在，引起腎臟缺血，而出現少尿、血尿至無尿的急性腎衰，繼而發(fā)展到腦、肝、心等重要器官的多臟器衰竭15羊水栓塞醫(yī)學知識講座4 急性腎衰和多臟器衰竭 由于患者長期處于休克及低血壓胎兒、胎盤娩出后發(fā)生羊水栓塞的臨床表現 羊水栓塞發(fā)生在產后者約占30%，此時患者很少有典型的呼吸循環(huán)衰竭癥狀，而主要表現為子宮出血不凝，出血時多時少

8、，呈持續(xù)性，且不易控制，出血量與休克不符，用宮縮劑治療無效，最后死于DIC及多臟器衰竭，也就是臨床上所說的遲發(fā)型羊水栓塞16羊水栓塞醫(yī)學知識講座胎兒、胎盤娩出后發(fā)生羊水栓塞的臨床表現 羊水栓塞發(fā)生在產中期妊娠引產時羊水栓塞的臨床表現 中期妊娠引產羊水栓塞可發(fā)生于使用各種方式引產的病例中，發(fā)病癥狀與晚期妊娠分娩期發(fā)病與產后期發(fā)病相似，但由于羊水數量與成分不及晚期妊娠多而復雜，故發(fā)病癥狀相對較輕，預后較好。但文獻中也不乏有中期妊娠引產，羊水栓塞重癥病例來不及搶救即死亡的報導。北京市1960-1983年76例中期妊娠引產時發(fā)生的羊水栓塞死亡率為25%，因此，對本病應引起足夠重視。17羊水栓塞醫(yī)學知識

9、講座中期妊娠引產時羊水栓塞的臨床表現 中期妊娠引產羊水栓塞可診斷18羊水栓塞醫(yī)學知識講座診斷18羊水栓塞醫(yī)學知識講座1 根據臨床表現及發(fā)病誘因 有胎膜早破，宮縮過強，催產素或前列腺素引產、人工破膜或產科手術等病史者，而產婦突然面色青紫，呼吸困難及不明原因的休克和出血不凝等，即應擬診為羊水栓塞，及時搶救；并加強臨床觀察，及時進行相關輔助檢查。19羊水栓塞醫(yī)學知識講座1 根據臨床表現及發(fā)病誘因 有胎膜早破，宮縮過強，催產2 輔助檢查20羊水栓塞醫(yī)學知識講座2 輔助檢查20羊水栓塞醫(yī)學知識講座羊水栓塞早期診斷法 取肘靜脈血5ml，注入干燥試管內，不加抗凝劑，離心（1500轉/分）10分鐘后，取上清液

10、，在低倍鏡下檢查毳毛，鱗狀上皮細胞，脂肪球，如陽性者，有助于早期診斷。21羊水栓塞醫(yī)學知識講座羊水栓塞早期診斷法 取肘靜脈血5ml，注入干燥試管內，不DIC的實驗室指標要求下列三項以上異常血小板100109/L，或呈進行性下降凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，APTT縮短或延長10秒以上纖維蛋白原含量1.5g/L，或呈進行性下降3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低22羊水栓塞醫(yī)學知識講座DIC的實驗室指標要求下列三項以上異常血小板100109血塊觀察試驗 取靜脈血5ml于干試管中，豎立置于37C溫箱，如20分鐘內未見血塊形成，表示凝血因子減少；血塊形成后在2小時

11、內溶解，則提示纖維蛋白溶解亢進。23羊水栓塞醫(yī)學知識講座血塊觀察試驗 取靜脈血5ml于干試管中，豎立置于37C其他診斷DIC的早期診斷在于高凝期，對可疑羊水栓塞病人，在抽血標本時如抽在注射器內即時凝固，或發(fā)現靜脈輸液針嘴頻頻阻塞，這有助于DIC高凝期診斷。X線胸片診斷：可有肺門周圍雙側肺有散在性斑狀陰影，心臟輕度擴大死亡后診斷 * 抽右心室血液作沉淀試驗 * 尸體解剖，重要病變在肺部，包括肺水腫， 肺泡出血，發(fā)現含有羊水成分的小栓子。24羊水栓塞醫(yī)學知識講座其他診斷DIC的早期診斷在于高凝期，對可疑羊水栓塞病人，在抽鑒別診斷25羊水栓塞醫(yī)學知識講座鑒別診斷25羊水栓塞醫(yī)學知識講座空氣栓塞 一般

12、見于子宮破裂，宮腔內手術操作及剖宮產手術等，臨床表現為劇烈的胸，背部疼痛，心前區(qū)悶壓感等，而羊水栓塞無此癥狀。26羊水栓塞醫(yī)學知識講座空氣栓塞 一般見于子宮破裂，宮腔內手術操作及剖宮產手術等子癇 羊水栓塞略似子癇發(fā)作后的昏迷期，迅速進入休克狀態(tài)，但子癇有明顯的妊高征癥狀，血壓升高，在多次抽搐后昏迷。值得指出的是子癇發(fā)作時也可誘發(fā)急性DIC，心肺功能衰竭，休克，此時的搶救措施，基本同羊水栓塞的搶救原則。27羊水栓塞醫(yī)學知識講座子癇 羊水栓塞略似子癇發(fā)作后的昏迷期，迅速進入休克狀態(tài)，其他藥物過敏：如使用催產素，米索前列醇可發(fā)生過敏性休克，此時需結合是否已破膜，有否宮縮過強及產科手術操作等進行鑒別子

13、宮破裂：警惕子宮不全破裂合并羊水栓塞，在產后因存在子宮血管破裂大出血。單純按羊水栓塞原則搶救無效，必須行子宮修補術或子宮切除術。28羊水栓塞醫(yī)學知識講座其他藥物過敏：如使用催產素，米索前列醇可發(fā)生過敏性休克，此時治療主要針對三個致病環(huán)節(jié)進行治療29羊水栓塞醫(yī)學知識講座治療主要針對三個致病環(huán)節(jié)進行治療29羊水栓塞醫(yī)學知識講座1.消除羊水進入母血循環(huán)造成的損害30羊水栓塞醫(yī)學知識講座1.消除羊水進入母血循環(huán)造成的損害30羊水栓塞醫(yī)學知識講座最要緊的是肝素抗凝治療DIC高凝階段應用肝素效果佳。設置產科的單位，都應備有肝素。肝素起到抗凝血、阻斷DIC發(fā)展的作用。保證重要臟器微循環(huán)通暢，是重要臟器不衰竭

14、的必要前提。方法：肝素50mg加入N.S150ml靜滴，仔細觀察病情變化31羊水栓塞醫(yī)學知識講座最要緊的是肝素抗凝治療DIC高凝階段應用肝素效果佳。設置產科心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞發(fā)病后早期死亡的原因，其背景也是彌漫性血管內凝血搶救要點是：一面進行靜注肝素、腎上腺素、阿托品藥物，一面進行人工呼吸、胸外心臟按壓，維持心肺功能。千萬不要束手無策、失去信心。通過以上搶救，還有希望搶救成功。32羊水栓塞醫(yī)學知識講座心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞發(fā)病后早期死亡的原因，其背景其他重要對癥處理糾正缺氧，保證氧的供給地塞米松抗過敏，必需與肝素同用，高凝階段單獨用促進DIC發(fā)展肝素用藥后，酌情輸新鮮血

15、、血小板、冰凍血漿、晶體溶液，起到糾正凝血障礙及糾正低血容量的作用多巴胺靜滴，維持心搏出量及血壓酌情強心、利尿，有利于消除肺水腫糾正酸中毒，才能更好發(fā)揮肝素作用應用抗生素預防感染33羊水栓塞醫(yī)學知識講座其他重要對癥處理糾正缺氧，保證氧的供給33羊水栓塞醫(yī)學知識講2. 切斷羊水繼續(xù)進入母血循環(huán)，去除病因，應是越快越好，但實際操作并不容易，可分二步走 * 立即采取抑制宮縮措施，停滴催產素， 給予舒喘靈、硫酸鎂 * 盡快終止妊娠，但常受到當時病情及 手術條件的制約 第一產程采取剖宮產 第二產程有條件產鉗助產，無條件采用 產鉗則剖宮產34羊水栓塞醫(yī)學知識講座2. 切斷羊水繼續(xù)進入母血循環(huán)，去除病因，應

16、是越快越好，但實3. 及時制止子宮出血產后子宮大出血或持續(xù)陰道出血也是造成產婦死亡原因之一。羊水栓塞發(fā)病后在子宮肌層及宮旁組織的血管中，存在羊水及微血栓病變，使子宮因缺氧而復舊不佳，可導致剖宮產術中大出血不止或產后陰道出血不止。對這些無法控制的剖宮產術中出血或產后出血，即使在休克狀態(tài)下，也應在搶救休克的同時，行子宮全切術35羊水栓塞醫(yī)學知識講座3. 及時制止子宮出血產后子宮大出血或持續(xù)陰道出血也是造成產羊水栓塞醫(yī)學知識講座培訓課件1.一當診斷羊水栓塞，應想到應用肝素。 根據早期診斷、早期應用的原則，不 需等化驗報告，否則失去搶救時間37羊水栓塞醫(yī)學知識講座1.一當診斷羊水栓塞，應想到應用肝素。

17、37羊水栓塞醫(yī)學知識講2. 肝素應用后，接著應補充新鮮血、肝 素、冰凍血漿，糾正凝血障礙。肝素 應用后的一段時間內，增加產后出血 是可能的，但預后通常好于不用肝素38羊水栓塞醫(yī)學知識講座2. 肝素應用后，接著應補充新鮮血、肝38羊水栓塞醫(yī)學知識3. 一當病情穩(wěn)定或分娩已結束，有條件 的單位，可按實驗室指標調節(jié)或停止 肝素用藥39羊水栓塞醫(yī)學知識講座3. 一當病情穩(wěn)定或分娩已結束，有條件39羊水栓塞醫(yī)學知識4. 羊水栓塞發(fā)病后為什么主張先用肝素后輸血，纖維蛋白原或纖溶抑制劑？DIC早期血液呈高凝狀態(tài)，后期繼法纖溶血液呈低凝狀態(tài)，但高凝與纖溶隨著羊水的不斷進入往往是相伴相隨的，這就主張在高凝期或低

18、凝期都需適量應用肝素的原因。肝素應用前先輸血或纖維蛋白原，可加劇DIC；先用纖溶抑制劑，因繼法纖溶被抑制，導致病情加重。故應先用肝素，后用纖維蛋白原或纖溶抑制劑40羊水栓塞醫(yī)學知識講座4. 羊水栓塞發(fā)病后為什么主張先用肝素后輸血，纖維蛋白原或Gregory報導肝素應用的方法41羊水栓塞醫(yī)學知識講座Gregory報導肝素應用的方法41羊水栓塞醫(yī)學知識講座1 臨床上懷疑羊水栓塞者，即用肝素2 輸血，維持有效血容量肝素用后血液 仍不凝，要輸入纖維蛋白原3 病情惡化者給予纖溶抑制劑4 治療無效，且肺掃描及血管造影確診 肺栓塞所致肺灌注不足者，應迅速行 體外循環(huán)。Esposito報導羊水栓塞患者 采用體

19、外循環(huán)及肺動脈血栓栓子切除 術而搶救成功42羊水栓塞醫(yī)學知識講座1 臨床上懷疑羊水栓塞者，即用肝素42羊水栓塞醫(yī)學知識講座5 迅速終止妊娠：去除病因，有陰道分 娩條件者，從陰道助產，否則行剖宮 產并發(fā)DIC經治療無效者，及時作子宮 切除術6 預防腎衰：由于休克、出血及腎小球 血管的微血栓形成，有效循環(huán)不足引 起腎組織缺氧、受損而發(fā)生腎衰7 糾酸，注意電解質平衡8 應用抗生素預防感染43羊水栓塞醫(yī)學知識講座5 迅速終止妊娠：去除病因，有陰道分43羊水栓塞醫(yī)學知識講中期妊娠引產羊水栓塞搶救成功1例44羊水栓塞醫(yī)學知識講座中期妊娠引產羊水栓塞搶救成功1例44羊水栓塞醫(yī)學知識講座病歷摘要患者22歲，因

20、停經17周要求引產，于1988年10月14日入院。查體：一般情況尚可，子宮底臍下二指，子宮大小與孕周相符，陰道清潔度2血、尿常規(guī)及肝功能檢查正常45羊水栓塞醫(yī)學知識講座病歷摘要患者22歲，因停經17周要求引產，于1988年10月入院第3天，在無菌操作下行水囊引產。囊內注入生理鹽水420ml。24小時后，患者無宮縮及其他不適，取出水囊，行催產素靜滴引產。用5%G.S500ml加催產素10U，從每分鐘10滴開始，逐漸加量至每分鐘30滴，連續(xù)靜滴2天，仍無規(guī)律性宮縮。查：宮頸未消失，宮口未開，陰道無流水或流血，抗生素預防感染。46羊水栓塞醫(yī)學知識講座入院第3天，在無菌操作下行水囊引產。囊內注入生理鹽水420m水囊引產后第7天上午9時，行第二次水囊引產。術前T36.6 C，P84次/分，BP90/60mmHg。宮底臍下2指，陰道無流水及流血。常規(guī)消毒陰道，水囊放置順利，向囊內注生理鹽水至160ml時，病人感覺頭暈，胸悶，隨即兩眼發(fā)直，口唇發(fā)紺，呼吸急促，心跳加快，繼而昏迷。立即停止手術，取出水囊。當時血壓為零，脈搏細弱不清。擬診羊水栓塞。47羊水栓塞醫(yī)學知識講座水囊引產后第7天上午9