神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位1神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位1神經(jīng)系統(tǒng)的疾病診斷 通常要解決以下的問(wèn)題：是否是神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。翰∽儾课辉谀抢铮ǘㄎ唬?；病變的性質(zhì)是什么為什么出現(xiàn)這些癥狀體征。 能說(shuō)明這些問(wèn)題，疾病才能得出正確的臨床診斷，這一節(jié)課主要是談定位診斷，要得出正確的定位診斷，必須了解神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路，感覺通路等和其不同部位受損時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位2神經(jīng)系統(tǒng)的疾病診斷 舉 例 病兒男6歲，因吞咽困難、聲音嘶啞10天入院。神經(jīng)檢查：神清，右眼內(nèi)斜視、右額紋消失，眼裂大過(guò)左、右鼻唇溝淺，口角偏歪于左側(cè)，右面部痛溫覺消失，右軟顎下垂，咽反射消失，懸雍垂偏向左側(cè)，

2、右眼瞳孔小、上眼瞼下垂。左側(cè)肢體肌力3級(jí)、深反射亢進(jìn)Babinsks+，左側(cè)肢體溫痛覺消失。寫出定位診斷及可能病因。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位3舉 例 病兒男6歲，因吞咽困難、聲一、運(yùn)動(dòng)通路中央前回內(nèi) 囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位4一、運(yùn)動(dòng)通路中央前回內(nèi) 囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束神經(jīng)系統(tǒng)損傷一、運(yùn)動(dòng)通路中央前回內(nèi) 囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位5一、運(yùn)動(dòng)通路中央前回內(nèi) 囊皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束神經(jīng)系統(tǒng)損傷一、運(yùn)動(dòng)通路（一）肢體運(yùn)動(dòng)通路：即皮質(zhì)脊髓束。第一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（上神經(jīng)元）： 起于額葉中央前回的錐體細(xì)胞（中部管上肢運(yùn)動(dòng)、上部管下肢運(yùn)動(dòng)）纖維下行沿內(nèi)囊，大腦腳底，橋腦基底部，延腦錐體、在

3、延腦下部交叉下行至對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索、終于前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位6一、運(yùn)動(dòng)通路（一）肢體運(yùn)動(dòng)通路：即皮質(zhì)脊髓束。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定第二運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（下神經(jīng)元） 起于C2-T2的前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維，組成脊神經(jīng)，經(jīng)前根上于上肢骨骼肌、支配上肢運(yùn)動(dòng)、起于L2-L5-S2的前角神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的纖維組成脊神經(jīng)，經(jīng)前根，止于下肢骨骼肌，支配下肢運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位7第二運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（下神經(jīng)元）神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位7（二）頭面運(yùn)動(dòng)通路皮質(zhì)延髓束第一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）起于額葉中央前回錐體細(xì)胞的纖維下行內(nèi)囊大腦腳底中腦橋腦延髓，終于腦干顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞。錐體細(xì)胞下行纖維在未入中腦前，發(fā)出纖維，終于兩

4、側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核細(xì)胞。下行神經(jīng)纖維在未入橋腦前，發(fā)出神經(jīng)纖維，終于兩側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，外展神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞、兩側(cè)面神經(jīng)核上部（交叉）對(duì)側(cè)面神經(jīng)核下部細(xì)胞。下行神經(jīng)纖維未入延腦前發(fā)出纖維到延髓止于兩側(cè)凝核（交叉）到對(duì)側(cè)舌下神經(jīng)核細(xì)胞。（未交叉）到舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位8（二）頭面運(yùn)動(dòng)通路皮質(zhì)延髓束神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位8皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束合稱錐體束。第二神經(jīng)元（下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元） (1)動(dòng)眼神經(jīng)，起于中腦上丘動(dòng)眼神經(jīng)核細(xì)胞發(fā) 出的纖維，止于提上臉肌，內(nèi)直肌等，支配眼 球運(yùn)動(dòng)，從埃魏氏核發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維伴 行 睫狀神經(jīng)節(jié) 止于瞳孔括約肌。 (2) 三叉神經(jīng)：起于橋腦三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)

5、出三 叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，止于咀嚼肌和翼狀肌支配咀嚼 運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位9皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束合稱錐體束。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位9(3)外展神經(jīng)：起于外展神經(jīng)核、發(fā)出的神經(jīng)纖維、止于眼球外直肌、支配眼球外展運(yùn)動(dòng)。(4)面神經(jīng)：起于橋腦面神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維止于面部表情肌。(5)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：起于凝核上部發(fā)出的舌咽神經(jīng)，下部發(fā)出的迷走神經(jīng)共同止于咽喉部肌肉。(6)舌下神經(jīng)：起于舌下神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維止于舌肌全部，伸舌時(shí)，舌下神經(jīng)支配雙側(cè)頦舌肌共同收縮而推舌出口腔。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位10(3)外展神經(jīng)：起于外展神經(jīng)核、發(fā)出的神經(jīng)纖維、止于眼球外直（二）錐體束徑路癱瘓類型一、顱神經(jīng)麻痹特征： 1.動(dòng)

6、眼神經(jīng)麻痹特征： 病灶側(cè)上眼臉下垂； 病灶側(cè)眼球外斜視不能內(nèi)收； 病灶側(cè)瞳孔散大。 2.三叉神經(jīng)麻痹特征： 病灶側(cè)咀嚼肌癱瘓咬東西無(wú)力； 張口時(shí)下頜偏向患側(cè)。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位11（二）錐體束徑路癱瘓類型神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位113.面神經(jīng)麻痹特征（分為下神經(jīng)元麻痹和上神經(jīng)元麻痹）： 下神經(jīng)元麻痹特征是： 病灶側(cè)額紋消失； 病灶側(cè)眼不能閉合； 病側(cè)鼻唇溝變線； 口角偏向健側(cè)。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位123.面神經(jīng)麻痹特征（分為下神經(jīng)元麻痹和上神經(jīng)元麻痹）：神經(jīng)系上神經(jīng)元麻痹特征是： (1)兩側(cè)額紋存在，兩側(cè)眼裂大小相對(duì)稱； (2)病灶側(cè)鼻唇溝變線。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位13上神經(jīng)元麻痹特征是：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位

7、135.舌咽，迷走神經(jīng)麻痹特征： 癥狀為聲音嘶啞、吞咽困難； 病灶側(cè)軟顎下垂，咽反射消失； 懸雍偏向健側(cè)。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位145.舌咽，迷走神經(jīng)麻痹特征：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位146.舌下神經(jīng)麻痹特征； 下神經(jīng)元麻痹時(shí)表現(xiàn)為： (1)伸舌時(shí)，舌偏向患側(cè)； (2)舌肌萎縮伴有肌束震動(dòng)。 上神經(jīng)元麻痹：表現(xiàn)為伸舌時(shí)舌偏向病灶側(cè)，舌肌無(wú)萎縮及顫動(dòng)； 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位156.舌下神經(jīng)麻痹特征；神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位15 二、肢體癱瘓1、癱瘓定義：隨意運(yùn)動(dòng)功能缺失。2、上神經(jīng)元癱和下神經(jīng)元癱鑒別 上神經(jīng)元癱瘓 (硬癱）下神經(jīng)元癱瘓 (軟癱)肌張力：增高、痙攣減弱、弛緩肌萎縮：無(wú)有肌腱反射：亢進(jìn)弱或消失病理反射：陽(yáng)

8、性陰性神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位16 二、肢體癱瘓上神經(jīng)元癱瘓下神經(jīng)元3、癱瘓通常以肌力表示，一般分為6級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓； 1級(jí)：肌纖維能動(dòng)，關(guān)節(jié)不能動(dòng)； 2級(jí)：關(guān)節(jié)能動(dòng)但不能抗地心吸力； 3級(jí)：能抗地心吸力但不能抗阻力； 4級(jí)：能抗阻力但比正常力弱； 5級(jí)：正常。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位173、癱瘓通常以肌力表示，一般分為6級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位174、一側(cè)偏癱各平面特征(1) 病變?cè)趦?nèi)囊特征： 病變對(duì)側(cè)肢體為硬癱； 對(duì)側(cè)面下部（上神經(jīng)元癱）癱瘓，僅 鼻唇溝變淺； 伸舌時(shí)舌偏歪，無(wú)部肌萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位184、一側(cè)偏癱各平面特征神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位18(2)病變?cè)谀X干的特征：（交叉性癱瘓）A 病變損傷在大腦

9、腳偏癱特征是對(duì)側(cè)肢體為硬癱 對(duì)側(cè)面下部和舌肌，為上神經(jīng)元性癱。病灶側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)為外周性癱，即瞳孔散大。B 病變損傷在橋腦特征：病灶對(duì)側(cè)肢體為硬癱，病灶對(duì)側(cè)舌肌為上神經(jīng)元癱，病灶同側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)為周圍性癱瘓。C 病變損傷在延髓的特征：病灶對(duì)側(cè)肢體為硬癱，病變同側(cè)舌下神經(jīng)為周圍性癱，舌偏歪、舌肌萎縮。(3)病變損傷在脊髓灰質(zhì)前角或周圍神經(jīng)特征，為單肢體軟癱。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位19(2)病變?cè)谀X干的特征：（交叉性癱瘓）神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位195、四肢癱瘓病灶損傷在C4以上特征： 四肢為硬癱。病變損傷在C5-T1特征： 兩上肢為軟癱，兩下肢為硬癱。病變損傷在T1-L1特征： 兩下肢為硬癱。病變損傷在L

10、2-S2（腰膨大）特征： 兩下肢為軟癱。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位205、四肢癱瘓病灶損傷在C4以上特征：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位206、單癱： 病灶、損傷在額葉中央前回中部或上部特征是單肢體硬癱。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位216、單癱： 病灶、損傷在額葉中央前回中部或上神經(jīng)二、感覺通路神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位22二、感覺通路神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位22二、感覺通路(1)淺痛溫覺通路第一神經(jīng)元：起于脊髓脊神經(jīng)后根節(jié)的假單極細(xì)胞其周圍突徑經(jīng)圍神經(jīng)到皮膚、粘膜痛溫感受器，中央樞突組成脊神經(jīng)后根脊髓后外側(cè)束，上行及下行1-2脊髓節(jié)段然后再分支終于后角灰質(zhì)。第二神經(jīng)元：起于后角感覺細(xì)胞發(fā)出纖維，經(jīng)白質(zhì)前連合交叉到對(duì)側(cè)腹外側(cè)索組成脊髓丘腦束，

11、終于丘腦。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹外側(cè)核發(fā)出神經(jīng)纖維，經(jīng)內(nèi)囊再到頂葉中央后回中部和上部。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位23二、感覺通路(1)淺痛溫覺通路神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位23神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位24神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位24頭面部感覺通路第一神經(jīng)元：起于三叉神經(jīng)半月節(jié)細(xì)胞，其周圍突組成三叉神經(jīng)。第一支神經(jīng)分布于頭頂，前額及上臉的皮膚。第二支上頜神經(jīng)分布于下瞼、顴部、面頰及上唇皮膚。第三支下頜神經(jīng)分布于下頜、面部和耳廓前皮膚。其中樞突組成三叉神經(jīng)感覺根橋腦，分為二支，一支為短升支（傳遞面部觸覺）三叉神經(jīng)感覺主核。另一支為長(zhǎng)降支（傳痛溫覺）下降到延髓三叉神經(jīng)束核。第二神經(jīng)元：起于三義神經(jīng)脊束核，三叉神經(jīng)感覺主核組成三叉神經(jīng)

12、丘系上行丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹后內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維內(nèi)囊頂葉中央后回。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位25頭面部感覺通路第一神經(jīng)元：起于三叉神經(jīng)半月節(jié)細(xì)胞，其周圍突組神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位26神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位26（2）深感覺通路 （又稱本體感覺）神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位27（2）深感覺通路神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位27（2）深感覺通路（又稱本體感覺）第一神經(jīng)元：起于脊神經(jīng)后根節(jié)內(nèi)的假單極細(xì)胞，其周圍突關(guān)節(jié)肌腱。中樞突經(jīng)后根進(jìn)入脊髓、繞過(guò)后角后索上行下行1-2節(jié)段，下肢神經(jīng)纖維走內(nèi)側(cè)薄束，上肢神經(jīng)纖維走外側(cè)楔束分別止于延腦的薄束核和楔束核。第二神經(jīng)元：起于薄束核楔束核發(fā)出的神經(jīng)纖維交叉至對(duì)側(cè)上行（為內(nèi)側(cè)丘系）丘腦腹后外側(cè)核

13、。第三神經(jīng)元：起于丘腦腹后外側(cè)核，發(fā)出神經(jīng)纖維內(nèi)囊頂葉中央后回中部、上部稱丘腦皮質(zhì)束。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位28（2）深感覺通路（又稱本體感覺）第一神經(jīng)元：起于脊神經(jīng)后根 脊髓丘腦束在脊髓內(nèi)的神經(jīng)纖維排列有一定次序，由外向內(nèi)依次來(lái)自骶、腹、胸、頸脊髓節(jié)段纖維，亦即說(shuō)此束外側(cè)部纖維是傳導(dǎo)下肢、骶部痛溫覺。中部傳導(dǎo)軀干痛溫覺、內(nèi)側(cè)部是傳導(dǎo)上肢、頸部痛溫覺。這個(gè)順序一直保持到腦干。因此當(dāng)脊髓外病變向髓內(nèi)發(fā)展時(shí)則下肢先有感覺障礙，然后依次軀干，上肢感覺障礙。髓內(nèi)病變，為由內(nèi)向外則與上相反，感覺障礙為由上而下發(fā)展。這一點(diǎn)對(duì)脊髓疾病的定位診斷有一定意義。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位29 脊髓丘腦束在脊髓內(nèi)的神經(jīng)纖維排列

14、有 深感覺傳導(dǎo)束發(fā)生病變時(shí)，如病變?cè)诩顾枘扯危憩F(xiàn)為病灶同側(cè)深感覺障礙，如病變?cè)谘铀枰陨希瑒t表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)深感覺障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位30 深感覺傳導(dǎo)束發(fā)生病變時(shí)，如病變?cè)诩顾枘扯?，表現(xiàn)為病感覺障礙的類型：（1）感覺消失；（2）感覺減退（感覺不完全消失）；（3）感覺過(guò)敏，對(duì)輕刺激有強(qiáng)烈感覺；（4）感覺分離即痛溫覺存在，而深感覺消失。神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位31感覺障礙的類型：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位31（3）感覺徑路障礙類型1病灶在脊髓灰質(zhì)前連合部特征：雙側(cè)感覺障礙分離，即深感覺存在，而痛溫覺消失。2病灶在脊髓半側(cè)特征：病灶側(cè)深感覺消失，和病灶對(duì)側(cè)痛溫覺消失。3脊髓病變由內(nèi)向外特征：深感覺消失由下向上發(fā)展。

15、而痛溫覺消失由上而下發(fā)展。4病灶在延髓背外側(cè)特征：為交叉性感覺障礙、病灶側(cè)面部痛溫覺消失，病灶對(duì)側(cè)上下肢痛溫覺消失。5病變?cè)趦?nèi)囊感覺障礙特征：對(duì)側(cè)偏身感覺消失。6病灶在額葉中央后回感覺障礙特征：表現(xiàn)為單肢體感覺消失。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位32（3）感覺徑路障礙類型1病灶在脊髓灰質(zhì)前連合部特征：雙側(cè)感（4）霍納氏綜合征定 由于眼的交感神經(jīng)麻痹而出現(xiàn) 義： Horner氏癥候，表現(xiàn)瞳孔縮小。 （1）瞳孔縮?。?（2）上眼瞼下垂眼裂?。?（3）眼球內(nèi)陷。 Horner氏瞳孔特點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位33（4）霍納氏綜合征定 由于眼的交感神經(jīng)麻痹而瞳 孔的交感神經(jīng)通路神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位34瞳 孔的交感神經(jīng)通路神

16、經(jīng)系統(tǒng)損傷定位34神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位35神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位35神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位36神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位36瞳 孔的交感神經(jīng)通路第一神經(jīng)元：起于丘腦后部發(fā)出神經(jīng)纖維中腦、橋腦、延腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，止于脊髓胸段及上腰段的側(cè)角細(xì)胞。第二神經(jīng)元：起于脊髓胸段及上腰段的側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維，止于頸上交感神經(jīng)節(jié)。第三神經(jīng)元：起于頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維，止于瞳孔擴(kuò)大肌。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位37瞳 孔的交感神經(jīng)通路第一神經(jīng)元：起于丘腦后部發(fā)出神經(jīng)纖維中瞳孔對(duì)光反射的反射通路：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位38瞳孔對(duì)光反射的反射通路：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位38瞳孔對(duì)光反射的反射通路： (1)由視網(wǎng)膜感受到光覺經(jīng)由視神經(jīng)視束中腦頂蓋前區(qū)；

17、 (2)由中腦頂蓋前區(qū)換神經(jīng)元雙側(cè)EW核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)其節(jié)后神經(jīng)纖維瞳孔括約肌。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位39瞳孔對(duì)光反射的反射通路： (1)由視網(wǎng)膜感受到光覺經(jīng)由視神經(jīng)瞳孔縮小的種類及病因：1、麻痹性瞳孔縮?。菏穷i交感神經(jīng)麻痹所致，表現(xiàn)為Horner 氏三主征，瞳孔小、眼球內(nèi)陷，上眼瞼下垂，見于頸髓部病變。2、痙攣性瞳孔：是當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核受炎癥刺激時(shí)而出現(xiàn)瞳孔縮小。見于橋腦腫瘤、腦炎、或者是眼窩內(nèi)的睫狀神經(jīng)節(jié)有炎癥刺激病變。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位40瞳孔縮小的種類及病因：神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位40瞳孔縮小時(shí)應(yīng)注意以下二點(diǎn)：1、雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X干病變或廣泛性大腦病變。第4腦室病變波及橋腦部位，

18、此時(shí)除雙側(cè)瞳孔小外，往往伴有去大腦強(qiáng)直。2、雙側(cè)瞳孔小常是對(duì)生命預(yù)后判斷指征之一，不管什么原因雙側(cè)瞳孔小，對(duì)光反射消失者，說(shuō)明病者，70%死亡。雙側(cè)瞳孔小，對(duì)光反應(yīng)存在則預(yù)后較好，死亡率約40%。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位41瞳孔縮小時(shí)應(yīng)注意以下二點(diǎn)：1、雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X干病變或神經(jīng)系統(tǒng)損傷病變定位 1、額葉平面：（額葉綜合征）表現(xiàn)為兩眼凝視，肢體抽搐，病變對(duì)側(cè)單肢硬癱，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、注意力、記憶力減退。病因常見于額葉占位病變，如血腫、膿腫、腫瘤。2、內(nèi)囊平面（內(nèi)囊綜合征又叫三偏綜合征）： （1）病變對(duì)側(cè)肢體，舌及面部為上神經(jīng)元性癱（硬癱）； （2）病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙； （3）病變對(duì)側(cè)同向偏盲； （4）兩眼凝視自己病灶。病因多見結(jié)腦、病腦。 神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位42神經(jīng)系統(tǒng)損傷病變定位 1、額葉平面：（額葉綜合征）表現(xiàn)為兩眼3、中腦平面： (1) 病灶對(duì)側(cè)肢體，面下部、舌為上神經(jīng)元 性癱； (2) 患