正、患者安全十大目標(biāo)執(zhí)行措施

1、成都沙河堡醫(yī)院患者安全目標(biāo)實(shí)施方案為認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院臨床工作實(shí)際，特制定本實(shí)施方案：一、指導(dǎo)思思想通過落實(shí)患患者安全全十大目目標(biāo)活活動(dòng)，提提高我院院醫(yī)務(wù)人人員的安安全意識(shí)識(shí)，健全全規(guī)章制制度和措措施，進(jìn)進(jìn)一步落落實(shí)醫(yī)患患溝通和和查對(duì)制制度，改改進(jìn)醫(yī)院院管理模模式，提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量。二、工作目目標(biāo)嚴(yán)格貫徹落落實(shí)衛(wèi)生生部患者者安全十十大目標(biāo)標(biāo)，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，有有效防范范風(fēng)險(xiǎn)，消消除醫(yī)療療護(hù)理隱隱患，更更好地保保障患者者和醫(yī)務(wù)務(wù)人員健健康安全全。成立實(shí)施安安全管理理工作領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組，成員員組成如如下：組 長(zhǎng)：汪 斌副組長(zhǎng)：陳陳自力、彭彭清

2、、代代秀英成 員：彭增富富、高興興福、劉劉萍、鄧鄧承、馬馬龍興、劉劉湟清、方方志紅、邱邱彬、韓韓宜、鄭鄭國(guó)清、宋宋玉娟、邱邱霞、劉劉世林、李李紅霞、劉劉祖琴、葉葉萬(wàn)華、陳陳忠國(guó)三、具體目目標(biāo)（一）、嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行查對(duì)制制度，提提高醫(yī)務(wù)務(wù)人員對(duì)對(duì)患者身身份識(shí)別別的準(zhǔn)確確性；（二）、保保證用藥藥的安全全；（三）、建建立與完完善在特特殊下醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員之間的的有效溝溝通，做做到正確確執(zhí)行囑囑；（四）、建建立臨床床實(shí)驗(yàn)室室“危機(jī)機(jī)值”報(bào)報(bào)告制度度；（五）、嚴(yán)嚴(yán)格防止止手術(shù)患患者、部部位及術(shù)術(shù)式錯(cuò)誤誤的發(fā)生生；（六）、清清潔的醫(yī)醫(yī)療，符符合醫(yī)院院感染控控制的基基本要求求；（七）、防防范與減減少患者者跌倒事事

3、件的發(fā)發(fā)生；（八）、防防范與減減少患者者壓瘡的的發(fā)生；（九）、鼓鼓勵(lì)主動(dòng)動(dòng)報(bào)告醫(yī)醫(yī)療安全全（不良良）事件件；（十）、鼓鼓勵(lì)患者者參與醫(yī)醫(yī)療安全全；四、主要措措施目標(biāo)一：嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行查對(duì)制制度，提提高醫(yī)務(wù)務(wù)人員對(duì)對(duì)患者身身份識(shí)別別的準(zhǔn)確確性。1、在標(biāo)本本采集、給給藥或輸輸血前等等給類診診療活動(dòng)動(dòng)前，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行查查對(duì)制度度，應(yīng)至至少同時(shí)時(shí)使用22種患者者身份識(shí)識(shí)別方法法，如姓姓名、床床號(hào)等（禁禁止僅以以房間或或床號(hào)作作為識(shí)別別的唯一一依據(jù)）。2、實(shí)施任任何介入入或有創(chuàng)創(chuàng)診療活活動(dòng)前，實(shí)實(shí)施者應(yīng)應(yīng)親自與與患者（或或家屬）溝溝通，作作為最后后確認(rèn)的的手段，以以確保對(duì)對(duì)正確的的患者實(shí)實(shí)施正確確的操

4、作作。3、關(guān)鍵流流程：急急診與病病房、手手術(shù)室、ICU之間流程；手術(shù)（麻醉）室與病房、ICU之間；產(chǎn)房與病房之間流程中患者識(shí)別措施?；颊呱矸葑R(shí)識(shí)別制度度與程序序 1、醫(yī)護(hù)護(hù)人員在在各類診診療活動(dòng)動(dòng)中，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行查查對(duì)制度度，應(yīng)至至少同時(shí)時(shí)使用姓姓名、性性別、床床號(hào)3種方法法確認(rèn)患患者身份份。2、病情危危重、意意識(shí)障礙礙、新生生兒、圍圍手術(shù)期期患者必必須按規(guī)規(guī)定使用用“腕帶帶”標(biāo)識(shí)識(shí)。3、護(hù)士在在為病人人使用“腕腕帶”標(biāo)標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)實(shí)行雙核核對(duì)。4、有創(chuàng)治治療活動(dòng)動(dòng)、標(biāo)本本采集、給給藥、輸輸血或血血制品、發(fā)發(fā)放特殊殊飲食前前，醫(yī)護(hù)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)讓患者者或家屬屬陳述患患者姓名名，確認(rèn)認(rèn)患者身身份。

5、5、在診療療活動(dòng)前前，實(shí)施施者必須須親自與與患者或或其家屬屬進(jìn)行溝溝通，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行查對(duì)制制度，保保證對(duì)患患者實(shí)施施正確的的操作。6、手術(shù)病病人在轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接接過程中中，必須須有患者者身份識(shí)識(shí)別的如如下具體體措施：（1）手術(shù)術(shù)病人進(jìn)進(jìn)入手術(shù)術(shù)室前，由由病房護(hù)護(hù)士給患患者使用用“腕帶帶”標(biāo)識(shí)識(shí)，寫清清病人床床號(hào)、姓姓名、性性別、住住院號(hào)、科科別、血血型后，與與手術(shù)室室護(hù)士交交接并填填寫病房房與手術(shù)術(shù)室對(duì)接接單，無(wú)無(wú)誤后方方可進(jìn)入入手術(shù)室室。（2）圍手手術(shù)期患患者“腕腕帶”使使用時(shí)間間必須依依據(jù)護(hù)理理部規(guī)定定，即手手術(shù)前一一日開始始使用，手手術(shù)后病病情危重重期間使使用（直直至改為為二級(jí)護(hù)護(hù)理），手手

6、術(shù)后病病情穩(wěn)定定使用三三日，結(jié)結(jié)束后由由病房負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)士士核對(duì)后后取下。7、急診、病病房、產(chǎn)產(chǎn)房、手手術(shù)室、ICU之間患者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：（1）急診診科重危危病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科：由由醫(yī)務(wù)人人員護(hù)送送，確保保搬運(yùn)安安全；出出示病人人在急診診就診的的復(fù)寫病病例、入入院病例例；認(rèn)真真與科室室護(hù)士交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括病人一一般資料料、病情情、置管管情況、特特殊情況況等，并并填寫急急診科危危重病人人轉(zhuǎn)接記記錄單，無(wú)無(wú)誤后方方可離開開。（2）門診診急診病病人與IICU、手手術(shù)室、病病房轉(zhuǎn)接接病人：由醫(yī)務(wù)務(wù)人員護(hù)護(hù)送，確確保搬運(yùn)運(yùn)安全；出示病病人在急急診就診診的復(fù)寫寫病例、入入院病例例；認(rèn)真真

7、與科室室護(hù)士交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括患者自自然情況況、生命命體征、意意識(shí)狀況況、皮膚膚完整情情況、出出血情況況、引流流情況等等，填寫寫門診急急診病人人與ICCU、手手術(shù)室、病病房對(duì)接接記錄單單，無(wú)誤誤后方可可離開。（3）病房房與手術(shù)術(shù)室轉(zhuǎn)接接病人：病房護(hù)護(hù)士認(rèn)真真查對(duì)，做做好手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備；認(rèn)真真與手術(shù)術(shù)室護(hù)士士進(jìn)行交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括：床號(hào)號(hào)、姓名名、手術(shù)術(shù)名稱、生生命體征征、手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備、藥物物情況等等，并填填寫病房房與手術(shù)術(shù)室病人人對(duì)接記記錄單。（4）手術(shù)術(shù)室與病病房轉(zhuǎn)接接病人：手術(shù)后后，手術(shù)術(shù)室護(hù)士士仍應(yīng)按按識(shí)別卡卡與病區(qū)區(qū)做好病病情、藥藥品及物物品的交交接，填填寫手術(shù)術(shù)室與病病房病人人

8、對(duì)接記記錄單，無(wú)無(wú)誤后方方可離開開。（5）病房房與ICCU轉(zhuǎn)接接病人：由醫(yī)務(wù)務(wù)人員負(fù)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送送，保證證搬運(yùn)安安全；病病房護(hù)士士認(rèn)真交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括：意識(shí)識(shí)、瞳孔孔、生命命體征、輸輸液、各各種引流流、皮膚膚完整情情況等，填填寫病房房病人與與ICUU對(duì)接記記錄單，無(wú)無(wú)誤后方方可離開開。（6）病房房與產(chǎn)房房轉(zhuǎn)接病病人：病病房護(hù)士士認(rèn)真交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括：病人人一般資資料、子子宮收縮縮情況、會(huì)會(huì)陰準(zhǔn)備備情況、胎胎心音、藥藥品、并并發(fā)癥等等，填寫寫病房與與產(chǎn)房病病人對(duì)接接記錄單單，無(wú)誤誤后方可可離開。（7）產(chǎn)房房與病房房轉(zhuǎn)接病病人：產(chǎn)產(chǎn)房護(hù)士士認(rèn)真交交接，內(nèi)內(nèi)容包括括：分娩娩情況、會(huì)會(huì)陰情況況、子

9、宮宮收縮情情況、藥藥品應(yīng)用用情況、新新生兒情情況等，填填寫產(chǎn)房房與病房房病人對(duì)對(duì)接記錄錄單。（8）導(dǎo)管管室與病病房轉(zhuǎn)接接病人：由醫(yī)務(wù)務(wù)人員護(hù)護(hù)送，保保證搬運(yùn)運(yùn)安全；導(dǎo)管室室護(hù)士認(rèn)認(rèn)真交接接，內(nèi)容容包括：病人自自然情況況、術(shù)式式、穿刺刺部位、鞘鞘管、止止血方式式、意識(shí)識(shí)等，填填寫導(dǎo)管管室與病病房病人人對(duì)接記記錄單。查 對(duì) 制制 度一、 臨床床科室1、 開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進(jìn)進(jìn)行治療療時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)病病員姓名名、性別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)（門門診號(hào)）。2、 執(zhí)行行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行行“三查查七對(duì)”，擺擺藥后查查，服藥藥、注射射；處置置前查，服服藥、注注射；處處置后查查，對(duì)床床號(hào)、姓姓名和服服藥的藥藥名、劑劑

10、量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法。3、 清點(diǎn)點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效效期和批批號(hào)，如如不符合合要求，不不得使用用。4、 給藥藥前，注注意詢問問有無(wú)過過敏史；使用毒毒、麻、限限制藥時(shí)時(shí)要經(jīng)過過反復(fù)核核對(duì)，靜靜脈給藥藥時(shí)要注注意有無(wú)無(wú)變質(zhì)，瓶瓶口有無(wú)無(wú)松動(dòng)、裂裂縫；給給多種藥藥物時(shí)，要要注意配配伍禁忌忌。輸液液、輸血血前需經(jīng)經(jīng)兩人查查對(duì)，無(wú)無(wú)誤后，方方可輸入入；輸液液與輸血血時(shí)須注注意觀察察，保證證安全。二、 手術(shù)術(shù)室1、 接病病員時(shí)，要要查對(duì)科科別、床床號(hào)、姓姓名、性性別，診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)前前用藥。2、 手術(shù)術(shù)前，必必須檢查查姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方

11、法及及麻醉用用藥。3、 凡進(jìn)進(jìn)行體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在術(shù)前前與縫合合前清點(diǎn)點(diǎn)所有下下敷料和和器械數(shù)數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)處方的的內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)時(shí)查對(duì)藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符，查查對(duì)標(biāo)簽簽（藥袋袋）與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對(duì)藥品品是否變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；插隊(duì)隊(duì)姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。四、檢驗(yàn)科科1、采取標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、姓名名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別別、姓名名、性別別、床號(hào)號(hào)、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。3、檢查后后，查對(duì)對(duì)目的、結(jié)結(jié)果。4、收?qǐng)?bào)告告時(shí)，查查對(duì)

12、科別別，病房房。目標(biāo)二：嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行在特殊殊情況下下醫(yī)務(wù)人人員之間間有效溝溝通的程程序，做做到正確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑。1、正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，不使使用口頭頭或點(diǎn)電電話知的的醫(yī)囑。2、只有在在對(duì)危重重癥患者者緊急搶搶救的特特殊情況況下，對(duì)對(duì)醫(yī)師下下達(dá)的口口頭臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑、護(hù)護(hù)士應(yīng)向向醫(yī)生重重述，在在執(zhí)行時(shí)時(shí)實(shí)施雙雙重檢查查。3、接獲口口頭或電電話通知知的患者者“危急急值”或或其他重重要的檢檢驗(yàn)結(jié)果果時(shí)，接接獲者必必須規(guī)范范，完整整地記錄錄檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果和報(bào)報(bào)告者的的姓名與與電話，進(jìn)進(jìn)行復(fù)述述確認(rèn)無(wú)無(wú)誤后方方可提供供醫(yī)師使使用。緊急情況下下的口頭頭醫(yī)囑制制度與執(zhí)執(zhí)行流程程一、緊急情情況下的的口頭醫(yī)醫(yī)囑制度度1、

13、在非搶搶救情況況下，護(hù)護(hù)士不得得執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑及電話話通知的的醫(yī)囑。2、在危重重?fù)尵冗^過程中，醫(yī)醫(yī)生可以以下達(dá)口口頭醫(yī)囑囑，護(hù)士士執(zhí)行前前需重復(fù)復(fù)一遍，得得到醫(yī)生生確認(rèn)后后方可執(zhí)執(zhí)行。開開立口頭頭醫(yī)囑的的醫(yī)師必必須是患患者的管管床醫(yī)師師或現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)搶救職職稱最高高、年資資最長(zhǎng)的的醫(yī)師。3、在執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑給藥藥時(shí)，需需請(qǐng)下達(dá)達(dá)醫(yī)囑者者再次核核對(duì)藥物物名稱，劑劑量及給給藥途徑徑，以確確保用藥藥安全。4、搶救結(jié)結(jié)束應(yīng)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)生及及時(shí)書面面補(bǔ)記所所下達(dá)的的口頭醫(yī)醫(yī)囑用藥藥。5、在接獲獲電話醫(yī)醫(yī)囑或重重要檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果時(shí)時(shí)，接聽聽回事需需對(duì)醫(yī)囑囑內(nèi)容或或檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果進(jìn)行行重述，確確認(rèn)無(wú)誤誤后方可可記錄和和執(zhí)行

14、。6、對(duì)擅自自執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑行為視視為違規(guī)規(guī)，一經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)將將予嚴(yán)肅肅處理。二、口頭醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行流程患者發(fā)生急急危重癥癥需立即即搶救醫(yī)師開立口口頭醫(yī)囑囑護(hù)士重復(fù)醫(yī)師確認(rèn)無(wú)無(wú)誤執(zhí)行醫(yī)囑搶救結(jié)束，補(bǔ)補(bǔ)記書面面醫(yī)囑口頭（電話話）通知知患者“危危急值”或其它它重要檢檢驗(yàn)結(jié)果果制度與與程序?yàn)檫M(jìn)一步規(guī)規(guī)范口頭頭或電話話通知患患者“危危急值”或或其它重重要檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果管管理，貫貫徹落實(shí)實(shí)危急值值報(bào)告制制度，特特執(zhí)行本本制度與與程序。一、各床科科室包括括醫(yī)技科科室必須須建立危危急值報(bào)報(bào)告記錄錄登記本本，眉眉欄內(nèi)容容：日期期、患者者姓名、病病區(qū)、床床號(hào)、住住院病歷歷號(hào)、項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱及危急急值、報(bào)報(bào)告者的的姓名及及

15、聯(lián)系電電話、接接電話的的簽名、被被通知的的醫(yī)師的的時(shí)間、姓姓名等。二、當(dāng)班人人員接獲獲的口頭頭或電話話通知的的“危急急值”以以及其它它重要檢檢驗(yàn)、檢檢查結(jié)果果時(shí)，接接獲者必必須規(guī)范范、完整整的記錄錄檢驗(yàn)檢檢查結(jié)果果和報(bào)告告者的姓姓名。三、“危急急值”接接獲登記記后必須須立即通通知相關(guān)關(guān)醫(yī)師，記記錄通知知時(shí)間與與醫(yī)師姓姓名。四、醫(yī)師獲獲取“危危急值”報(bào)報(bào)告后，及及時(shí)報(bào)告告上級(jí)醫(yī)醫(yī)師，并并積極對(duì)對(duì)患者進(jìn)進(jìn)行有效效救治。五、各科室室妥善保保管危危急值報(bào)報(bào)告記錄錄登記本本。 三、嚴(yán)格格執(zhí)行手手術(shù)安全全核查制制度和流流程，防防止手術(shù)術(shù)患者、手手術(shù)部位位及術(shù)式式錯(cuò)誤。1建立與實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)前確認(rèn)認(rèn)制度與與程

16、序，有有交接核核查表，以以確認(rèn)手手術(shù)必須須的文件件資料與與物品（如如病歷、影影象資料料、術(shù)中中特殊用用藥等）均均以備妥妥。2建立術(shù)前前由手術(shù)術(shù)醫(yī)師在在手術(shù)部部位作標(biāo)標(biāo)識(shí)的即即刻停制制度與規(guī)規(guī)范，并并主動(dòng)邀邀請(qǐng)患者者參與認(rèn)認(rèn)定，避避免錯(cuò)誤誤的部位位、錯(cuò)誤誤的病人人、實(shí)施施錯(cuò)誤的的手術(shù)。手術(shù)安全核核查制度度 一、手術(shù)術(shù)安全核核查是由由具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)質(zhì)的手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和手術(shù)術(shù)室護(hù)士士三方（以以下簡(jiǎn)稱稱三方），分分別在麻麻醉實(shí)施施前、手手術(shù)開始始前和患患者離開開手術(shù)室室前，共共同對(duì)患患者身份份和手術(shù)術(shù)部位等等內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行核查查的工作作。二、本制度度適用于于各級(jí)各各類手術(shù)術(shù)，其他他有創(chuàng)操操作可參

17、參照?qǐng)?zhí)行行。 三、手術(shù)患患者均應(yīng)應(yīng)配戴標(biāo)標(biāo)示有患患者身份份識(shí)別信信息的標(biāo)標(biāo)識(shí)以便便核查。 安查由手術(shù)術(shù)醫(yī)師或或麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持，三方方共同執(zhí)執(zhí)行并逐逐項(xiàng)填寫寫手術(shù)術(shù)安全核核查表五、實(shí)施手手術(shù)安全全核查的的內(nèi)容及及流程。（一）麻醉醉實(shí)施前前：三方方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核對(duì)患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案號(hào)）、手手術(shù)方式式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標(biāo)識(shí)識(shí)、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學(xué)資資料等內(nèi)內(nèi)容。（二）手術(shù)術(shù)開始前前：三方方共同核

18、核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識(shí)，并并確認(rèn)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護(hù)士士執(zhí)行并并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告。（三）患者者離開手手術(shù)室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）、實(shí)實(shí)際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點(diǎn)點(diǎn)手術(shù)用用物，確確認(rèn)手術(shù)術(shù)標(biāo)本，檢檢查皮膚膚完整性性、動(dòng)靜靜脈通路路、引流流管，確確認(rèn)患者者去向等等內(nèi)容。（四）三方方確認(rèn)后后分別在在手術(shù)術(shù)安全核核查表上上簽名。六、手術(shù)安安全核查查必須按按照上述述步驟依依次進(jìn)行行，每一一步核查查無(wú)誤后后方可進(jìn)進(jìn)行下一一步操作作，不得得

19、提前填填寫表格格。七、術(shù)中用用藥、輸輸血的核核查：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情情況需要要下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由由手術(shù)室室護(hù)士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。八、住院患患者手手術(shù)安全全核查表表應(yīng)歸歸入病歷歷中保管管，非住住院患者者手術(shù)術(shù)安全核核查表由由手術(shù)室室負(fù)責(zé)保保存一年年。九、手術(shù)科科室、麻麻醉科與與手術(shù)室室的負(fù)責(zé)責(zé)人是本本科室實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)安全核核查制度度的第一一責(zé)任人人。十、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)相關(guān)關(guān)職能部部門應(yīng)加加強(qiáng)對(duì)本本機(jī)構(gòu)手手術(shù)安全全核查制制度實(shí)施施情況的的監(jiān)督與與管理，提提出持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的措施并并加以落落實(shí)。手術(shù)確認(rèn)制制度一、接患者者之前，手手術(shù)室護(hù)護(hù)士與病病房護(hù)士士查對(duì)：手術(shù)室室

20、護(hù)士依依據(jù)手術(shù)術(shù)通知單單及核查查本到病病區(qū)護(hù)士士站和病病房護(hù)士士查對(duì)病病人病歷歷，包括括病人姓姓名、性性別、年年齡、病病案號(hào)、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位、術(shù)術(shù)前醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況、藥藥物、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像資料等等。二、手手術(shù)通知知單與病病歷核對(duì)對(duì)無(wú)誤后后，手術(shù)術(shù)室護(hù)士士與病區(qū)區(qū)護(hù)士共共同到病病房，行行自我介介紹后，與與病人共共同核對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位、手手術(shù)時(shí)間間、腕帶帶等信息息確認(rèn)，同同時(shí)檢查查各項(xiàng)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備情況（備備皮質(zhì)量量、是否否更衣、有有無(wú)假牙牙、貴重重物品等等），攜攜帶腹帶帶及X光片等等用物，確確認(rèn)無(wú)誤誤后病房房護(hù)士在在手術(shù)病病人核對(duì)對(duì)

21、本上簽簽名，根根據(jù)病情情用平車車接患者者入手術(shù)術(shù)室。三、接入手手術(shù)室后后，在半半限區(qū)交交巡回護(hù)護(hù)士共同同核對(duì)病病區(qū)、床床號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位、手手術(shù)時(shí)間間、腕帶帶。戴帽帽后進(jìn)入入手術(shù)間間。四、入手術(shù)術(shù)間后由由麻醉醫(yī)醫(yī)生再次次查對(duì)上上述內(nèi)容容。五、麻醉之之前手術(shù)術(shù)醫(yī)生與與麻醉師師還必須須共同與與清醒的的患者交交談查對(duì)對(duì)進(jìn)行“病病人姓名名、性別別、年齡齡、手術(shù)術(shù)名稱、手手術(shù)部位位”再次次的確認(rèn)認(rèn)?；杳悦约吧裰局静磺宀〔∪藨?yīng)通通過“腕腕帶”再再次進(jìn)行行查對(duì)。六、手術(shù)者者切皮前前：由手手術(shù)室巡巡回護(hù)士士，提請(qǐng)請(qǐng)實(shí)行手手術(shù)“暫暫?！背坛绦?，由由手術(shù)者者、麻醉醉師、

22、巡巡回護(hù)士士、病人人（清醒醒的病人人）進(jìn)行行四方核核對(duì)，確確認(rèn)無(wú)誤誤后方可可手術(shù)。手術(shù)確認(rèn)工工作流程程手術(shù)室護(hù)士士根據(jù)手手術(shù)通知知單填寫寫手術(shù)病病人核對(duì)對(duì)本持持通知單單、核對(duì)對(duì)本到病病區(qū)護(hù)辦辦室與病病房護(hù)士士查對(duì)手術(shù)通通知單與與病歷核核對(duì)無(wú)誤誤檢查查術(shù)前醫(yī)醫(yī)囑與用用藥執(zhí)行行情況與病區(qū)區(qū)護(hù)士共共同到病病房自自我介紹紹與病病人共同同核對(duì)床床號(hào)、姓姓名、年年齡、性性別、手手術(shù)部位位、手術(shù)術(shù)名稱、手手術(shù)時(shí)間間等信息息檢查查各項(xiàng)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備情況（備備皮質(zhì)量量、是否否更衣）叮囑患患者取下下假牙、貴貴重物品品等交家家屬保管管攜帶帶腹帶及及X光片等等用物確認(rèn)后后病房護(hù)護(hù)士在手手術(shù)病人人核對(duì)本本上簽名名根據(jù)據(jù)病

23、情用用平車接接患者入入手術(shù)室室戴帽帽交巡巡回護(hù)士士再次核核對(duì)入入手術(shù)間間后麻醉醉師查對(duì)對(duì)麻醉醉前手術(shù)術(shù)醫(yī)生與與麻醉醫(yī)醫(yī)師查對(duì)對(duì)切皮皮前巡回回護(hù)士、手手術(shù)者、麻麻醉師、病病人進(jìn)行行核對(duì)確認(rèn)無(wú)無(wú)誤后手手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行手衛(wèi)生生規(guī)范，落落實(shí)醫(yī)院院感染控控制的基基本要求求。1、制定并并落實(shí)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員手部衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度和和手部衛(wèi)衛(wèi)生實(shí)施施規(guī)范，培培植有效效、便捷捷的手衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)備備和設(shè)施施。為執(zhí)執(zhí)行手部部衛(wèi)生提提供必要要的保障障。2、制定并并落實(shí)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員手術(shù)操操作過程程中使用用無(wú)菌醫(yī)醫(yī)療器械械規(guī)范，手手術(shù)后的的廢棄物物當(dāng)遵循循醫(yī)院感感染控制制的基本本要求。手衛(wèi)生規(guī)范范一、科室所所有醫(yī)務(wù)務(wù)人

24、員加加強(qiáng)無(wú)菌菌觀念和和預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染的意識(shí)識(shí)，掌握握必要的的手衛(wèi)生生知識(shí)，掌掌握正確確的手衛(wèi)衛(wèi)生方法法，保證證洗手與與手消毒毒效果。二醫(yī)務(wù)人人員在下下列情況況下應(yīng)當(dāng)當(dāng)洗手：直接接觸病病人前后后，接觸觸不同病病人之間間，從同同一病人人身體的的污染部部位移動(dòng)動(dòng)到清潔潔部位時(shí)時(shí)，接觸觸特殊易易感病人人前后；接觸病人黏黏膜、破破損皮膚膚或傷口口前后，接接觸病人人血液、體體液、分分泌物、排排泄物、傷傷口敷料料之后；穿脫隔離衣衣前后，摘摘手套后后；進(jìn)行無(wú)菌操操作前后后，處理理清潔、無(wú)無(wú)菌物品品之前，處處理污染染物品之之后；（五）當(dāng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的手有有可見的的污染物物或者被被病人的的血液、體體液污染染后。

25、三醫(yī)務(wù)人人員洗手手的方法法是：（一） 采采用流動(dòng)動(dòng)水洗手手，使雙雙手充分分浸濕；（二） 取取適量肥肥皂或者者皂液，均均勻涂抹抹至整個(gè)個(gè)手掌、手手背、手手指和指指縫；（三） 認(rèn)認(rèn)真揉搓搓雙手至至少155秒鐘，應(yīng)應(yīng)注意清清洗雙手手所有皮皮膚，清清洗指背背、指尖尖和指縫縫，具體體揉搓步步驟為：1. 掌心心相對(duì)，手手指并攏攏，相互互揉搓；2. 手心心對(duì)于背背沿指縫縫相互揉揉搓，交交換進(jìn)行行；3. 掌心心相對(duì)，雙雙手交叉叉指縫相相互揉搓搓；4. 右手手握住左左手大拇拇指旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)揉搓，交交換進(jìn)行行；5. 彎曲曲手指使使關(guān)節(jié)在在另一手手掌心旋旋轉(zhuǎn)揉搓搓，交換換進(jìn)行；6. 將五五個(gè)手指指尖并攏攏放在另另一手掌掌

26、心旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)揉搓，交交換進(jìn)行行；7. 必要要時(shí)增加加對(duì)手腕腕的清洗洗 = 1 * GB3 掌心對(duì)對(duì)掌心揉揉搓 = 2 * GB3 手指交交叉，掌掌心對(duì)手手背揉搓搓 = 3 * GB3 手指交交叉，掌掌心對(duì)掌掌心揉搓搓 = 4 * GB3 雙手互互握揉搓搓手指 = 5 * GB3 拇指在在掌中揉揉搓 = 6 * GB3 指尖在在掌心中中揉搓（四） 在在流動(dòng)水水下徹底底沖凈雙雙手，擦擦干，取取適量護(hù)護(hù)手液護(hù)護(hù)膚。四醫(yī)務(wù)人人員在下下列情況況時(shí)應(yīng)當(dāng)當(dāng)進(jìn)行手手消毒：（一） 檢檢查、治治療、護(hù)護(hù)理免疫疫功能低低下的病病人之前前；（二） 出出入隔離離病房、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房、燒燒傷病房房、新生生兒重癥癥病房和和傳

27、染病病病房等等醫(yī)院感感染重點(diǎn)點(diǎn)部門前前后；（三） 接接觸具有有傳染性性的血液液、體液液和分泌泌物以及及被傳染染性致病病微生物物污染的的物品后后；（四） 雙雙手直接接為傳染染病病人人進(jìn)行檢檢查、治治療、護(hù)護(hù)理或處處理傳染染病人污污染物之之后；（五） 需需雙手保保持較長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間抗抗菌活性性時(shí)。五醫(yī)務(wù)人人員手被被感染性性污染物物以及直直接為傳傳染病病病人進(jìn)行行檢查、治治療、護(hù)護(hù)理或處處理傳染染病病人人污染物物之后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)先用用流動(dòng)水水沖凈，然然后使用用手消毒毒劑消毒毒雙手。六醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行侵入性性操作時(shí)時(shí)應(yīng)當(dāng)戴戴無(wú)菌手手套，戴戴手套前前后應(yīng)當(dāng)當(dāng)洗手。一一次性無(wú)無(wú)菌手套套不得重重復(fù)使用用。七手衛(wèi)生生應(yīng)

28、達(dá)到到如下要要求：（一） II類和III類區(qū)域域醫(yī)務(wù)人人員的手手衛(wèi)生要要求55cfuu/cmm2。I類和III類區(qū)域域包括層層流潔凈凈手術(shù)室室、層流流潔凈病病房、普普通手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、普普通保護(hù)護(hù)性隔離離室、供供應(yīng)室潔潔凈區(qū)、燒燒傷病房房、重癥癥監(jiān)護(hù)病病房等。（二） IIII類類區(qū)域醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的手衛(wèi)衛(wèi)生要求求100cfuu/cmm2。IIII類區(qū)域域包括兒兒科病房房、婦產(chǎn)產(chǎn)科檢查查室、注注射室、換換藥室、治治療室、供供應(yīng)室潔潔凈區(qū)、急急診室、化化驗(yàn)室及及各類普普通病房房和房間間等。（三） IIV類區(qū)區(qū)域醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的手衛(wèi)生生要求15ccfu/cm22。IV類區(qū)區(qū)域包括括感染性性疾病科科、傳

29、染染病科及及病房。各各區(qū)域工工作的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的手，均均不得檢檢出致病病微生物物。無(wú)菌技術(shù)操操作規(guī)范范一、環(huán)境要要清潔。進(jìn)進(jìn)行無(wú)菌菌技術(shù)操操作前半半小時(shí)，須須停止清清掃地面面等工作作，避免免不必要要的人群群流動(dòng)，防防止塵埃埃飛揚(yáng)。治治療室每每日用紫紫外線燈燈照射消消毒一次次。二、進(jìn)行無(wú)無(wú)菌操作作時(shí)，衣衣帽穿戴戴要整潔潔。帽子子要將全全部頭發(fā)發(fā)遮蓋，口口罩須遮遮住口鼻鼻，并修修剪指甲甲，洗手手。三、無(wú)菌物物品與非非無(wú)菌物物品應(yīng)分分別放置置，無(wú)菌菌物品不不可暴露露在空氣氣中，必必須存放放于無(wú)菌菌包或無(wú)無(wú)菌容器器內(nèi)，無(wú)無(wú)菌物品品一經(jīng)使使用后，必必須在經(jīng)經(jīng)滅菌處處理后方方可再使使用，從從無(wú)菌容容器中取

30、取出的物物品，雖雖未使用用，也不不可放回回?zé)o菌容容器內(nèi)。四、無(wú)菌包包應(yīng)注明明名稱、消消毒滅菌菌日期，并并按日期期先后順順序排放放，以便便使用，放放在固定定的地方方。無(wú)菌菌包在未未被污染染的情況況下，可可保存77144天，過過期應(yīng)重重新滅菌菌。五、取無(wú)菌菌物品時(shí)時(shí)，必須須用無(wú)菌菌鉗（鑷鑷），無(wú)無(wú)菌空罐罐打開后后4小時(shí)更更換一次次。未經(jīng)經(jīng)消毒的的物品不不可觸及及無(wú)菌物物或跨越越無(wú)菌區(qū)區(qū)。六、進(jìn)行無(wú)無(wú)菌操作作時(shí)如器器械、用用物疑有有污染或或已被污污染，即即不可使使用，應(yīng)應(yīng)更換或或重新滅滅菌。七、一套無(wú)無(wú)菌物品品，只能能供一個(gè)個(gè)病員使使用，以以免發(fā)生生交叉感感染。八、無(wú)菌物物品存放放柜保持持清潔，除除

31、治療室室進(jìn)行空空氣消毒毒時(shí)可以以打開柜柜門，其其他時(shí)間間應(yīng)保持持關(guān)閉狀狀態(tài)。一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品放入無(wú)無(wú)菌柜時(shí)時(shí)必須拆拆去中包包裝。九、各種消消毒滅菌菌劑根據(jù)據(jù)其 性能及及產(chǎn)品說說明與要要求配置置，并按按要求定定時(shí)測(cè)試試濃度，保保證消毒毒滅菌效效果。十、所有消消毒滅菌菌物品必必須及時(shí)時(shí)標(biāo)明打打開時(shí)間間，并在在規(guī)定時(shí)時(shí)限內(nèi)使使用。醫(yī)療廢棄物物管理制制度為了加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院廢棄棄物的管管理，防防止疾病病傳播，保保護(hù)環(huán)境境，按照照國(guó)家衛(wèi)衛(wèi)生部頒頒發(fā)的醫(yī)醫(yī)院廢物物管理?xiàng)l條例和和衛(wèi)生部部、環(huán)保保總局聯(lián)聯(lián)合頒發(fā)發(fā)的醫(yī)醫(yī)療廢物物管理行行政處罰罰辦法，特特制定本本條例。一、醫(yī)療廢廢棄物的的分類1、使用后后的一次次性

32、輸液液管、注注射器。2、各類敷敷料，使使用后不不回收的的一次性性醫(yī)療用用品，如如：引流流袋、引引流管、包包裝袋，以以及外科科、婦產(chǎn)產(chǎn)科使用用后的紗紗布等。3、傳染病病人或疑疑似病人人的生活活廢物。4、檢驗(yàn)科科、手術(shù)術(shù)室、傳傳染科等等使用后后的一次次性皮管管及注射射器。5、鋒利物物，包括括使用后后的針頭頭、刀片片、安培培、青霉霉素瓶等等。6、病理科科切片產(chǎn)產(chǎn)生的廢廢棄物。7、手術(shù)后后的醫(yī)療療廢物。8、遺傳毒毒性廢物物包括各各種化療療介入藥藥物及相相關(guān)注射射器等。9、放射性性廢物。負(fù)責(zé)醫(yī)院廢廢物分類類管理的的責(zé)任人人為臨床床科室護(hù)護(hù)士長(zhǎng)或或醫(yī)技科科室主任任。二、醫(yī)療廢廢物的收收集和運(yùn)運(yùn)送1、醫(yī)療廢

33、廢物和生生活廢物物應(yīng)嚴(yán)格格分類收收集，各各病區(qū)和和科室指指定專人人負(fù)責(zé)分分類收集集、運(yùn)送送。2、生活廢廢物裝入入黑色廢廢物袋內(nèi)內(nèi)，醫(yī)療療廢物第第2、3、4、5、6、7、8、9條裝入入黃色廢廢物袋內(nèi)內(nèi)。送醫(yī)醫(yī)療廢物物暫存處處，488內(nèi)由指定定的回收收公司回回收。3、醫(yī)療廢廢物按指指定的暫暫存處存存放，運(yùn)運(yùn)送工具具和容器器專用，每每次用后后必須消消毒和清清潔，用用10000mgg/1有有效的氯氯消毒液液噴灑消消毒，半半小時(shí)后后清洗。4、禁止在在運(yùn)送過過程中丟丟棄醫(yī)療療廢物；禁止在在非貯存存點(diǎn)傾倒倒、堆放放醫(yī)療廢廢物；禁禁止將醫(yī)醫(yī)療廢物物混入生生活廢物物處置。三、醫(yī)療廢廢物的處處置1、行政后后勤科負(fù)

34、負(fù)責(zé)醫(yī)療療廢棄物物的處置置，院感感科負(fù)責(zé)責(zé)業(yè)務(wù)指指導(dǎo)和監(jiān)監(jiān)督。2、生活廢廢物由專專人負(fù)責(zé)責(zé)運(yùn)送到到指定生生活垃圾圾場(chǎng)填埋埋。3、醫(yī)療廢廢物由專專人管理理，并送送指定處處置中心心焚燒處處理。4、醫(yī)療廢廢物存放放在專用用房?jī)?nèi)，時(shí)時(shí)間不得得超過448小時(shí)時(shí)，禁止止醫(yī)療廢廢物露天天存放。5、一次性性注射器器、輸液液管、輸輸血器經(jīng)經(jīng)高壓、高高溫毀形形后由市市衛(wèi)生局局指定的的回收公公司處罰罰。6、嚴(yán)禁任任何個(gè)人人和單位位轉(zhuǎn)讓買買賣醫(yī)療療廢棄物物。7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療廢物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移聯(lián)單單制度，實(shí)實(shí)行醫(yī)療療廢物登登記制度度，登記記內(nèi)容應(yīng)應(yīng)包括數(shù)數(shù)量、時(shí)時(shí)間、種種類、處處置方法法，并由由經(jīng)手人人簽名。8、如發(fā)生生醫(yī)

35、療廢廢物流失失、泄露露、擴(kuò)散散時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，并并要采取取減少污污染擴(kuò)散散的緊急急措施。四、加強(qiáng)自自身防護(hù)護(hù)醫(yī)療廢棄物物收集、處處置的人人員要加加強(qiáng)防護(hù)護(hù)，工作作時(shí)應(yīng)戴戴帽子、口口罩，穿穿工作衣衣褲和手手套。五、檢查監(jiān)監(jiān)督行政后勤科科應(yīng)定期期對(duì)醫(yī)療療廢棄物物的分類類、收集集、運(yùn)送送、處置置進(jìn)行全全程監(jiān)管管，相關(guān)關(guān)科室和和病區(qū)要要高度重重視予以以協(xié)作，院院感管科科負(fù)責(zé)督督促檢查查和業(yè)務(wù)務(wù)指導(dǎo)。目標(biāo)五：提提高用藥藥安全。1、建立病病房藥柜柜內(nèi)的藥藥品存放放、使用用、限額額、定期期檢查的的規(guī)范制制度；存存放毒、劇劇、麻醉醉藥有管管理和登登記制度度，符合合法規(guī)要要求。2、病房存存放高危危

36、藥品有有規(guī)范，不不得與其其他藥物物混合存存放，高高濃度電電解質(zhì)制制劑（包包括氯化化鉀、磷磷化鉀及及超過00.9%的氯化化鉀等）肌肌肉松弛弛劑與細(xì)細(xì)胞毒等等高危藥藥品必須須單獨(dú)存存放，有有醒目標(biāo)標(biāo)志。3、病區(qū)藥藥柜的注注射藥、內(nèi)內(nèi)服藥與與外用藥藥嚴(yán)格分分開放置置，有菌菌無(wú)菌物物品嚴(yán)格格分類存存放，輸輸液處置置用品備備用物品品、皮膚膚消毒劑劑與空氣氣消毒劑劑、物品品消毒劑劑嚴(yán)格分分類分室室存放管管理。4、所有處處方或用用藥醫(yī)囑囑在轉(zhuǎn)抄抄和執(zhí)行行時(shí)，都都有嚴(yán)格格的二人人核對(duì)、簽簽名程序序，認(rèn)真真遵循。5、在下達(dá)達(dá)與執(zhí)行行注射劑劑的醫(yī)囑囑（或處處方）時(shí)時(shí)要注意意藥物配配伍禁忌忌。6、病房建建立重點(diǎn)點(diǎn)藥

37、物用用藥后的的觀察制制度與程程序，醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)師須知知曉這些些觀察制制度和程程序，并并能執(zhí)行行。對(duì)于于新藥特特殊藥品品要建立立用藥前前的學(xué)習(xí)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)應(yīng)為門診診患者提提供合理理用藥的的方法及及用藥不不良反應(yīng)應(yīng)的服務(wù)務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步步完善輸輸液安全全管理制制度，嚴(yán)嚴(yán)把藥物物配伍禁禁忌關(guān)，控控制靜脈脈輸液流流速，執(zhí)執(zhí)行對(duì)輸輸液病人人最高滴滴數(shù)限定定告知程程序，預(yù)預(yù)防輸液液反應(yīng)。病區(qū)備用藥藥品管理理規(guī)范一、目的通過健全急急救備用用藥品管管理制度度，使檢檢查制度度落實(shí)到到位，防防止出現(xiàn)現(xiàn)過期、變變質(zhì)藥品品；避免免貯備藥藥品數(shù)量量過多影影響成本本控制；防止藥藥物貯存存瓶/盒選擇擇不當(dāng)而而導(dǎo)致藥

38、藥品療效效下降；堵塞藥藥品管理理漏洞。二、依據(jù)藥品管理理法三、適用范范圍臨床科室配配“備用用藥品”審審核、檢檢查的管管理工作作四、內(nèi)容（一）備藥藥品種、基基數(shù)審核核。建立合適藥藥品貯存存基數(shù)，由由科室負(fù)負(fù)責(zé)人提提交備藥藥計(jì)劃，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科和藥劑劑科共同同審核，由由醫(yī)療主主管院長(zhǎng)長(zhǎng)簽批。各各科根據(jù)據(jù)疾病特特點(diǎn)確定定所需藥藥品需求求量，備備藥既要要保證臨臨床用藥藥需要，又又要避免免積壓，（二）使用用登記管管理急救藥品的的領(lǐng)取、使使用要進(jìn)進(jìn)行登記記，記錄錄上應(yīng)清清楚地記記載藥品品的名稱稱、批號(hào)號(hào)、規(guī)格格、生產(chǎn)產(chǎn)日期、有有效期等等基本情情況及使使用后補(bǔ)補(bǔ)充藥品品的名稱稱、生產(chǎn)產(chǎn)廠家、批批號(hào)等內(nèi)內(nèi)容。（

39、三）備用用藥品的的檢查1、科室護(hù)護(hù)士長(zhǎng)為為所在科科室藥品品管理的的第一責(zé)責(zé)任人監(jiān)監(jiān)督科室室管理藥藥品，指指定責(zé)任任感強(qiáng)的的護(hù)士專專門管理理科內(nèi)藥藥品，明明確職責(zé)責(zé)，定期期全面檢檢查科內(nèi)內(nèi)藥品。檢檢查頻率率：護(hù)士士每天對(duì)對(duì)科室所所有藥品品數(shù)量進(jìn)進(jìn)行交接接檢查，護(hù)護(hù)士長(zhǎng)不不定期抽抽查并每每月全面面檢查11次，護(hù)護(hù)理部每每月督查查并記錄錄，2、建立藥藥品質(zhì)量量檢查記記錄表，檢檢查者對(duì)對(duì)檢查情情況如實(shí)實(shí)記錄。藥藥房人員員每月不不定期下下病區(qū)抽抽查藥品品管理情情況，對(duì)對(duì)于存在在問題及及時(shí)反饋饋給相應(yīng)應(yīng)部門，做做到層層層把關(guān)。檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量、藥物有無(wú)變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都

40、標(biāo)有有效期限，便于檢查者核對(duì)。對(duì)于效期6月且科內(nèi)使用量少的藥品，及時(shí)提醒更換。（四）備用用藥的使使用藥品使用按按“領(lǐng)新新用舊”原原則，為為杜絕科科室藥品品管理不不當(dāng)或更更換不及及時(shí)造成成安全隱隱患或不不良后果果，科室室應(yīng)堅(jiān)持持批號(hào)舊舊的先用用。（五）備用用藥的擺擺放1、實(shí)行“一一目了然然”管理理方法：藥品分分類定位位放置，通通常將使使用頻率率高的藥藥物放在在第一層層，使用用頻率少少的藥物物放在最最上一層層。2、所有藥藥品貯存存盒/瓶外標(biāo)標(biāo)識(shí)清楚楚，便于于清點(diǎn)，標(biāo)標(biāo)識(shí)上內(nèi)內(nèi)容：藥藥品名、劑劑量、單單位、基基數(shù)量及及有效期期）。3、基數(shù)藥藥品使用用標(biāo)志：基數(shù)藥藥品未使使用時(shí)正正向，使使用后反反向放

41、置置，便于于提醒及及時(shí)補(bǔ)充充，各班班清點(diǎn)時(shí)時(shí)一目了了然。（六）備用用藥品的的交接建立“藥品品基數(shù)交交接記錄錄單”。做做到班班班交接、賬賬物相符符、確保保使用需需要。白白班夜夜班進(jìn)行行循環(huán)交交接。（七）毒麻麻、一類類精神藥藥品的管管理1、制定嚴(yán)嚴(yán)格的交交接制度度、建立立合理貯貯存基數(shù)數(shù)，專人人定位定定數(shù)、專專柜上鎖鎖管理，實(shí)實(shí)行班班班交接，確確保賬物物相符，鑰鑰匙隨身身攜帶。2、建立“病病區(qū)毒麻麻藥品使使用登記記本”，完完善使用用記錄。3、毒麻、一一類精神神藥品實(shí)實(shí)行“日日清日畢畢制”。4、領(lǐng)用毒毒麻藥品品特殊要要求：注注射用的的毒麻藥藥品（如如度冷丁丁等），須須憑處方方及空安安瓿方可可到藥房房

42、換取備備用藥，由由于人為為造成安安瓿破碎碎等意外外情況，當(dāng)當(dāng)事人需需提交事事情經(jīng)過過報(bào)告，并并報(bào)科室室護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)藥房房部門負(fù)負(fù)責(zé)人。輸注藥品安安全管理理制度一、加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員的輸液液安全意意識(shí) 臨床藥藥師定期期對(duì)醫(yī)護(hù)護(hù)人員進(jìn)進(jìn)行安全全輸液相相關(guān)知識(shí)識(shí)的培訓(xùn)訓(xùn)：著重重在靜脈脈輸液相相關(guān)基礎(chǔ)礎(chǔ)知識(shí)；靜脈治治療前的的八項(xiàng)評(píng)評(píng)估；各各種藥物物的PHH值、滲滲透壓及及對(duì)血管管的刺激激；各種種藥物溶溶媒的選選擇；常常見的藥藥物配伍伍禁忌；輸液反反應(yīng)的觀觀察及處處理等。做做到人人人重視，人人人參與與管理。二、確保輸液用具安全輸注藥物前必須認(rèn)真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。三

43、、藥物的安全使用靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對(duì)、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個(gè)步驟安全，才能保證輸液的安全。1、醫(yī)囑查對(duì)藥物在使用前必須由2人以上核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑無(wú)誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負(fù)責(zé)擺補(bǔ)液。2、溶液查對(duì)擺補(bǔ)液者必須認(rèn)真檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，確保它的安全性。為了避免出錯(cuò)，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。（1）軟包裝溶液檢查方法一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無(wú)滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對(duì)光照看溶液的質(zhì)量：認(rèn)真觀察溶液有無(wú)沉淀、絮狀物、霉點(diǎn)等；三倒轉(zhuǎn)：

44、將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無(wú)漂浮物或絮狀物；四復(fù)照：再一次對(duì)光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并上報(bào)護(hù)理部處理。（2）瓶裝溶液檢查方法與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：一擰：用母指、食指、中指三個(gè)手指輕輕地?cái)Q瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動(dòng)或輕微動(dòng)視為正常，如輕輕一擰其活動(dòng)度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地?fù)u動(dòng)瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。（3）準(zhǔn)確張貼輸液瓶簽張貼瓶簽前必須認(rèn)真核對(duì)溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對(duì)無(wú)誤后才能張貼。3、配藥補(bǔ)液擺后，配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對(duì)一次，確認(rèn)藥名、濃度、劑量無(wú)誤后嚴(yán)格按無(wú)菌操作加藥，藥

45、液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。4、更換補(bǔ)液更換補(bǔ)液時(shí)必須先檢查將要接瓶的補(bǔ)液有無(wú)混濁、沉淀等。查對(duì)相鄰二組補(bǔ)液有無(wú)配伍禁忌，如無(wú)才能接瓶，更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管；對(duì)兩種已知有配伍禁忌的補(bǔ)液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無(wú)其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時(shí)需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進(jìn)病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。四、輸液反應(yīng)觀察1、觀察有無(wú)藥物的過敏反應(yīng) 凡是輸液所需使用的藥物，對(duì)于易過敏者都應(yīng)在輸液前做皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，只有無(wú)過敏反應(yīng)時(shí)才能進(jìn)行輸液。但有些病人由于體質(zhì)等因素可

46、能發(fā)生“遲發(fā)性過敏”反應(yīng)。這些病人雖然皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性，但可在輸入一定量的藥液后發(fā)生過敏反應(yīng)，故需要密切觀察。如果在輸液過程中皮膚出現(xiàn)丘疹、有癢感，并有心慌、氣短或見病人顏面蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)冷、測(cè)血壓有下降趨勢(shì)，即為過敏反應(yīng)，須立即停止輸液。一般癥狀輕者可口服抗過敏藥物，如苯海拉明、撲爾敏等；若出現(xiàn)過敏性休克，則要分秒必爭(zhēng)全力搶救。 2、觀察輸液的速度 輸液的速度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)及輸入液體的總量，輸液的目的和藥物的性質(zhì)等多種因素來考慮。一般情況下成人以每分鐘40-60滴為宜。有些藥物的滴速不宜太快，如氯化鉀一般稀釋成0.3%濃度，每分鐘應(yīng)控制在20-40滴。尤其在給重癥心臟病患

47、者輸液時(shí)，其速度應(yīng)控制在每分鐘15-30滴為宜。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。然而有些藥物則需快速輸入才能發(fā)揮作用，如甘露醇為達(dá)到其脫水作用，按每kg體重12g的劑量應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴注完畢。這在控制急性腦水腫病人時(shí)應(yīng)用較多。又如給休克早期的病人輸液亦應(yīng)盡早而快速，這時(shí)及時(shí)糾正休克狀態(tài)十分重要。特別需要指出的是，有些病人覺得輸液時(shí)間過長(zhǎng)或出于不愿忍受輸液時(shí)對(duì)活動(dòng)的限制，甚至怕影響到睡眠等原因，在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許的情況下，自行調(diào)快輸液速度，這是非常危險(xiǎn)的。 3、觀察輸液藥物有無(wú)溢至血管外 有些藥物（多數(shù)抗癌藥）是不允許滲出到血管外。一旦有外滲可使病人局部疼痛難忍，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致局部組織壞死。因

48、此如果觀察到輸液外滲應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，如局部濕敷硫酸鎂等。 4、對(duì)神志不清患者更要仔細(xì)觀察 對(duì)接受輸液治療的神志不清患者，須有專人陪護(hù)，并在輸液全過程中細(xì)心觀察脈搏、呼吸、心率、血壓以及顏面表情和體態(tài)，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)作出相應(yīng)的處理，防止發(fā)生意外。 五、輸液反應(yīng)處理1、靜脈輸液時(shí)盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標(biāo)引起輸液反應(yīng)，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發(fā)生反應(yīng)，因此使用中草藥注射劑時(shí)盡量不要與其它藥物配伍。2、規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生輸液的復(fù)配過程應(yīng)在凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)配液間及輸液間采用紫外燈消毒可使空氣細(xì)菌下降95 3，保持空氣的清

49、潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液操作前有效地進(jìn)行手的清潔與消毒，是防止臨床輸液反應(yīng)的重要措施之一。認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒患者穿刺部位皮膚。配液時(shí)，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效地防止污染及因安瓿內(nèi)負(fù)壓將大量玻璃微粒吸入藥液。配液加入粉針劑時(shí)，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時(shí)增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時(shí)。3、選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。因此我們應(yīng)選擇信譽(yù)保證、質(zhì)量可靠的廠家供貨。輸液器具貯存不宜過久，同一個(gè)批號(hào)盡量在短期內(nèi)

50、使用。實(shí)驗(yàn)表明，現(xiàn)今一次性注射器微粒大都超標(biāo)，而使用消毒的玻璃注射器加藥時(shí)很少帶入微粒。因此，建議臨床加藥時(shí)最好使用消毒的玻璃注射器以減少輸液中不溶性微粒的累加。4、注意藥物使門 一些中藥注射劑其微粒數(shù)隨濃度增加而增加，而且158例雙黃連粉針劑輸液反應(yīng)中有52例是因超劑量而引起，因此，我們不能隨意加大中藥注射劑用藥量。另有文獻(xiàn)報(bào)道,川芎嗪與維生素c分別加入5GS中微粒數(shù)明顯少于兩藥混合后加入5GS中，因此配液也是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，我們應(yīng)注意配制順序，從小壺加藥時(shí)應(yīng)避免并用藥物在小壺中混合，以免因濃度較高發(fā)生反應(yīng)。5、選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上的稀釋劑，選用輸注速度則應(yīng)考慮病人

51、的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。藥品不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)管理及及報(bào)告程程序1、藥品不不良反應(yīng)應(yīng)是指合合格藥品品在正常常用法、用用量下出出現(xiàn)的與與用藥目目的無(wú)關(guān)關(guān)的或者者意外的的有害反反應(yīng)，包包括輸液液反應(yīng)、藥藥物過敏敏、胃腸腸道反應(yīng)應(yīng)等，不不包括無(wú)無(wú)意或有有意超劑劑量用藥藥引起的的反應(yīng)以以及用藥藥不當(dāng)引引起的反反應(yīng)。2、積極開開展藥品品不良反反應(yīng)報(bào)告告和監(jiān)測(cè)測(cè)的宣傳傳、教育育和培訓(xùn)訓(xùn)工作，使使廣大醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員充分認(rèn)認(rèn)識(shí)到藥藥品不良良反應(yīng)是是關(guān)系到到廣大患患者的用用藥安全全的重要要問題，及及時(shí)收集集并反饋饋藥品不不良反應(yīng)應(yīng),對(duì)進(jìn)一一步提高高用藥安安全，指指導(dǎo)臨床床合理用用藥，保保護(hù)患者者利益具具有

52、極為為重要的的作用。3、藥品不不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告和和監(jiān)測(cè)是是藥品不不良反應(yīng)應(yīng)的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、報(bào)告告、評(píng)價(jià)價(jià)和控制制的過程程。無(wú)論論是單一一用藥還還是多藥藥聯(lián)用，均均應(yīng)遵循循“可疑疑就報(bào)”的的原則，對(duì)對(duì)難以確確定因果果關(guān)系的的，只要要不能完完全排除除的藥品品不良反反應(yīng)，均均應(yīng)作為為藥品不不良反應(yīng)應(yīng)或藥品品不良事事件上報(bào)報(bào)。4、藥品不不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告內(nèi)內(nèi)容和統(tǒng)統(tǒng)計(jì)資料料是加強(qiáng)強(qiáng)藥品監(jiān)監(jiān)督管理理、實(shí)施施合理用用藥的依依據(jù)，不不作為處處理醫(yī)療療事故、訴訴訟和藥藥品質(zhì)量量事故的的依據(jù)。5、新的、嚴(yán)嚴(yán)重的藥藥品不良良反應(yīng)必必須在115日內(nèi)內(nèi)報(bào)告，死死亡病例例須及時(shí)時(shí)報(bào)告。加加強(qiáng)藥品品不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)和再評(píng)評(píng)價(jià)工作作，

53、重點(diǎn)點(diǎn)對(duì)化學(xué)學(xué)藥品注注射劑、中中藥注射射劑、多多組分生生化注射射劑和疫疫苗等藥藥品不良良反應(yīng)進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)監(jiān)測(cè)和和再評(píng)價(jià)價(jià)，出現(xiàn)現(xiàn)群發(fā)藥藥品不良良反應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即向向縣、市市ADRR監(jiān)測(cè)中中心或食食品藥品品監(jiān)督管管理局報(bào)報(bào)告。6、臨床藥藥師在參參與臨床床治療過過程中，應(yīng)應(yīng)注意病病人用藥藥情況，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)藥品不不良反應(yīng)應(yīng)并收集集藥品不不良反應(yīng)應(yīng)表報(bào)藥藥學(xué)部。7、各病區(qū)區(qū)指定一一名住院院醫(yī)師和和護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)兼任藥藥品不良良反應(yīng)聯(lián)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)負(fù)責(zé)收集集本病區(qū)區(qū)的藥品品不良反反應(yīng)報(bào)告告表，并并定期匯匯總到藥藥學(xué)部。8、我院藥藥學(xué)部臨臨床藥學(xué)學(xué)室為不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)站站，負(fù)責(zé)責(zé)每月初初向臨床床發(fā)放、收收集藥品品不

54、良反反應(yīng)報(bào)告告表并整整理，每每季末提提交院藥藥品不良良反應(yīng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組討論，完完成藥品品不良反反應(yīng)報(bào)告告單位評(píng)評(píng)價(jià)意見見的填寫寫，并上上報(bào)藥品品不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)中心。9、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理科負(fù)責(zé)責(zé)檢查落落實(shí)情況況，對(duì)漏漏報(bào)或隱隱匿不報(bào)報(bào)的科室室，扣除除相應(yīng)科科室醫(yī)療療質(zhì)量分分2分。目標(biāo)六：建建立臨床床實(shí)驗(yàn)室室“危急急值”報(bào)報(bào)告制度度。1.“危急急值”項(xiàng)項(xiàng)目至少少應(yīng)包括括有：血血鈣、血血鉀、血血糖、血血?dú)?、血血小板?jì)計(jì)數(shù)，白白細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)，凝凝血酶原原時(shí)間，活活化部分分凝血活活酶時(shí)間間等。2.“危急急值”報(bào)報(bào)告重點(diǎn)點(diǎn)對(duì)象是是急診科科、手術(shù)術(shù)室，各各類重癥癥監(jiān)護(hù)病病房等部部門的急急、危重重癥患者者。3

55、.對(duì)屬“危危急值”報(bào)報(bào)告的項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)行行嚴(yán)格的的質(zhì)量控控制，尤尤其是分分析前質(zhì)質(zhì)量控制制措施，如如應(yīng)有標(biāo)標(biāo)本采集集、儲(chǔ)存存、運(yùn)送送、交接接、處理理的規(guī)定定。臨床實(shí)驗(yàn)室室危急值值報(bào)告制制度為準(zhǔn)確及時(shí)時(shí)地向臨臨床報(bào)告告檢驗(yàn)危危急值，規(guī)規(guī)范完善善危急值值報(bào)告程程序，使使臨床及及時(shí)采取取有效的的干預(yù)措措施，特特制定本本規(guī)范：一、由醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科科科長(zhǎng)、護(hù)護(hù)理部主主任、檢檢驗(yàn)中心心主任負(fù)負(fù)責(zé)，會(huì)會(huì)同相關(guān)關(guān)科室主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)共共同確定定本院危危急項(xiàng)目目、危急急值以及及危急值值報(bào)告流流程。二、醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部及各各臨床科科室支持持、配合合檢驗(yàn)中中心落實(shí)實(shí)該制度度。三、檢驗(yàn)中中心主任任負(fù)責(zé)，由由檢驗(yàn)中中心醫(yī)療

56、療安全管管理小組組、質(zhì)量量管理小小組定期期檢查、督督促，監(jiān)監(jiān)控。四、各實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室組長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)具具體危急急值報(bào)告告督查及及監(jiān)控，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時(shí)糾糾正和報(bào)報(bào)告。五、實(shí)驗(yàn)室室各崗位位必須熟熟練掌握握科內(nèi)制制定的危危急值管管理制度度、報(bào)告告流程、危危急項(xiàng)目目和危急急值，并并按要求求報(bào)告、記記錄。六、出現(xiàn)檢檢驗(yàn)危急急值后，按按“臨床床實(shí)驗(yàn)室室危急值值報(bào)告管管理規(guī)范范”規(guī)定定的步驟驟處理。七、加強(qiáng)危危急值臨臨床應(yīng)用用的質(zhì)量量保證，質(zhì)質(zhì)量保證證措施按按“臨床床實(shí)驗(yàn)室室危急值值報(bào)告管管理規(guī)范范”規(guī)定定嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行。臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室加強(qiáng)強(qiáng)服務(wù)臨臨床的意意識(shí)，及及時(shí)與臨臨床和護(hù)護(hù)理部門門進(jìn)行聯(lián)聯(lián)系溝通通。八、檢驗(yàn)、臨臨

57、床人員員熟練掌掌握各類類檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目的危危急值，檢檢驗(yàn)人員員為臨床床提供全全面，細(xì)細(xì)致的危危急值數(shù)數(shù)據(jù)的咨咨詢服務(wù)務(wù)。九、加強(qiáng)檢檢驗(yàn)標(biāo)本本質(zhì)量控控制，嚴(yán)嚴(yán)格按照照標(biāo)本質(zhì)質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)，檢檢驗(yàn)、護(hù)護(hù)理人員員及時(shí)向向患者告告知檢驗(yàn)驗(yàn)前準(zhǔn)備備、標(biāo)本本采集注注意事項(xiàng)項(xiàng)。臨床實(shí)驗(yàn)室室危急值值報(bào)告管管理規(guī)范范檢驗(yàn)“危急急值”：即當(dāng)這這種檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果出出現(xiàn)時(shí)，說說明患者者可能正正處于危危險(xiǎn)的邊邊緣狀態(tài)態(tài)，此時(shí)時(shí)如果臨臨床醫(yī)生生能及時(shí)時(shí)得到檢檢驗(yàn)信息息，迅速速給予患患者有效效的干預(yù)預(yù)措施或或治療，即即可能挽挽救患者者生命，否否則就有有可能出出現(xiàn)嚴(yán)重重后果，失失去最佳佳搶救機(jī)機(jī)會(huì)。為準(zhǔn)確及時(shí)時(shí)地向臨臨床報(bào)告告危急值

58、值，完善善危急值值報(bào)告程程序，使使臨床及及時(shí)采取取有效的的干預(yù)措措施，特特制定本本規(guī)范：一、由醫(yī)務(wù)務(wù)科科長(zhǎng)長(zhǎng)、護(hù)理理部主任任、檢驗(yàn)驗(yàn)中心主主任負(fù)責(zé)責(zé)，會(huì)同同相關(guān)科科室主任任、護(hù)士士長(zhǎng)共同同確定本本院危急急項(xiàng)目、危危急值以以及危急急值報(bào)告告流程。二、醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部及各各臨床科科室支持持、配合合檢驗(yàn)中中心落實(shí)實(shí)該程序序。三、各實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室組長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)危危急值報(bào)報(bào)告督查查及監(jiān)控控，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時(shí)糾正正和報(bào)告告。四、實(shí)驗(yàn)室室各崗位位必須熟熟悉科內(nèi)內(nèi)制定的的危急值值管理制制度、報(bào)報(bào)告流程程、危急急項(xiàng)目和和危急值值，并按按要求報(bào)報(bào)告五、出現(xiàn)危危急值處處理步驟驟：1、在檢驗(yàn)驗(yàn)中心LLIS信信息系統(tǒng)統(tǒng)上設(shè)立立

59、各項(xiàng)危危急值，讓讓計(jì)算機(jī)機(jī)系統(tǒng)直直接識(shí)別別危急值值，所有有危急值值呈“紅紅色”字字樣，便便于檢驗(yàn)驗(yàn)人員及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。2、當(dāng)出現(xiàn)現(xiàn)危急值值時(shí)，檢檢測(cè)人員員必須立立即從原原始管取取樣復(fù)檢檢，并同同時(shí)檢查查標(biāo)本是是否合乎乎檢測(cè)要要求，確確認(rèn)儀器器設(shè)備是是否正常常運(yùn)行、操操作是否否正確，儀儀器傳輸輸是否有有誤、檢檢測(cè)試劑劑是否有有效、有有無(wú)電磁磁干擾、室室內(nèi)質(zhì)量量控制是是否在控控。3、在上述述方面都都正?；蚧驘o(wú)誤的的情況下下，立即即報(bào)告相相應(yīng)科室室臨床護(hù)護(hù)理部并并要求接接電話人人復(fù)述一一遍，以以減少信信息傳遞遞錯(cuò)誤，同同時(shí)向臨臨床了解解患者情情況，發(fā)發(fā)出報(bào)告告并在報(bào)報(bào)告單上上注明“已已復(fù)查”。 護(hù)理部

60、人員接電話后立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師；4、如結(jié)果果與病情情不符，請(qǐng)請(qǐng)立即重重新采集集標(biāo)本免免費(fèi)檢驗(yàn)驗(yàn)。5、對(duì)“危危急值”處處理的過過程要在在檢驗(yàn)驗(yàn)危急值值結(jié)果登登記本上上詳細(xì)記記錄。六、危急值值臨床應(yīng)應(yīng)用的質(zhì)質(zhì)量保證證措施1、加強(qiáng)服服務(wù)臨床床的意識(shí)識(shí)與溝通通，當(dāng)出出現(xiàn)危急急值并剔剔除設(shè)備備、操作作、試劑劑等外因因影響后后，檢驗(yàn)驗(yàn)人員必必須第一一時(shí)間與與臨床科科室聯(lián)系系溝通。2、通過廣廣泛的培培訓(xùn)和告告知，確確保檢驗(yàn)驗(yàn)人員與與臨床醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員熟知“危危急值”報(bào)報(bào)告制度度并對(duì)“危危急值”高高度重視視。3、檢驗(yàn)人人員為急急診科、手手術(shù)室、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房等等部門急急危重癥癥患者的的報(bào)告數(shù)數(shù)據(jù)提供供全面，細(xì)細(xì)