模板4腹部外傷腰部刺傷

1、主訴 左腰部木棍穿刺傷后疼痛伴出血1小時?，F(xiàn)病史 患者1小時前不慎從約1米多高樹上墜落，以背部著地，左側(cè)腰部被木棍刺入，當(dāng)即感疼痛，伴出血不止，當(dāng)時無頭暈，無惡心嘔吐，無意識障礙，無腹痛等不適，急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院求治，包扎止血后轉(zhuǎn)來我院，急診行相應(yīng)檢查及處理后，以“腰部外傷”收入我科。 患者自受傷來，神清，精神可，大小便未解，體力體重?zé)o明顯改變。?？魄闆r神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左側(cè)腰背部可見一長約4cm皮膚裂口,深約6cm，滲鮮紅色血，腹平坦，未見胃腸型，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。門診及院外重要輔助檢查2014年10月

2、18日我院門診腹部CT：L3、4左側(cè)橫突骨折，肝右葉低密度結(jié)節(jié)灶，建議增強掃描。病史小結(jié)1.患者，女，47歲；2.因“左側(cè)腰部木棍穿刺傷后疼痛伴出血1小時”入院；3.既往史：否認(rèn)有心臟病、血液病等慢性病史。4.查體：左側(cè)腰部木棍穿刺傷后疼痛伴出血1小時5.輔助檢查：2014年10月18日我院門診腹部CT：L3、4左側(cè)橫突骨折，肝右葉低密度結(jié)節(jié)灶，建議增強掃描。初步診斷腰部穿刺傷 首次病程記錄 神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左側(cè)腰背部可見一長約4cm皮膚裂口,深約6cm，滲鮮紅色血，腹平坦，未見胃腸型，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍

3、活躍。診斷依據(jù)及鑒別診斷 診斷依據(jù)：1.患者，女，47歲；2.因“左側(cè)腰部木棍穿刺傷后疼痛伴出血1小時”入院；3.既往史：否認(rèn)有心臟病、血液病等慢性病史。4.查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左側(cè)腰背部可見一長約4cm皮膚裂口,深約6cm，滲鮮紅色血，腹平坦，未見胃腸型，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。5.輔助檢查：2014年10月18日我院門診腹部CT：L3、4左側(cè)橫突骨折，肝右葉低密度結(jié)節(jié)灶，建議增強掃描。 鑒別診斷：目前不能排除傷口內(nèi)異物殘留可能。診療計劃 1.完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、血生化等）； 2 .抗感染治療；3.

4、擬行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。4.根據(jù)病情變化調(diào)整治療。操作記錄剛才在手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)，患者取右側(cè)臥位，傷口周圍常規(guī)消毒鋪孔巾，1%利多卡因傷口周圍浸潤麻醉，效果滿意后，修剪創(chuàng)緣，探查傷口深約6cm,底部未與腹腔相交通，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，切口內(nèi)置橡膠引流管一根,間斷縫合切口,稍加壓包扎,術(shù)畢，患者無不適，注意傷口滲液情況。上級醫(yī)師查房記錄桂義頌主治醫(yī)師今日查房，患者精神食欲可，大小便正常，訴傷口疼痛減輕，無發(fā)熱咳嗽。查體：神清，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰，切口敷料干燥，引流管引流出淡紅色液約20ml,雙下肢無浮腫。診斷考慮為1、腰部穿刺傷 2、L3、4左側(cè)橫突骨折 3.

5、肝右葉囊腫？繼續(xù)抗感染及切口換藥治療。朱煥明主任醫(yī)師今日查房，匯報病史特點如下： 朱煥明主任醫(yī)師總結(jié)病史指示：診斷明確為： 已行手術(shù)治療,繼續(xù)抗感染及切口換藥治療。術(shù)后第三天，病人一般情況好，無特殊不適，切口無紅腫滲液，引流管引流出淡黃色色少許,擬今日行切口換藥?；颊咭话闱闆r可,未訴不適,切口敷料可見少量滲液，切口創(chuàng)面較新鮮。繼續(xù)抗感染及切口換藥治療?；颊呔耧嬍成锌?大小便通暢,未訴不適,查體：切口愈合良好，未拆線，無紅腫滲液，患方要求出院。囑: 1.注意休息，避免再次外傷。2.3天后間斷拆線。3.如有腹痛等情況，隨時來院復(fù)診。術(shù)前小結(jié)術(shù)前診斷 胸腹部外傷 腹腔積血 內(nèi)臟損傷手術(shù)指征 胸腹部外傷 腹腔積血 內(nèi)臟損傷擬實施手術(shù)名稱和方式 剖腹探查術(shù)擬實施麻醉方式 全麻注意事項 精細(xì)操作，嚴(yán)密止血。出院記錄入院診斷 腰部穿刺傷 入院情況及診療經(jīng)過 患者因左側(cè)腰部木棍穿刺傷后疼痛伴出血1小時入院。查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左側(cè)腰背部可見一長約4cm皮膚裂口,深約6cm，滲鮮紅色血，腹平坦，未見胃腸型，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。入院后完善相關(guān)輔檢，急診行清創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)中未見臟器損傷,未見大量出血。手術(shù)順利，術(shù)后預(yù)防感染支持對癥治療，術(shù)后恢復(fù)可，腰部切口無明顯疼痛，患方要求出院。出院診斷 腰